天津市靜海縣醫(yī)院（301600）楊洪芬

盡管剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、處理某些高危妊娠的重要手段[1]，在某些病例中對母嬰來說，剖宮產(chǎn)是挽救生命的措施。但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的快速增長，并沒有導致母嬰并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率的下降，反而隨之增多。常見的遠期并發(fā)癥有子宮切口憩室，可導致剖宮產(chǎn)手術(shù)后的子宮異常出血、經(jīng)期延長、憩室妊娠、剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠、胎盤植入[2]、子宮破裂等不良結(jié)果。近年來，通過對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者統(tǒng)計調(diào)查，出現(xiàn)陰道淋漓不盡出血、經(jīng)期延長或經(jīng)血量多等遠期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高。上述并發(fā)癥的形成可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良，即子宮切口憩室的形成有較密切的關(guān)系[3]。根據(jù)國外文獻，通過子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查發(fā)現(xiàn)，有高達89%剖宮產(chǎn)患者的子宮切口存在憩室[4]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處的憩室還是一種尚不被廣泛認識因而常被忽略的疾患。隨著近年來對子宮切口憩室的病史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥狀、病理解剖等方面認識的逐漸深入，尤其是對采用陰道超聲進行診斷的特征及結(jié)果的了解，使子宮憩室的早期診斷和治療取得了較大的進展[5]。

1 子宮切口憩室的定義及形成原因

子宮切口憩室是子宮切口愈合不良的一種特殊類型。憩室的原定義是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出[6]。在消化系統(tǒng)中，憩室常見于食管、十二指腸、空腸等，而在泌尿系統(tǒng)中常見于膀胱，亦可發(fā)生在輸卵管則為輸卵管憩室，但很少見于子宮。子宮憩室分為先天性和后天性兩種。先天性憩室與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，多不常見，后天性憩室亦稱假憩室。憩室的形成必須具備兩個條件：①憩室壁是由子宮平滑肌組織與子宮內(nèi)膜組織構(gòu)成；②憩室與宮腔是相互連通的。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處憩室形成屬于后天性子宮憩室。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，后天性子宮憩室逐漸增多。

子宮切口憩室形成原因[7]可能有：①手術(shù)因素。目前國內(nèi)最常用的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式大多為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，這種手術(shù)方式往往會切斷向下斜行的在子宮峽部的子宮動脈分支，與子宮體部的動脈分支相比，峽部的動脈分支較短，更會出現(xiàn)供血不足的情況，從而影響切口尤其是術(shù)后下緣切口愈合。②選擇切口位置不當、縫合時對合不良。手術(shù)位置容易選擇過低，尤其是不能順利產(chǎn)出的患者，子宮受力較大，拉伸也較大，容易在宮頸形成一無回聲腔，尤其是由于切口兩端的肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，子宮切口兩端的切面厚薄程度不一致，縫合時對合不良，也容易導致愈合情況不好?？p合時針腳過密、過多的情況，致縫合處因血液供應減少而導致愈合不良的情況，切口過低靠近陰道易致感染。由于子宮下段較窄，容易撕裂，不利愈合。切口反復感染，潰瘍形成憩室，每次經(jīng)血聚集在憩室內(nèi)，引起月經(jīng)期延長，潰瘍不愈，憩室不斷變大，可誘發(fā)陰道大出血。子宮切口憩室也可能由于孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后，體質(zhì)較弱，身體抵抗力低下，引起感染而導致切口愈合不良，最后形成憩室。也有文獻報道，孕婦血紅蛋白含量低下也是引起術(shù)后切口愈合不良的重要因素之一。③子宮內(nèi)膜異位于子宮切口，隨著反復的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室[8]。有文獻報道，根據(jù)統(tǒng)計，子宮切口憩室的類型更常見于子宮后傾后屈位，這種類型容易形成憩室。手術(shù)傷口愈合處恢復的不好是重度型憩室形成的主要原因，導致子宮下段切口處的肌層薄弱，使子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出，形成瘢痕處憩室。隨時間推移，憩室長期受沖擊，輕型可能變成重型，致使其內(nèi)積血于月經(jīng)后淋漓排出，同時患者出現(xiàn)腹痛。宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。子宮切口憩室內(nèi)膜月經(jīng)期脫落、出血，因引流不暢，可以引起子宮不規(guī)則出血，經(jīng)期延長。有文獻報道了51例有剖宮產(chǎn)史的婦女出現(xiàn)下腹痛、陰道不正常出血或經(jīng)血過多癥狀，因久治不愈而行子宮全切除術(shù)。標本檢查時發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕處變寬，形成憩室。鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜擁擠并且懸吊于子宮切口瘢痕凹陷之上，即所謂的“overhang”。此處還可見殘留的可吸收縫線，淋巴細胞浸潤伴有異物巨細胞反應，毛細血管擴張.以及游離的紅細胞可證實存在近期出血。如經(jīng)陰道將導管插入憩室抽吸出棕色液體后，再行超聲檢查，若憩室消失，說明不正常出血是由于憩室內(nèi)積血所致。子宮切口憩室還可合并憩室妊娠，其預后和轉(zhuǎn)歸與憩室壁的厚度及憩室的大小有關(guān)，可以發(fā)生憩室的破裂、流產(chǎn)或繼續(xù)妊娠等[9]。④感染傷口愈合不良導致子宮下段薄弱，使子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出于瘢痕處形成憩室。

由于憩室的存在，增加了感染及子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率，后者若被忽視可造成嚴重后果，甚至威脅到患者的生命[10]。

2 診斷及檢查方法

2.1 憩室的檢查 由于患者的身體、環(huán)境等情況的不同，術(shù)后切口憩室在每個患者上表現(xiàn)出來的癥狀也是千變?nèi)f化的，需要針對患者的具體情況進行診治，不能輕率地一概而論。按照憩室表現(xiàn)的程度可以大致分為輕度和重度兩種。

重度患者的表現(xiàn)特征較為明顯，主要的特征有：與上個月經(jīng)周期相比，月經(jīng)周期逐漸變長，月經(jīng)期間還會伴有經(jīng)血淋漓不盡，甚至出現(xiàn)陰道大出血的情況；輕度的表現(xiàn)不易察覺，一般的表現(xiàn)為腰腹部出現(xiàn)腫脹、酸痛的感覺。重度表現(xiàn)的患者必須及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。如果發(fā)現(xiàn)和治療時間不及時，甚至會有出現(xiàn)死亡的危險。

憩室較輕的患者易引起并發(fā)感染、憩室程度加重及憩室妊娠。因此憩室發(fā)現(xiàn)越早，對于后期治療越有利，因為發(fā)現(xiàn)較早，患者程度還比較輕，可以采取的治療手段也較多，治療效果也較好，能避免嚴重的其他后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。憩室確診的特征主要有：在宮體前下端的切口處出現(xiàn)“不連續(xù)現(xiàn)象”；切口處組織有不連續(xù)回聲；肌層內(nèi)出現(xiàn)明顯扁長、兩頭或一頭呈尖狀的無回聲區(qū)。

因此，非順產(chǎn)的患者在剖宮產(chǎn)后6個月內(nèi)，需要定期進行陰道超聲排查，并運用三維冠狀成像技術(shù)，對切口處愈合的情況進行分析，這些檢查對于早期發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室具有重要的臨床價值。

2.2 檢查方法 檢查子宮憩室的方法有陰道超聲(二維、三維)、子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)、宮腔鏡、核磁共振等方法。子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)檢查是放射性檢查方式，對患者造成有創(chuàng)、侵入性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對于大多數(shù)患者來講費用較昂貴；宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度、判斷預后，確定治療方法，也可經(jīng)宮腔鏡行憩室修補術(shù)，但宮腔鏡有創(chuàng)、費用高、需要預約、有一定的并發(fā)癥。如果將以上三種方法作為首選的檢查方法，醫(yī)患都難以接受。經(jīng)陰道三維超聲檢查剖宮產(chǎn)切口憩室，可以清楚顯示子宮憩室的部位、大小以及與子宮內(nèi)膜肌層漿膜層的關(guān)系，具有簡捷、安全無創(chuàng)、方便直接、圖像立體清晰、費用便宜、無并發(fā)癥的優(yōu)勢，是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室首選檢查方法。

2.3 子宮切口愈合不良的超聲診斷基礎聲阻抗＝密度×速度。實際密度大小是影響聲阻抗的重要因素。膠原纖維聲速大則聲阻抗高，從而造成膠原纖維與周圍組織之間的聲阻抗失配，引起超聲在組織中傳播時反射和散射，是軟組織超聲回波形成的主要原因。剖宮產(chǎn)術(shù)后7～8天，子宮切口處便可長出由膠原纖維組成的灰白色堅韌瘢痕。故子宮切口上出現(xiàn)水腫、充血、淋巴炎性浸潤或切口出血時，有炎癥的吸收過程及肌細胞的其他充填物的存在，則聲像圖表現(xiàn)為強弱不均的實性回聲。一旦有炎癥性瘀血滲液時，聲像圖為低或無回聲表現(xiàn)，所以超聲可及時診斷子宮切口愈合不良。憩室的大小及形狀與子宮出血的時間及出血量有密切的關(guān)系。較大的憩室陰道出血時間較長，而且出血量較多，這可能與其內(nèi)積存的經(jīng)血量的多少有關(guān)。根據(jù)二維超聲影像特點，可以將憩室大致分為三角形、半圓形、長方形、圓形、液滴狀和包容性囊腫。其中三角形、半圓形、長方形和液滴狀憩室較大也很常見，其形狀特點決定其臨床癥狀更明顯，陰道淋漓出血的時間更長，出血量更多。

2.4 子宮憩室超聲檢查 子宮憩室超聲檢查分為：經(jīng)腹部檢查和經(jīng)陰道檢查。腹部超聲因患者腹壁厚等原因不易查出子宮切口憩室，經(jīng)陰道超聲，由于探頭直接貼近宮頸，可以清晰顯示子宮切口情況，不受腸積氣及腹壁脂肪層的干擾，也不會因為膀胱充盈過度及不良使子宮顯示不清，是最簡便、快捷、經(jīng)濟、可重復、無創(chuàng)的首選方法。陰道二維超聲能夠檢查出深度在2mm以上的子宮切口憩室。憩室檢查的最佳時間是經(jīng)期或者是陰道出血量較多時，但此時易造成感染。目前，為了避免糾紛，通常是選在非經(jīng)期檢查。

陰道超聲檢查方法有二維檢查和三維檢查。傳統(tǒng)二維超聲檢查只能顯示子宮的切面圖像，包括矢狀切面及橫切面。三維超聲利用冠狀成像技術(shù)，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，彌補了二維超聲的不足。三維超聲檢查的圖像更立體、直觀、清晰，空間位置關(guān)系較準確，可確定病變的形態(tài)、大小、容積，而且能提供子宮立體形態(tài)結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)的完整信息。三維超聲保留了操作簡捷、便利、低費用、高效、無創(chuàng)、無輻射、準確率高、安全的優(yōu)點，而且檢查時間與二維超聲基本相同，但得到的三維超聲圖像在清晰、全面、立體等方面是二維超聲圖像無法比擬的。

經(jīng)陰道三維超聲檢查時，患者需要排空膀胱后取截石位。超聲探頭放置于陰道內(nèi)，先行二維超聲掃查，觀察子宮情況、雙附件有無腫物，重點觀察剖宮產(chǎn)切口結(jié)構(gòu)，記錄相應數(shù)據(jù)。然后打開三維取樣選擇框，定義掃描角度為1800，將取樣容積框完全包繞住子宮，這時超聲會清晰顯示子宮及內(nèi)膜矢狀面輪廓，最后固定超聲探頭，利用計算機進行自動三維掃描成像，通過圖像的平移和旋轉(zhuǎn)，調(diào)整憩室三維圖像效果，直至顯示滿意清晰的圖像為止。

3 治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的治療方法不一，一旦確診，手術(shù)治療仍為主要治療手段。憩室深度≥80%子宮肌壁厚度或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5mm為手術(shù)治療指征。憩室的大小不應作為手術(shù)指征的唯一標準，對于有癥狀的患者亦應積極治療，通過手術(shù)可以切除憩室部位的瘢痕，重新縫合肌壁，從而去除憩室，改善臨床癥狀。對于未進行手術(shù)治療的患者應指導避孕。手術(shù)方式報道不一。隨著對剖宮產(chǎn)切口憩室認識的不斷深入，臨床觀察到剖宮產(chǎn)切口憩室有著不同的類型，手術(shù)方式應根據(jù)切口憩室的類型不同進行選擇。如果憩室寬而且深大，局部呈拱形穹窿樣改變，超聲下可見子宮前壁下段肌層“斷裂”現(xiàn)象，且憩室上方的子宮肌層非常薄弱時，需要手術(shù)切除薄弱的肌壁組織，可采用陰式或腹腔鏡手術(shù)。與陰式途徑相比，腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)點：①腹腔鏡術(shù)中可全面探查盆腹腔情況，視野清晰，尤其對于有盆腔粘連者更具有優(yōu)勢。②在腹腔鏡下可充分下推膀胱，降低膀胱損傷的風險。③術(shù)中聯(lián)合宮腔鏡檢查，準確確定憩室的位置和范圍。④因手術(shù)術(shù)野清晰，術(shù)中同時使用宮腔探棒指示，可徹底切除瘢痕，手術(shù)療效確切。

操作方法：選用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時，采用全身麻醉，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾，取臍孔中間切開大約0.5cm切口，人工氣腹成功后。拔出氣腹針，改頭低足高位，進行常規(guī)腹腔鏡全面檢查，并于腹腔鏡下手術(shù)，盆腔內(nèi)有粘連者常規(guī)行粘連松解術(shù)，恢復盆腔內(nèi)臟器正常解剖結(jié)構(gòu)，暴露子宮下段，打開子宮膀胱反折腹膜，根據(jù)術(shù)前陰道超聲和(或)子宮輸卵管碘油造影所提示的病灶大小和部位，下推子宮膀胱反折腹膜以暴露術(shù)野為準，然后行宮腔鏡檢查。宮腔鏡下見子宮下段切口處有一凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，充血明顯，局部血管增生，缺損處可以積聚少量陳舊性暗紅色血，而腹腔鏡下可見缺損處菲薄，淡黃色透亮區(qū)域，甚至可見膨?qū)m液自缺損處流出。在宮腔鏡指引下將病灶充分暴露，提起子宮下段菲薄處，剪刀剪除憩室，如有活動性出血處可雙極電凝止血，第一層橫行連續(xù)鎖邊縫合肌層，第二層內(nèi)翻褥式縫合1／3肌層及子宮膀胱反折腹膜，再次行宮腔鏡檢查，子宮下段切口憩室消失，腹腔鏡下子宮下段未見淡黃色透亮區(qū)域。查盆腔內(nèi)無滲血，腹腔內(nèi)放置引流管后常規(guī)關(guān)腹。

綜上，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡及宮腔鏡的技術(shù)日益成熟，對于子宮切口憩室的診斷及治療也逐步得到提高。我們要不斷積累經(jīng)驗，以指導臨床診治。