張曉寧，薛 鈺，周紅梅

小腸是人體內(nèi)最大的淋巴庫和細菌庫，其移植免疫反應(yīng)較其他臟器移植更為劇烈和復(fù)雜，因此小腸移植在大器官移植中是難度最大、發(fā)展最緩慢的器官移植之一［1］。早在1959年，Lillehei施行了首例犬自體全小腸移植，開創(chuàng)了小腸移植的先河［2］。1964年Detterling首次將同種異體小腸移植應(yīng)用于臨床，但因免疫排斥等問題而失?。?］。隨著免疫抑制劑環(huán)孢素的臨床應(yīng)用，終于有了成功的小腸移植的臨床病例：1988 年德國 Deltz 等進行了首例人體單獨小腸移植［4，5］；1988年加拿大Grant等首次實施肝小腸聯(lián)合移植［6］；1989年美國Starzl等首次完成人體腹腔多器官簇移植［7］；我國首例同種異體全小腸原位移植也于1994年由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院成功施行［8］。據(jù)國際小腸移植登記中心1995年—2007年統(tǒng)計結(jié)果，開展小腸移植的中心已由9個國家的24個移植中心增至21個國家的70個移植中心，移植例數(shù)也從124例增加到1609例［9］。隨著小腸移植已越來越多應(yīng)用于不可逆性小腸衰竭和短腸綜合征的治療［10，11］，護理工作也面臨著新問題?？v觀小腸移植術(shù)護理的實施情況，沒有較為完整、系統(tǒng)的護理計劃。為此，筆者在文獻研究的基礎(chǔ)上，針對小腸移植患者經(jīng)常出現(xiàn)的問題，運用整體護理的理念，總結(jié)圍術(shù)期護理診斷與相應(yīng)措施，以便臨床護士能夠在較短的時間內(nèi)迅速明確患者的護理診斷，選擇相應(yīng)的護理措施，從而提高護理質(zhì)量。

1 術(shù)前護理

由于接受小腸移植的患者以各種病因造成的短腸綜合征為主，因此根據(jù)患者的特點提供術(shù)前營養(yǎng)支持尤為重要，同時由于小腸移植術(shù)后并發(fā)癥嚴重，患者心理負擔(dān)重。

1．1 知識缺乏 與對小腸移植手術(shù)不了解有關(guān)，可采取護理措施：①評估患者及其家屬知識缺乏的范圍，接受知識的能力，從而制定教育計劃；②介紹手術(shù)程序及參與手術(shù)人員情況，根據(jù)其理解能力提供閱讀材料；③鼓勵患者及其家屬提出疑問，并給予解釋說明。

1．2 焦慮 與對手術(shù)及治療效果、手術(shù)間環(huán)境、自我形象改變、術(shù)中疼痛的擔(dān)心有關(guān)，可采取護理措施：①評估患者及其家屬的焦慮程度；②鼓勵患者說出恐懼焦慮的心理感受；③采用交談、音樂等放松療法。

1．3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需求量與術(shù)前長時間禁食、疾病因素影響、不適應(yīng)醫(yī)院飲食有關(guān)，可采取護理措施：①以腸外營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)為輔，補充足夠的熱量和各種營養(yǎng)素，全面糾正營養(yǎng)不良狀況［12］；②保護和改善肝功能；③糾正貧血和低蛋白血癥，改善凝血功能；④監(jiān)測出入量，糾正水電解失衡，控制腹水；⑤遵醫(yī)囑檢測患者體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮皺厚度、上臂臂圍等臨床營養(yǎng)指標(biāo)［13］。

1．4 有感染的危險 與免疫抑制治療、皮膚破損、使用靜脈留置輸液器以及多種侵入性操作有關(guān)［14］，可采取護理措施：①解釋免疫抑制藥物治療的重要性，說明移植排斥反應(yīng)或感染癥狀的癥狀體征；②指導(dǎo)探訪人員探訪前后正確洗手；③通過皮膚狀況、中性粒細胞計數(shù)、靜脈留置輸液器、侵入性操作、免疫抑制藥物的不良反應(yīng)等；④評估患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率；⑤術(shù)前受體選擇性腸道去污。

1．5 軀體活動障礙 可采取護理措施：①耐心講解活動的重要性；②指導(dǎo)患者進行主動活動范圍練習(xí)，增強肌肉力量。

1．6 睡眠紊亂 與不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、焦慮有關(guān)，可采取護理措施：①評估睡眠情況；②保持病房安靜，溫濕度適宜；③保持病房空氣流通；④必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

2 術(shù)中護理

手術(shù)可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥如感染和急性超排斥反應(yīng)，故此期工作重點是嚴密觀察病情，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，正確給藥，妥善保存移植物。

2．1 焦慮 與對手術(shù)室環(huán)境陌生、身體暴露有關(guān)，可采取護理措施：①術(shù)前訪視向患者解釋手術(shù)程序；②患者接入手術(shù)間前調(diào)試好儀器設(shè)備，減少噪音；③減少患者身體的暴露；④稱呼患者名字，護士語言清晰、易懂；⑤在麻醉誘導(dǎo)前守護在患者近處；⑥通過觸摸或眼神等鼓勵患者。

2．2 有圍術(shù)期體位性損傷的危險 與體位不當(dāng)有關(guān)，可采取護理措施：①電熱毯上鋪墊凝膠墊；②骶尾部、腘窩部等墊軟墊；③確保關(guān)節(jié)處于功能位；④用約束帶妥善固定患者。

2．3 有皮膚完整性受損的危險 可采取護理措施：①給藥部位鋪墊毛巾吸附藥液，待給藥完畢撤除毛巾；②正確粘貼一次性電極板，患者身體未接觸金屬。

2．4 有體溫失調(diào)的危險 可采取護理措施：①減少患者身體的暴露；②調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在25℃左右，濕度保持在50%；③手術(shù)床上鋪電熱毯；④必要時使用局部供暖設(shè)備；⑤使用溫生理鹽水腹腔沖洗復(fù)溫。

2．5 有體液失衡的危險 可采取護理措施：①術(shù)前備血；②術(shù)中估算失血量，及時報告麻醉醫(yī)師并詳細記錄。

2．6 有感染的危險 可采取護理措施：①加強護理配合以縮短術(shù)中供體小腸缺血時間；②嚴格無菌操作。

3 術(shù)后護理

排斥、感染、腸功能恢復(fù)情況如何是影響小腸移植發(fā)展的主要因素［15，16］，因此術(shù)后重點給予患者抗感染、抗免疫排斥及胃腸外營養(yǎng)支持等治療與護理措施［17］。只有及早預(yù)防及治療，患者才能獲得長期生存。

3．1 氣體交換受損 可采取護理措施：①測量生命體征1次 ／1～2 h；②評估患者的呼吸形態(tài)、頻率；③抬高床頭 30°，協(xié)助患者翻身、咳嗽，深呼吸時保護手術(shù)切口，對未清醒者翻身1次／2 h；④協(xié)助患者進行呼吸治療，監(jiān)測動脈血氣，清除氣管插管內(nèi)分泌物；⑤使患者舒適。

3．2 有感染的危險 可采取護理措施：①術(shù)后2個月內(nèi)嚴格隔離患者，執(zhí)行保護性隔離措施；②加強病室的消毒隔離，保證空氣及物品的潔凈程度；患者每日進行藥??；醫(yī)務(wù)人員進入病室必須穿無菌衣褲及鞋套，治療前后洗手［18］；③做好基礎(chǔ)護理，定時對手術(shù)切口、呼吸道、尿道、消化道以及各類管道進行沖洗、消毒，做好腸造口周圍皮膚的護理；④腸外營養(yǎng)液的配制及輸注過程嚴格無菌操作，腔靜脈置管處每天更換敷料并消毒周圍皮膚［19］，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)及對腸黏膜有特殊營養(yǎng)作用的營養(yǎng)物質(zhì)；⑤定期遵醫(yī)囑給予腸道抗感染藥物；⑥盡早拔除尿管，預(yù)防泌尿系統(tǒng)上行感染；⑦盡早拔除腹腔引流管，保持腹腔密閉性。

3．3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需求量，可采取護理措施：①術(shù)后的營養(yǎng)支持應(yīng)按全腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、全腸內(nèi)營養(yǎng)的過程給予；②術(shù)后48 h，鼓勵患者多下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)；③術(shù)后3 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后11 d進行要素飲食；④遵醫(yī)囑給予谷氨酰胺、生長抑素及復(fù)查D－木糖吸收試驗［20］。

3．4 有皮膚完整性受損的危險 可采取護理措施：①評估造口周圍皮膚狀況；②評估手術(shù)切口愈合狀況；③使用生理鹽水清潔切口；④必要時檢查白細胞和切口細菌培養(yǎng)；⑤助患者早期下床活動。

3．5 并發(fā)癥 排斥反應(yīng)及移植物抗宿主反應(yīng)，可采取護理措施：①評估患者有無排斥反應(yīng)的癥狀體征，如有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，腸造口黏膜顏色及引流物性狀，有無充血水腫，及移植腸蠕動情況；②嚴格遵醫(yī)囑給藥。出血，可采取護理措施：①懷疑出血時，評估鼻抽吸液；②必要時實驗室檢查（如凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血紅蛋白、紅細胞壓積、大便潛血試驗）；③保證備血充分。

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