左　力

慢性腎臟病(CKD)患者，隨著腎功能的下降，活性維生素D水平亦逐漸下降，胃腸道對(duì)鈣離子的吸收減少，血清鈣離子濃度呈下降趨勢(shì)，較低的血清鈣離子濃度刺激甲狀旁腺激素的合成和分泌，后者促使骨骼釋放鈣離子、并增加腎臟對(duì)鈣離子的重吸收，以維持血清鈣離子濃度；同時(shí)也帶來(lái)兩個(gè)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，即使在機(jī)體鈣負(fù)荷正常或降低的情況下：一是導(dǎo)致高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和骨骼鈣質(zhì)流失；二是導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化和動(dòng)脈中層鈣化。如果機(jī)體從胃腸道或從透析液中獲得的鈣負(fù)荷增加，將加速動(dòng)脈中層鈣化的進(jìn)程。

鈣離子是血清重要成分，很多酶的活性、凝血機(jī)制、心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)等都依賴(lài)它，其血清濃度必須維持在一個(gè)穩(wěn)定的生理范圍內(nèi)。血液透析選擇透析液鈣離子濃度時(shí)，既要考慮血清鈣離子濃度的穩(wěn)定，又要考慮不增加機(jī)體鈣負(fù)荷。

當(dāng)使用的透析液鈣離子濃度較低時(shí)，透析后即刻可觀察到較低的血清鈣離子濃度，但其很快恢復(fù)正常。這是因?yàn)閯?dòng)員了機(jī)體的血鈣調(diào)整機(jī)制，尤其是刺激了甲狀旁腺激素的合成和分泌。我們?cè)?jīng)給血液透析患者使用1.25 mmol/L鈣離子濃度透析液，觀察到透析后血清甲狀旁腺激素水平比透析前增加了將近一倍。經(jīng)常使用這種低鈣透析液透析治療會(huì)導(dǎo)致對(duì)甲狀旁腺的經(jīng)常刺激，是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的重要原因之一。因此，想通過(guò)血液透析來(lái)降低機(jī)體鈣負(fù)荷的想法是不切實(shí)際的。另外，雖然低鈣透析液可導(dǎo)致甲狀旁腺激素的劇烈下降，但其低鈣透析液導(dǎo)致的鈣丟失卻是十分有限的，從這個(gè)角度講，也不適合使用低鈣透析液來(lái)控制患者的鈣負(fù)荷。

同樣，當(dāng)使用的透析液鈣離子濃度較高時(shí)，可在透析后觀察到血鈣濃度的一過(guò)性升高，但透析結(jié)束后很快恢復(fù)正常。我們?cè)?jīng)給血液透析患者使用1.75 mmol/L鈣離子濃度透析液，觀察到透析后血清甲狀旁腺激素水平比透析前降低了一倍以上。從表面看來(lái)，使用高鈣透析液是一種控制甲狀旁腺激素的好方法，但這卻是不可取的，因?yàn)楦呒谞钆韵偌に厮胶透咿D(zhuǎn)運(yùn)骨病，從透析液獲得的鈣很難補(bǔ)充到骨質(zhì)；相反，在較高的甲狀旁腺激素的刺激下，鈣質(zhì)沉積到已經(jīng)成骨樣細(xì)胞化的血管平滑肌細(xì)胞周?chē)又貏?dòng)脈中層鈣化。使用1.75 mmol/L鈣離子濃度透析液時(shí)，機(jī)體獲得的鈣負(fù)荷并不太多，但經(jīng)過(guò)數(shù)年的透析治療，患者累積獲得的鈣負(fù)荷還是相當(dāng)大的。

理論上，對(duì)于一位普通的穩(wěn)定的維持性血液透析患者，透析液鈣濃度最好不導(dǎo)致其血清鈣離子濃度的波動(dòng)，以避免其對(duì)甲狀旁腺的刺激。2009年KDIGO指南建議的透析液鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L。幾乎全部透析室只常備少數(shù)幾種鈣離子濃度透析液用于全部患者。整體來(lái)說(shuō)，這一濃度范圍適合大多數(shù)血液透析患者。但血液透析患者之間血清鈣離子濃度是有差別的，將同一種濃度的透析液用于不同的患者，不可避免會(huì)導(dǎo)致部分患者血清鈣離子濃度波動(dòng)和對(duì)甲狀旁腺的刺激；即使是同一例患者，透析開(kāi)始時(shí)使用了與血清鈣離子濃度相等的透析液，透析過(guò)程中受血清酸堿度變化的影響，患者血清鈣離子濃度也是不斷變化的?？筛鶕?jù)每例患者血清鈣離子濃度個(gè)體化透析液，并在透析過(guò)程中根據(jù)血清濃度實(shí)時(shí)調(diào)整。這樣做似乎可避免透析導(dǎo)致的機(jī)體鈣丟失或鈣負(fù)荷，但實(shí)際上還存在問(wèn)題：由于透析對(duì)磷的清除，血清甲狀旁腺激素呈下降趨勢(shì)，這一趨勢(shì)又導(dǎo)致血清鈣離子濃度的下降趨勢(shì)，根據(jù)此趨勢(shì)進(jìn)行的透析液鈣濃度調(diào)整會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的鈣負(fù)荷增加。

雖然血液透析技術(shù)已經(jīng)使用超過(guò)半個(gè)世紀(jì)，日漸成熟，挽救了大量尿毒癥患者生命，但如何進(jìn)一步延長(zhǎng)依賴(lài)血液透析存活的患者生命，還需要做大量的工作，透析液鈣離子濃度也應(yīng)當(dāng)是其中一個(gè)重要的方面。