劉硯青+解惠涵

業(yè)內(nèi)紛指“定價(jià)機(jī)制不合理”

一個(gè)月之內(nèi)，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)兩次公開提及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（下稱“大病保險(xiǎn)”）。在業(yè)界看來(lái)，大病保險(xiǎn)鐵定在今年進(jìn)入快車道。

3月5日，李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中明確提出，今年要在全國(guó)范圍推行大病保險(xiǎn)。3月25日，李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，會(huì)議指出要健全重特大疾病保障機(jī)制；會(huì)上，李克強(qiáng)還談到了廣東湛江的大病保險(xiǎn)實(shí)踐。

“大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)最大的區(qū)別在于，基本醫(yī)保是由政府部門下屬的事業(yè)單位來(lái)承辦，而大病保險(xiǎn)則是委托商業(yè)保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同的方式來(lái)承辦?！北１O(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)副調(diào)研員孫東雅對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示。

2012年8月，國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），各地隨之展開大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作?！兑庖姟访鞔_提出，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)。

曾參與《意見》起草工作的孫東雅告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，也是為了讓有限的醫(yī)保資金可以得到最大范圍和最高效率的使用。

由此可見，要想在全國(guó)范圍順利推行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與積極性至關(guān)重要。然而多家商業(yè)保險(xiǎn)公司相關(guān)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人卻對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨籌資水平偏低、保險(xiǎn)公司對(duì)不合理醫(yī)療行為干預(yù)乏力等不利因素，承保險(xiǎn)企不得不面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn)。

商業(yè)保險(xiǎn)公司默默虧損

“目前我國(guó)已經(jīng)在28個(gè)省份開展了大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)，其中8個(gè)省份全面推開。試點(diǎn)地區(qū)大病患者的實(shí)際報(bào)銷比例增加了10到15個(gè)百分點(diǎn)，患大病實(shí)際報(bào)銷的費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到70%。新農(nóng)合（即新型農(nóng)村合作醫(yī)療）保障的20種大病實(shí)際報(bào)銷比例最高已經(jīng)達(dá)到78%，有效地減輕了患者的看病負(fù)擔(dān)。像過去一些小兒的急性白血病，還有需要透析的重癥大病都得到了有效解決?！?月6日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在十二屆全國(guó)人大二次會(huì)議記者會(huì)上用“效果很好”四個(gè)字評(píng)價(jià)了試點(diǎn)一年有余的大病保險(xiǎn)。

雖然大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦，但它本質(zhì)上還是一項(xiàng)由政府來(lái)主導(dǎo)的基本公共福利政策。孫東雅告訴記者，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的結(jié)余資金。換句話說(shuō)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人不用再額外繳納保費(fèi)就可以享受到報(bào)銷比例不低于50%的大病保險(xiǎn)。

人社部副部長(zhǎng)胡曉義多次在公開場(chǎng)合表示，大病保險(xiǎn)的保障范圍要向困難群體傾斜，籌資標(biāo)準(zhǔn)要堅(jiān)持低水平起步，受托承辦機(jī)構(gòu)盈利水平要以保本微利為原則來(lái)確定。

“現(xiàn)階段別說(shuō)微利了，就連保本都幾乎是奢望?！币患揖哂袊?guó)資背景的商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目管理人員劉杰（化名）對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，“大病保險(xiǎn)對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)毋庸置疑是一件好事兒，大家不用再多掏一分錢，就能參與到大病項(xiàng)目的報(bào)銷。但是對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，做這個(gè)項(xiàng)目的收入很難覆蓋成本?！?/p>

“大病保險(xiǎn)試點(diǎn)一年多，雖然在名義上是符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司都可以參與競(jìng)價(jià)競(jìng)標(biāo)，但實(shí)際上在全國(guó)已經(jīng)實(shí)行試點(diǎn)的地區(qū)，80%～90%的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都是在中國(guó)人保和中國(guó)人壽這兩家國(guó)企手中。雖然這兩家公司沒有在年報(bào)中明確列出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)狀況，但是從過去這一年多的經(jīng)營(yíng)表現(xiàn)來(lái)看，兩家企業(yè)在這個(gè)項(xiàng)目上的虧損額還是比較大的?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、中國(guó)保監(jiān)會(huì)2013年部級(jí)研究課題重點(diǎn)項(xiàng)目“保險(xiǎn)業(yè)參與大病保險(xiǎn)制度研究”主持人朱銘來(lái)在接受《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》專訪時(shí)表示，雖然太平洋、平安等保險(xiǎn)公司也在參與大病保險(xiǎn)，但由于業(yè)務(wù)量非常有限，因此可以從中國(guó)人保和中國(guó)人壽這兩家公司的狀況上推測(cè)出，商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目上整體虧損。

“目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目上，主要采取兩種模式，一種是只負(fù)責(zé)管賬，另一種是承擔(dān)超賠?！币患颐褓Y背景的商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向民（化名）對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》解釋說(shuō)，所謂“管賬”，就是政府每年付給保險(xiǎn)公司一定比例的管理費(fèi)用，保險(xiǎn)公司協(xié)助政府運(yùn)營(yíng)和管理社保結(jié)報(bào)的流程，不承擔(dān)實(shí)際盈虧壓力。而所謂“超賠”就是指政府把大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中社保基金盤子可能賠穿的風(fēng)險(xiǎn)交給保險(xiǎn)公司。

“現(xiàn)在多數(shù)在試點(diǎn)的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目都是管賬式的。即便采取這種模式，保險(xiǎn)公司還是會(huì)虧損。因?yàn)檎o付的管理費(fèi)用遠(yuǎn)低于保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目上的經(jīng)營(yíng)成本。有些保險(xiǎn)公司為了和地方政府搞好關(guān)系，甚至連管理費(fèi)都免了。”向民告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，保險(xiǎn)公司現(xiàn)階段更容易接受管賬模式。“畢竟這些虧損還是可預(yù)計(jì)、可承受的，還可以通過理賠服務(wù)讓老百姓了解自己的公司，權(quán)當(dāng)交廣告費(fèi)，賠本賺吆喝了。”

“到底是采用管賬模式還是超賠模式，這完全取決于地方政府的態(tài)度?！眲⒔軐?duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、資金籌集能力強(qiáng)的城市，沒有動(dòng)力與保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作，一般采取管賬模式；而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、籌資能力較差的地方政府，基金盤子虧損的壓力很大，十分希望引入商業(yè)保險(xiǎn)公司為其承擔(dān)虧損壓力，一般采取超賠模式。

劉杰告訴記者，地方政府為了保證大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的穩(wěn)定性，通常會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂一份為期3年左右的合作協(xié)議。盡管會(huì)在合同中對(duì)保費(fèi)和管理費(fèi)進(jìn)行約定，但如果在執(zhí)行過程中出現(xiàn)了較大虧損，保險(xiǎn)公司還是可以與政府進(jìn)行溝通和協(xié)商的。

“大病保險(xiǎn)不是一個(gè)單純的自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的概念。由于有著‘保本微利這項(xiàng)原則，因此各地在簽約時(shí)都會(huì)對(duì)利潤(rùn)水平設(shè)定一個(gè)封頂線。同時(shí)，為防止資金出現(xiàn)嚴(yán)重虧損，各地通常也會(huì)制定一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，當(dāng)然不是每個(gè)地方都有?！敝煦憗?lái)告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》。

放長(zhǎng)線，釣“新農(nóng)合”？

劉杰告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目時(shí)，幾乎都是把它當(dāng)成一項(xiàng)政治任務(wù)來(lái)貫徹的。

“這個(gè)市場(chǎng)實(shí)際上是一個(gè)很狹窄的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。中小型保險(xiǎn)公司和外資保險(xiǎn)公司要么是沒意愿、沒能力參加，要么就是在資源上爭(zhēng)不過國(guó)字號(hào)保險(xiǎn)公司?！毕蛎駥?duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，國(guó)資背景的保險(xiǎn)公司通常都和地方政府有著較深的合作關(guān)系和特殊的人脈關(guān)系。endprint

“中國(guó)人保、中國(guó)人壽在很多項(xiàng)目上都跟政府有合作，因此由它們來(lái)承接大病保險(xiǎn)項(xiàng)目也是順理成章的，而且大型保險(xiǎn)公司在網(wǎng)點(diǎn)分布、服務(wù)團(tuán)隊(duì)、精算技術(shù)，包括健康險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)都有優(yōu)勢(shì)?！敝煦憗?lái)告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，保險(xiǎn)公司之所以明知會(huì)虧損，還是要承接這個(gè)項(xiàng)目，看中的是合作背后的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益?！八鼈兊哪繕?biāo)是借此與當(dāng)?shù)卣⒁粋€(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用、參保人員核心數(shù)據(jù)的信息對(duì)接，這將有助于公司開發(fā)二次產(chǎn)品，設(shè)計(jì)配套的補(bǔ)充產(chǎn)品。”朱銘來(lái)說(shuō)，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目上獲得政府好評(píng)，未來(lái)國(guó)家很有可能把整個(gè)新農(nóng)合業(yè)務(wù)也交給它們來(lái)運(yùn)作。

“現(xiàn)在新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門來(lái)管理的，但無(wú)論是在專業(yè)管理水平、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置還是人力資源配置上，衛(wèi)生部門的能力都明確有限，它很希望有商業(yè)保險(xiǎn)公司替它解決這方面的管理欠缺?！敝煦憗?lái)表示，大病保險(xiǎn)實(shí)際是一次先行嘗試，如果運(yùn)作成功，未來(lái)整個(gè)新農(nóng)合業(yè)務(wù)都會(huì)交給商業(yè)公司來(lái)運(yùn)作?！叭珖?guó)新農(nóng)合的業(yè)務(wù)量大概有幾千億，這個(gè)基金盤子還是很客觀的。從這個(gè)角度來(lái)看，大公司對(duì)于大病保險(xiǎn)項(xiàng)目還是有一定積極性的?！?/p>

劉杰建議，應(yīng)該探索建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，合理區(qū)分責(zé)任，對(duì)因政策調(diào)整等原因?qū)е碌奶潛p由基金承擔(dān)，因經(jīng)營(yíng)不善、管控不嚴(yán)等原因?qū)е碌奶潛p由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

定價(jià)機(jī)制不合理

今年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰在提案中表示：“大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)過低影響財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問題?！?/p>

“定價(jià)太低（即大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)低）是現(xiàn)行大病保險(xiǎn)制度的一個(gè)嚴(yán)重問題?！敝煦憗?lái)對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，“部分地區(qū)在對(duì)大病保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)呈現(xiàn)出明顯強(qiáng)勢(shì)的政府買方市場(chǎng)，這非常不利于大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本的科學(xué)測(cè)算和公平定價(jià)，也為制度的可持續(xù)性埋下了很大的隱患?！?/p>

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在全國(guó)28個(gè)已經(jīng)開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省級(jí)行政單位具體方案中，目前各地規(guī)定的大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)多為15～40元/人/年，最高不超過人均50元/人/年，約為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合人均籌資總額的5%，最高不超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)10%。

朱銘來(lái)告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心曾對(duì)未來(lái)中國(guó)大病保險(xiǎn)的總支出進(jìn)行過測(cè)算，結(jié)果顯示，2013—2015年中國(guó)大病保險(xiǎn)總支出將達(dá)到609.14億元，扣除統(tǒng)計(jì)誤差后，大病保險(xiǎn)總支出將至少占到基本醫(yī)保基金收入的15%左右。

“政府之所以壓低價(jià)格，一方面因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)是個(gè)全新的產(chǎn)品，沒有太多經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)可以借鑒；另一方面大病保險(xiǎn)畢竟也是一項(xiàng)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，理應(yīng)采取政府和市場(chǎng)共同分擔(dān)的原則?！毕蛎駥?duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，在大病保險(xiǎn)定價(jià)這個(gè)問題上，很難做到政府、保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人三贏的局面。“如果價(jià)格設(shè)計(jì)長(zhǎng)期不合理，讓保險(xiǎn)公司受傷太深，全都不愿意再參與的時(shí)候，政府為了把這項(xiàng)福利政策繼續(xù)推行下去，局面就有可能會(huì)變成賣方市場(chǎng)了?！?/p>

除定價(jià)偏低之外，記者在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，28個(gè)省級(jí)行政單位在起付線、報(bào)銷比例和封頂線設(shè)計(jì)上都存在較大差異，其中既有采用按病種報(bào)銷的，也有按實(shí)際花費(fèi)金額報(bào)銷的；有設(shè)計(jì)了20萬(wàn)元報(bào)銷封頂?shù)?，也有完全沒設(shè)置封頂線的。

“大病保險(xiǎn)在試點(diǎn)實(shí)踐中的確存在著非常嚴(yán)重的統(tǒng)籌層次過低、省內(nèi)不同地市保險(xiǎn)制度差異過大等問題?！敝煦憗?lái)對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示，目前除了山東、青海、吉林和甘肅4省份實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌外，其他各地多實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，且部分地區(qū)并未對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、支付比例等關(guān)鍵問題給出統(tǒng)一明確的規(guī)定?！斑@樣既不利于日后異地治療和結(jié)算體系的建設(shè)，也不符合風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制?！?/p>

“商業(yè)保險(xiǎn)公司在精算上的原則就是大數(shù)法則。諸如超賠合同、巨災(zāi)合同都是在全球進(jìn)行分保的。我國(guó)在1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，并沒有一個(gè)完善統(tǒng)一的設(shè)計(jì)，只是鼓勵(lì)各地方根據(jù)自己的實(shí)際情況展開醫(yī)?；鸬幕I集行動(dòng)。這種各自為戰(zhàn)的好處是操作靈活，但是缺點(diǎn)就是風(fēng)險(xiǎn)不能分散，而且還會(huì)在異地報(bào)銷上帶來(lái)一系列問題。因此無(wú)論從風(fēng)險(xiǎn)分散角度，還是人員流動(dòng)角度來(lái)看，我們都應(yīng)該把大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌盤子做大一點(diǎn)好?！眲⒔苷f(shuō)。

“中國(guó)的健康險(xiǎn)（包括醫(yī)保、疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等）市場(chǎng)之所以很容易會(huì)出現(xiàn)虧損，主要存在兩方面原因?！眲⒔芨嬖V《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，“首先，從風(fēng)險(xiǎn)控制角度來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司很難對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用，即‘大處方、‘大檢查進(jìn)行有效干預(yù)。其次，大病保險(xiǎn)是惠及全民的項(xiàng)目，但風(fēng)險(xiǎn)管控很難，這也是政府把它交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作的一個(gè)重要原因?！?/p>

“美國(guó)明確規(guī)定闌尾炎手術(shù)只能住院5天，超出部分不予報(bào)銷。如果確實(shí)有必要延長(zhǎng)住院天數(shù)，院方最晚要在第5天通知保險(xiǎn)公司?？墒窃谠蹅儑?guó)家，公立醫(yī)院一家獨(dú)大，就算我們認(rèn)為大夫開了一個(gè)‘大處方，你能去跟他爭(zhēng)論嗎？你根本沒有反駁的余地?！毕蛎裾J(rèn)為，在現(xiàn)階段法律體系、誠(chéng)信體系和醫(yī)療道德控制體系嚴(yán)重缺失的大背景下，保險(xiǎn)公司不宜過早介入大病保險(xiǎn)?！拔覀冏顡?dān)心的是道德風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樯〉馁M(fèi)用和趨勢(shì)是可以預(yù)測(cè)的，如果虧損太多，我們可以提高保費(fèi)，但是騙保行為則是完全不可控和不可預(yù)測(cè)的?！毕蛎裾f(shuō)。endprint