孟慶建 付 強(qiáng) 馬 磊 陳 明

(兗礦集團(tuán)總醫(yī)院，山東 鄒城 273500)

支氣管肺癌是最常見的肺部腫瘤，支氣管動(dòng)脈灌注化療術(shù)及化療栓塞術(shù)是治療中晚期肺癌行之有效的方法之一。2004年至2010年，我們對(duì)389例肺癌患者進(jìn)行了經(jīng)支氣管動(dòng)脈藥物灌注治療，并對(duì)其中的27例患者進(jìn)行了灌注化療加栓塞術(shù)?，F(xiàn)就我們經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌的工作體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 我們對(duì)不能手術(shù)治療的中晚期肺癌及不愿意手術(shù)的、經(jīng)纖維支氣管鏡細(xì)胞病理學(xué)確診的389例肺癌進(jìn)行灌注化療術(shù)，對(duì)其中的27例患者進(jìn)行了栓塞治療。27例患者中，男15例，女12例，年齡為48～80歲，平均年齡為67歲，其中右肺癌11例，左肺癌16例。

1.2方法 使用西門子公司ANGIOSTAR PLUS數(shù)字減影血管造影機(jī)，應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管使用5F Cobra、RLG導(dǎo)管等。導(dǎo)管頭端進(jìn)入主動(dòng)脈弓后，注入地塞米松10 mg 和昂丹司瓊8 mg(或托烷司瓊4 mg)，導(dǎo)管插入患側(cè)支氣管動(dòng)脈開口，應(yīng)用高壓注射器行DSA檢查，造影劑注入速率為1～2 ml/s，總量為4～8 ml。根據(jù)支氣管動(dòng)脈造影情況，分析支氣管動(dòng)脈走行、粗細(xì)、有無(wú)肋間動(dòng)脈共干及脊髓動(dòng)脈顯影，是否有腫瘤染色及病變部位、大小、范圍。如為單純支氣管動(dòng)脈且較粗大，可選擇引入導(dǎo)絲至支氣管動(dòng)脈內(nèi)遠(yuǎn)端并跟進(jìn)導(dǎo)管，再次造影證實(shí)為腫瘤血管后可進(jìn)行栓塞；如有支氣管動(dòng)脈-肋間動(dòng)脈共干，則引入2.7F微導(dǎo)管至支氣管動(dòng)脈內(nèi)腫瘤部位，造影證實(shí)無(wú)肋間動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈顯影后，進(jìn)行栓塞，栓塞劑一般使用碘化油(1～3 ml)+絲裂霉素(4～10 mg)+造影劑(1～3 ml)或明膠海綿顆粒(杭州艾力康350～1000 μm)+絲裂霉素+造影劑及生理鹽水，支氣管動(dòng)脈粗大者我們選用1000～1400 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，整個(gè)栓塞過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格在影像監(jiān)視下進(jìn)行，栓塞過(guò)程不能一次注入過(guò)多的栓塞劑以避免過(guò)量的栓塞劑外溢，應(yīng)不斷用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，造影觀察支氣管動(dòng)脈血流速度分次注入栓塞劑，直到腫瘤染色消失。

2 結(jié) 果

本組病例因是從389例肺癌介入灌注中選出適合做支氣管動(dòng)脈栓塞者，所以27例患者手術(shù)成功率100%，27例肺癌共進(jìn)行34次支氣管動(dòng)脈栓塞，每例栓塞治療1～2次，平均為1.26次。

2.1DSA造影表現(xiàn) 27例中右肺癌11例，右支氣管動(dòng)脈單發(fā)者3例，與右肋間動(dòng)脈共干者8例，左肺癌16例中，左支氣管動(dòng)脈單發(fā)者13例，左右支氣管動(dòng)脈共干者3例，其造影表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈主干增粗，走行紊亂、扭曲，及病變區(qū)新生腫瘤血管影，實(shí)質(zhì)期并可見有腫瘤染色灶，其中2例左肺癌患者造影顯示有支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺形成。

2.2栓塞結(jié)果 27例支氣管動(dòng)脈栓塞做一次栓塞者20例，2次支氣管動(dòng)脈栓塞者7例，其中包括2例支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺形成者。

2.3栓塞后療效觀察 本組27例肺癌經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞治療，按照WHO實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)近期有效率為(CR+PR)19例，占70、4%，穩(wěn)定(SD)8例占29、6%。其中一例病人于2004年栓塞+介入化療至今已近8年而依然生存。隨訪時(shí)間最短者9個(gè)月最長(zhǎng)者90個(gè)月。

2.4并發(fā)癥 27例在支氣管動(dòng)脈栓塞前均肌注杜冷丁75～100 mg,大部分患者術(shù)中及術(shù)后有不同程度的胸悶、胸痛等癥狀，一般為一過(guò)性表現(xiàn)，無(wú)需處理，個(gè)別嚴(yán)重者可采用吸氧及肌注非那根25 mg，27例中一例與栓塞后3～7天出現(xiàn)低熱，所有患者臨床癥狀于術(shù)后1周后均有不同程度的緩解。本組有一例支氣管動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)背部皮膚紅斑，但經(jīng)用香丹+地塞米松治療后好轉(zhuǎn)，一例栓塞后出現(xiàn)右下肢麻木及肌力下降，經(jīng)治療3天后癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肺癌患者行支氣管動(dòng)脈藥物灌注+栓塞治療是中晚期及不能手術(shù)切除的肺癌治療中的首選方法，但是由于存在脊髓動(dòng)脈能引起脊髓損傷造成截癱這樣一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不像采用肝癌肝動(dòng)脈藥物灌注+栓塞治療那樣普遍，但我們通過(guò)對(duì)389例肺癌經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注而選出的27例適合栓塞的患者進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾點(diǎn)加以總結(jié)。

熟悉并仔細(xì)觀察DSA造影血管造影表現(xiàn)，如有肋間動(dòng)脈共干及脊髓動(dòng)脈顯影應(yīng)使用微導(dǎo)管超選至肺癌供血?jiǎng)用}內(nèi)避開肋間動(dòng)脈及脊髓動(dòng)脈。

造影劑的使用我們?nèi)坎±褂梅请x子造影劑(碘海醇、歐乃派克)，并大多采用小劑量(3～8 ml),低流速(1～2 ml)低壓力(100～150 kp)低濃度進(jìn)行造影。有效地避免了由造影劑對(duì)脊髓動(dòng)脈的損傷和刺激。

栓塞材料的選擇：我們用于支氣管動(dòng)脈的栓塞劑早期以碘化油為主，后期采用明膠海綿顆粒。碘化油屬于末梢栓塞劑，可栓塞直徑20～50 μm血管，有部分患者供血?jiǎng)用}彎曲嚴(yán)重，應(yīng)使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選。支氣管動(dòng)脈栓塞與肝動(dòng)脈栓塞相比血流流向瘤內(nèi)的情況相比在肺癌不如肝癌明顯，碘油返流出現(xiàn)較早注入量較低，不易達(dá)到充分栓塞，有文獻(xiàn)報(bào)道若栓塞直徑小于250 μm的血管，可造成支氣管粘膜缺血，支氣管壁壞死，風(fēng)險(xiǎn)較大。但我們?cè)缙趹?yīng)用碘化油+絲裂霉素C栓塞的11例病人中并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。明膠海綿顆粒(杭州艾力康)是一種中長(zhǎng)效栓塞劑，優(yōu)點(diǎn)是直徑可選，在后16例病人中我們均采用了直徑350～710 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，這既避免了支氣管壁發(fā)生缺血壞死的可能性，又可以達(dá)到栓塞腫瘤供血支的目的。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺癌只要選擇病人得當(dāng)，嚴(yán)格按照造影劑低濃度、低流速、超選擇插管，避開脊髓動(dòng)脈等危險(xiǎn)支，操作輕柔得當(dāng)，該方法應(yīng)能達(dá)到提高患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間的目的。

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