高世超 殷海波 劉宏瀟

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科，北京，100053）

從腎虛血瘀論治骨關(guān)節(jié)炎的臨證體會(huì)

高世超 殷海波 劉宏瀟

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科，北京，100053）

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是老年性的退行性關(guān)節(jié)疾患，其臨床以負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛、麻木、屈伸不利為特征。本病屬于痹證范疇，多以腎氣虧虛為本，瘀血痹阻為標(biāo)，二者相互影響貫穿骨關(guān)節(jié)炎的始終。廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑牛膝健步顆粒，結(jié)合名老中醫(yī)多年經(jīng)驗(yàn)，并參考現(xiàn)代藥理學(xué)成果，以補(bǔ)腎壯骨，活血化瘀為其主要治法，臨床效果良好。

骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)療法；腎虛血瘀；牛膝健步顆粒；補(bǔ)腎活血法

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA），又稱退行性骨關(guān)節(jié)病是一種多發(fā)于中老年人的慢性骨關(guān)節(jié)疾患。其臨床表現(xiàn)為負(fù)重關(guān)節(jié)的慢性疼痛、僵硬、骨性肥大、骨性摩擦音及活動(dòng)受限，少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，往往給患者帶來巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。OA治療上常以非甾體類抗炎藥為主，雖能夠減輕癥狀，但不能改善病情，且不良反應(yīng)較大［2］。OA屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“膝痹”的范疇，年老腎虛骨衰是OA發(fā)病根本原因，但關(guān)節(jié)疼痛或腫脹卻是與瘀血直接相關(guān)，故臨床常以腎虛血瘀為出發(fā)點(diǎn)，廣安門院內(nèi)制劑牛膝健步顆粒經(jīng)過多年臨床驗(yàn)證，補(bǔ)腎活血，效果非常，現(xiàn)將體會(huì)淺述如下，望有所裨益。

1 腎虛骨衰是根本

骨關(guān)節(jié)炎屬于骨痹范疇，病位在筋骨，其本在腎。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓亢，髓滿則骨堅(jiān)，《外科集驗(yàn)方·服藥通便方第一》云：“腎實(shí)則骨有生氣”。反之，則髓枯骨痿，正如《素問·痹論》指出：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故是不任厚，發(fā)為骨痛”。因此，腎虛是形成骨關(guān)節(jié)炎的主要條件。《素問·上古天真論》曰：“丈夫……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯，五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。說明腎虛是生理上的自然衰退，腎對(duì)人的生、長(zhǎng)、壯、老、已有重要調(diào)控作用，隨著腎氣從隆盛到衰憊，關(guān)節(jié)肌肉也隨著退變老化，隨著增齡腎氣不充，筋骨不健，關(guān)節(jié)得不到滋養(yǎng)，軟骨的退行性病變呈現(xiàn)加重趨勢(shì)［3］?？梢?，腎虛在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的重要性。隨著年老，腎精漸虧，氣血不足，關(guān)節(jié)肌肉失于濡養(yǎng)，倦怠乏力，不耐勞作，甚至肌肉萎縮，筋軟則無力約束諸骨，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)為了維持平衡，常常造成瘀血痹阻，引起肢體麻木，筋急攣痛、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀［4］。

此外，腎可將生長(zhǎng)激素轉(zhuǎn)化為胰島素因子類的物質(zhì)，促進(jìn)膠原和硫酸軟骨素的合成及沉積。并且由性腺分泌的雌激素可直接促進(jìn)鈣的沉積，骨基質(zhì)的增多及成骨細(xì)胞的活躍。隨著衰老，各種物質(zhì)都會(huì)合成減少，使細(xì)胞外基質(zhì)的降解超過其合成代謝，導(dǎo)致軟骨退行性病變［5］。腎虛還可以導(dǎo)致微量元素的減少，氧自由基的代謝紊亂及各種酶類的升高，損傷軟骨細(xì)胞，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展［6］。

2 瘀血痹阻是關(guān)鍵

氣為血帥，血為氣母，元?dú)馓搫t推動(dòng)血運(yùn)之氣不足，血流遲緩，阻滯經(jīng)絡(luò)，形成瘀血，痹阻關(guān)節(jié)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。瘀血即成，脈絡(luò)不通，關(guān)節(jié)失氣血滋養(yǎng)，發(fā)為“骨痹”。如《雜癥會(huì)心錄》所言：“況痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動(dòng)之勢(shì)”?？梢姡鲅宰枋荗A形成的關(guān)鍵因素，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中就強(qiáng)調(diào)“瘀血致痹”，高士宗亦曰：“痹，閉也，血?dú)饽凉瓌t不行也”。血瘀是生理性衰老進(jìn)程的潛在病理因素，而骨關(guān)節(jié)炎以腎虛骨衰為基礎(chǔ)，發(fā)病與年齡密切相關(guān)，并且發(fā)病率隨年齡而增長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)制與血瘀密切相關(guān)［7］。此外，在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的過程中，跌打閃挫、氣候突變，情志過激都會(huì)導(dǎo)致瘀血痹阻［8］。《醫(yī)學(xué)傳心錄》云“風(fēng)、寒、濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道”。雖然瘀血是病理產(chǎn)物，但同時(shí)又是關(guān)鍵的致病因素，血行凝澀不利，久則凝結(jié)，合經(jīng)絡(luò)氣血虛弱，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻礙氣血濡養(yǎng)筋骨，深入骨節(jié)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹畸形，活動(dòng)障礙，出現(xiàn)結(jié)節(jié)等［9］，如《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)脈時(shí)疏故不通”，唐容川云：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”。瘀血是痹病的關(guān)鍵病機(jī)。

此外，瘀血痹阻關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)炎局部瘀血會(huì)引起骨內(nèi)微循環(huán)障礙，使骨內(nèi)血流不暢，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期得不到營養(yǎng)，則引起關(guān)節(jié)軟骨的退變，瘀血又可使骨內(nèi)壓增高，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎疼痛［10］。并且，骨關(guān)節(jié)炎疼痛與否和骨內(nèi)壓增高及痛閾降低、滑膜的炎癥密切相關(guān)［11-12］。血瘀又可導(dǎo)致血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集，形成微血栓，加重骨關(guān)節(jié)炎的局部血液瘀滯狀況。同時(shí)，血瘀往往伴有不同程度的組織缺氧，引起脂質(zhì)代謝紊亂，造成痰瘀互結(jié)，并且可引起炎癥因子高表達(dá)［13］。

3 確立補(bǔ)腎活血治則

骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)責(zé)于生理上腎氣虧虛和病理上瘀血痹阻。其根本原因是內(nèi)在的老年化的腎氣虧虛，腎精不足，“年過四十而陰氣自半“，運(yùn)化無力，無以濡養(yǎng)筋骨。而瘀血是主要的病理環(huán)節(jié)，無論是氣血無力運(yùn)行，還是外邪痹阻，引起氣血運(yùn)行不暢，都會(huì)導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，并且隨著年老，血瘀越重，相反，血瘀又會(huì)致衰，從而體現(xiàn)“虛”和“瘀”并存的觀點(diǎn)，共同構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，外邪只是誘發(fā)因素。因此，骨關(guān)節(jié)炎治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血為其治則，并通過長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證，臨床以牛膝健步顆粒（懷牛膝、淫羊藿、熟地黃、附子、威靈仙、木瓜、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、三七）加減用藥，療效顯著。主要取其補(bǔ)肝腎壯筋骨，養(yǎng)血活血之功，共奏補(bǔ)腎活血之效。實(shí)驗(yàn)研究表明其可以明顯改善兔OA軟骨結(jié)構(gòu)紊亂、抑制軟骨細(xì)胞數(shù)的減少，從而發(fā)揮軟骨保護(hù)作用，并且體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明，牛膝健步顆粒含藥血清可以促進(jìn)體外軟骨細(xì)胞增殖、抑制凋亡并減少基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，而減少關(guān)節(jié)軟骨的降解。此外，補(bǔ)腎活血中藥可以降低骨內(nèi)壓，改善骨內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善微循環(huán)，并可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖及抑制其凋亡，抑制基質(zhì)降解酶的產(chǎn)生。而且還能夠上調(diào)性激素水平，維持女性患者的血清雌二醇水平［14］?？梢酝ㄟ^提高SOD活性，抑制NO生成，阻止自由基、NO對(duì)軟骨細(xì)胞的破壞，抑制滑膜炎癥，延緩軟骨退變等，從而發(fā)揮軟骨保護(hù)作用［15］。

4 臨床用藥，隨癥加減

若偏熱者加黃柏、連翹、蒲公英；偏寒者加桂枝、炮姜；偏濕者加薏苡仁、蒼術(shù)、防己、茯苓；偏陰虛者加墨旱蓮、女貞子；偏陽虛者加鹿角膠、杜仲；疼痛游走不定，風(fēng)邪偏盛者，加用羌活、防風(fēng)等；關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，痰濕阻滯經(jīng)脈，加用白芥子、生薏苡仁、益母草；口渴咽燥，舌紅，脈數(shù)者加北沙參、枸杞子、麥冬養(yǎng)陰生津，除煩止渴；大便秘結(jié)者，常加熟大黃，瀉火通便；肝氣郁結(jié)，久郁化火者加合歡皮、牡丹皮、郁金等安神解郁。

5 病案舉例

某，女，63歲，于2013年1月16日就診?；茧p膝骨關(guān)節(jié)炎10年，加重1年，患者述10年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，未予重視，疼痛反復(fù)發(fā)作，近1年雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)晨僵、腫痛，活動(dòng)受限，于2012年5月在北京某醫(yī)院確診為“膝骨關(guān)節(jié)炎”。服用洛索洛芬鈉片、多硫酸氨基葡萄糖及給予物理治療，癥狀雖能有所緩解，但效果不明顯，故自行停藥，到我院門診求治?，F(xiàn)癥見雙膝關(guān)節(jié)腫痛酸沉，局部有壓痛，活動(dòng)受限，周身乏力，汗出畏寒，面色少華，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。膝X線攝片示：關(guān)節(jié)邊緣唇樣改變，髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄。中醫(yī)辨證屬肝腎虧虛，瘀血痹阻。治宜補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛。方用牛膝健步顆粒加減：懷牛膝15 g、淫羊藿10 g、熟地黃15 g、制附子6 g（先煎）、威靈仙12 g、木瓜30 g、黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g、三七粉3 g（沖服）、蜜甘草10 g。14劑，每天1劑，水煎服。1月30日二診：雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，乏力改善，遵上方繼服。

按：患者年老肝腎虧虛，氣血不足，累及日久，運(yùn)行失常，致氣滯血瘀，痹阻關(guān)節(jié)，故見關(guān)節(jié)腫痛酸沉，局部有壓痛，周身乏力，正如《素問·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁“。方以懷牛膝為君藥，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、活血化瘀；以淫羊藿，熟地黃二者為臣，熟地黃補(bǔ)腎益精，淫羊藿補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，以助懷牛膝補(bǔ)益肝腎之力；痹病日久，腎元虧虛，無力鼓動(dòng)血脈，氣不能帥血正常運(yùn)行于四肢關(guān)節(jié)，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，停留于骨關(guān)節(jié)局部形成瘀血，不通則痛，肝腎虧虛，日久氣血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，以生黃芪配伍當(dāng)歸、三七、赤芍以補(bǔ)氣生血、養(yǎng)血活血；木瓜尤專入肝益筋走血，舒筋活絡(luò)；威靈仙祛風(fēng)除濕，治療風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)屈伸不利；附子散寒止痛。諸藥合用，謹(jǐn)守病機(jī)，全方共奏補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀之功。

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（2013-12-16收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Clinical Experience on Treating Osteoarthritis from the Aspect of Kidney Deficiency and Blood Stasis Syndrome

Gao Shichao，Yin Haibo，Liu Hongxiao
（Department of Rheumatology，Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Osteoarthritis（osteoarthritis，OA）is a senile degenerative jointdiseasewhich is clinically characterized by pain，numbness，inconvenient flexion in weight-bearing joints.The disease belongs to the category of arthralgia syndrome.Kidney deficiency is the root cause，and blood stasis is pathological factor.Both of them influence each other throughout the pathological process of osteoarthritis.Niuxijianbu granules of the Guang'anmen Hospital aremade based on years of experience of famous old herbalist doctors and the achievements ofmodern pharmacology.Hence，themethod of reinforcing the kidney and promoting blood circulation could be considered as the basic way to treat OA with satisfactory clinical effect.

Osteoarthritis；TCM therapy；Kidney deficiency and blood stasis；Niuxijianbu granules；Strengthening kidney and activating blood circulation

R274.9

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.10.022

國家自然科學(xué)基金“從基因修飾的人骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞分解代謝研究補(bǔ)腎壯骨的軟骨保護(hù)機(jī)制”（編號(hào)：81072805）

高世超（1987—），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)

殷海波（1958.3—），男，碩士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)，E-mail：yinhb＠m(xù)ail.cacms.ac.cn