李保全，趙宏偉，白雪峰

肝癌常由肝硬化再生結(jié)節(jié)演變發(fā)生而來，兩者關(guān)系密切。早期發(fā)現(xiàn)和治療之是提高肝癌術(shù)后生存率的關(guān)鍵。本文通過比較肝硬化合并小肝癌、肝硬化再生結(jié)節(jié)在灌注參數(shù)上的差異，探討256層CT灌注成像對小肝癌早期的診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2011年02月—2013年06月接受256層CT灌注肝硬化患者61例。男37例，女24例；年齡 31～73 歲，平均（50．27±8．49）歲。其中合并小肝癌 31例，21例經(jīng)手術(shù)病理證實，10例經(jīng)CT增強掃描及B超檢查，結(jié)合臨床AFP進行性增高確診；肝硬化再生結(jié)節(jié)30例，均經(jīng)6個月以上CT、B超及AFP復(fù)查確診。

1．2 檢查方法 使用Philips 256層螺旋CT掃描機，先行肝臟平掃，發(fā)現(xiàn)并確定病灶后，以病灶為中心行CT灌注檢查。肘前靜脈注射碘海醇 （370 mg／ml）90 ml和45 ml生理鹽水，注射流率5．0 ml／s，注射后延遲8 s啟動肝臟灌注掃描。將所有數(shù)據(jù)傳入EBW Philips后處理工作站，利用軟件計中肝臟腫瘤灌注模式進行后處理，將感興趣區(qū) （region of interest，ROI），分別于病灶內(nèi)、脾實質(zhì)區(qū)、門靜脈、主動脈，小肝細胞癌、再生結(jié)節(jié)ROI包括整個瘤體，獲取各種灌注參數(shù)包括血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、對比劑達峰時間 （time of top perfusion，TTP）、 對比劑平均通過時間（mean transit time，MTT）、毛細血管表面通透性（permeability surface，PS）、 肝 動 脈 灌 注 分 數(shù) （hepatic arterial fraction，HAF）等。

2 結(jié) 果

小肝癌病灶的BF、BV及HAF值均明顯高于肝硬化再生結(jié)節(jié)（P＜0．05，P＜0．01），PS、MTT、TTP 灌注參數(shù)值兩者間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

3 討 論

肝臟有肝動脈和門靜脈雙重供血，基于核醫(yī)學計算器官血流量的原理而發(fā)展起來的CT灌注成像，能有效評價肝臟占位性病變血流動力學的變化，與病變的生物學特性相關(guān)。肝臟CT灌注成像是指靜脈團注對比劑后，一定時間范圍內(nèi)對肝臟選定層面進行連續(xù)動態(tài)掃描，在血管和組織內(nèi)選定ROI，以獲得該層面內(nèi)ROI內(nèi)的密度隨強化時間而變化的曲線，即時間－密度曲線（time－density cure，TDC），采用一定的數(shù)學模型分析TDC來獲得灌注值，理論基礎(chǔ)是對比劑所引起的密度改變直接與對比劑聚集的濃度成線性關(guān)系，以及對比劑的血流動力學與血液相同［1］。

肝硬化是由多種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)肝細胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生的一種病理過程。肝硬化結(jié)節(jié)包括再生結(jié)節(jié)（regenerating nodules，RN）和肝不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DN），其中DN包括低級別（lowgrade，LGDN）和高級別（highgrade，HGDN）。肝硬化結(jié)節(jié)經(jīng)過肝硬化RN、LGDN、HGDN、DN癌變最終演變成小肝癌。肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌有不同的血流動力學特點，肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展到肝癌的這個過程中，伴隨著肝血竇的毛細血管化和新生血管的生成，結(jié)節(jié)血供也由以門靜脈血供為主變?yōu)橐愿蝿用}血供為主［2］。CT灌注成像可以得到肝臟整體及病變局部肝動脈及門靜脈的血流量，從而定量評價結(jié)節(jié)的血供情況。

灌注檢查能夠獲取器官微循環(huán)信息，得到量化數(shù)值。腫瘤血流量與微血管密度呈正相關(guān)，同時與腫瘤血管通透性、直徑、腫瘤內(nèi)部成分相關(guān)［3］。CT灌注成像能獲得腫瘤微血管的相關(guān)信息。小肝癌主要以肝動脈供血為主，在早期周邊伴有門靜脈供血，隨著腫瘤生長，門靜脈供血逐步減少，肝動脈供血增加，血流速度快及局部血管豐富，導(dǎo)致腫瘤局部血流速度加快呈富血供，灌注成像出現(xiàn)BF、BV及HAF增高。研究表明，96%的再生結(jié)節(jié)以門靜脈供血為主［4］，因其受到周圍組織增生壓迫，其門靜脈供血也少于正常，相應(yīng)的BF、BV及HAF均較小肝癌低。本組資料顯示小肝癌的BF、BV及HAF灌注指標明顯高于肝硬化再生結(jié)節(jié)。因此，BF、BV及HAF灌注指標可作為小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)鑒別診斷的依據(jù)。

肝硬化結(jié)節(jié)經(jīng)過肝硬化RN、LGDN、HGDN、DN癌變最終演變成小肝癌。在演變的過程中，結(jié)節(jié)血供也發(fā)生了變化，HGDN可有較多的動脈供血。含有亞癌灶的HGDN為早期HCC，灌注表現(xiàn)為HAF升高，所以再隨訪的過程中，如原肝硬化結(jié)節(jié)出現(xiàn)HAF上升時，應(yīng)警惕有小肝癌可能。

表1 小肝癌與硬化結(jié)節(jié)ROI內(nèi)各灌注參數(shù)（±s）

表1 小肝癌與硬化結(jié)節(jié)ROI內(nèi)各灌注參數(shù)（±s）

注：與硬化結(jié)節(jié)組比較，＃P＜0．01，＊P＜0．05

組別 n BF BV PS MTT TTP HAF小肝癌 31 342．13±75．81＃ 28．73±6．71＊ 40．14±9．73 9．03±2．13 1．62±0．52 0．51±0．12＃硬化結(jié)節(jié) 30 150．22±34．31 16．51±3．92 37．61±6．12 9．97±3．21 1．49±0．46 0．21±0．07

［1］肖景坤．肝臟CT灌注成像在肝臟疾病中的研究進展［J］．實用放射學雜志，2008，24（3）：410－412．

［2］任 崧．肝硬化結(jié)節(jié)多步癌變的病理及影像學表現(xiàn)［J］．臨床肝膽病雜志，2011，27（4）：425－426．

［3］朱月莉，王 濱，史英紅．肝細胞癌腫瘤血管生成與螺旋CT增強特征探討［J］．臨床放射學雜志，2004，23（1）：57－61．

［4］ Masatoshi K．Imaging blood flow characteristics of hepatocellular carcinoma［J］．Oncology，2002，62（suppl1）：48－56．