■文 顏嘉楣

除刮宮、排卵和黃體功能監(jiān)測(cè)外，更年期功血檢查還包括血液和凝血、纖溶功能檢查和甲狀腺、腎上腺及肝功能檢查。查血常規(guī)、出血、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，可了解貧血程度及除外血液病。甲狀腺、腎上腺及肝功能檢查用以排除由這些疾病所引起的子宮異常出血。

更年期功血的治療原則

更年期功血的治療應(yīng)將內(nèi)分泌干預(yù)、全身支持療法與情緒調(diào)控有機(jī)結(jié)合起來(lái)。以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。

止血：更年期功血的止血方法有刮宮、孕激素內(nèi)膜脫落法、合成激素內(nèi)膜萎縮法及止血?jiǎng)?。長(zhǎng)時(shí)間用孕激素治療止血，可加用雄激素作為輔助療法，可減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮張力，減少出血量。常用丙酸睪丸酮肌注。

改善一般情況、糾正貧血：輕度貧血者可口服鐵劑，如硫酸亞鐵、血寶等。重度貧血者（血色素≤60 g／L）應(yīng)臥床休息，除補(bǔ)充鐵劑外，還應(yīng)少量多次輸血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。出血時(shí)間太長(zhǎng)，為防止感染，需加用抗生素。

抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止癌變：適用于更年期功血伴內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者，如丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。

手術(shù)治療：適用于內(nèi)膜腺瘤樣增生、不典型增生的近絕經(jīng)期女性或反復(fù)治療無(wú)效者?？尚袑m腔鏡手術(shù)破壞內(nèi)膜，以避免子宮切除，對(duì)于疑診癌變者應(yīng)做子宮切除。更年期功血的治療應(yīng)將內(nèi)分泌干預(yù)、全身支持療法與情緒調(diào)控有機(jī)結(jié)合起來(lái)。以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。

更年期功血的西醫(yī)療法

西醫(yī)在治療功血時(shí)，會(huì)依患者年齡、功血類(lèi)型、內(nèi)膜病理、生育要求確定治療原則、方法、藥物和監(jiān)測(cè)。系統(tǒng)的功血治療包括：祛除病因、迅速止血、調(diào)整月經(jīng)、恢復(fù)功能和避免復(fù)發(fā)等方面。

無(wú)排卵功血的治療 更年期無(wú)排卵功血以遏制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)誘導(dǎo)絕經(jīng)，防止癌變?yōu)橹委熤攸c(diǎn)。止血方法包括刮宮、激素和藥物療法。除未婚婦女，無(wú)論有排卵抑或無(wú)排卵型功血時(shí)，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應(yīng)徹底，刮出物全部送病理檢查，并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。性激素包括：雌、孕、雄激素止血。大劑量雌激素止血僅用于青春期功血貧血不甚嚴(yán)重（Hb ≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進(jìn)內(nèi)膜增生，修復(fù)創(chuàng)面而止血。缺點(diǎn)是劑量大，胃腸反應(yīng)重，停藥后撤退出血多，并有抑制下丘腦-垂體軸之虞，故現(xiàn)已較少采用。大劑量孕激素止血適用于各年齡組各類(lèi)功血，原理是促進(jìn)內(nèi)膜同步性分泌化而止血，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血，從撤退性出血的第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。雄激素止血僅作為雌、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮肌張力并減少出血量，但不能縮短出血時(shí)間和完全止血。青春期少女慎用，通常用丙酸睪丸酮25～50mg/d×3～5 天后，改每周1～2 次，周期總劑量不超過(guò)300mg。 藥物療法包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。止血藥的目的在于改善血小板功能，縮短凝血時(shí)間，降低血管脆性和通透性，改善微循環(huán)，刺激造血?？估w溶藥物的作用是抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。

止血后進(jìn)入調(diào)節(jié)周期階段。調(diào)節(jié)周期，即在止血治療的基礎(chǔ)上，模擬生殖激素節(jié)律，以雌- 孕激素人工周期療法，促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落，改善HPO 軸反饋功能，停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng)；包括全周期療法和后半周期療法。全周期療法包括：雌-孕激素序貫療法、雌-孕激素合并療法、孕激素療法、孕-雄激素療法。雌-孕激素序貫療法適用于青春期功血。于月經(jīng)周期第五天開(kāi)始經(jīng)皮膚涂抹苯甲酸雌二醇軟膏（每天1～2 支），連續(xù)使用20～22 天。后10 天加服安宮黃體酮8～10mg/d，或后5 天加注黃體酮20mg/d。3 個(gè)周期1 療程。雌-孕激素合并療法適用于育齡和更年期功血，內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，月經(jīng)過(guò)多者。孕激素療法一般為炔諾酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宮黃體酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22 天。共3 個(gè)周期。孕-雄激素療法即在孕激素療法基礎(chǔ)上，每天輔加甲基睪丸素5～10mg 含化，以加強(qiáng)對(duì)HPOU 軸抑制作用。后半周期療法僅限于調(diào)節(jié)周期，輔佐黃體，控制出血。從月經(jīng)周期的第十五至二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素，共10 天。藥物包括：口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片（全量或半量片）/d；炔諾酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮（每天6～8mg）+苯甲酸雌二醇軟膏（每天1～2 支）；復(fù)方黃體酮1 支/d×5～7 天（周期第二十一至二十五天）。

對(duì)更年期功血患者，還需遏制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，防止癌變，誘導(dǎo)絕經(jīng)。這適合于更年期無(wú)排卵功血伴內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)（腺囊型/腺瘤型），或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者。常用藥物和療法包括： 丹那唑200mg×3/d，口服。內(nèi)美通2.5mg×2/ 周，口服。三苯氧胺20～40mg/d，口服。GnRHa 300～500μg/d，1H。以上藥物均為3個(gè)月1 個(gè)療程。必要時(shí)重復(fù)治療。

此外，還有手術(shù)療法，這種療法適合于激素或藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者，包括：經(jīng)宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內(nèi)膜剝脫術(shù)。近絕經(jīng)婦女，內(nèi)膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù)。

排卵型功血的治療 原則是抑制月經(jīng)過(guò)多，輔佐黃體功能，調(diào)整周期，防止復(fù)發(fā)。

抑制月經(jīng)的方法：全周期雌- 孕激素合并療法；孕激素周期療法；孕-雄激素療法；雄激素療法：從月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20～22 天，或丙酸睪丸酮25mg×2/ 周，共4 周；后半期雌- 孕激素合并療法；前列腺素合成酶抑制劑；抗雌-孕激素療法（丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺等）。

輔佐黃體功能：一是促排卵療法，適合于卵泡成熟不良，黃體不健，不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者。方法：①CChCG； ②hMG-hCG； ③pFSH-hCG；④GnRHa 療法等。二是輔佐黃體功能，適用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法： hCG 療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5 天 后 再 肌 注5000IU 輔佐黃體?；蚺怕押?、6、8 天每天肌注hCG2000IU； CC 療法；孕酮療法：排卵后安宮孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT 上升后7 天開(kāi)始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7 天；后半周期雌-孕激素合并療法；溴隱亭療法。適用于合并高泌乳素血癥者，從月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服溴隱亭2.5mg/d；地塞米松療法。適用于合并高雄激素血癥者，0.5mg/d。

功血常并發(fā)貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)加強(qiáng)支持療法。此外，功血可為某些全身疾病首發(fā)癥狀（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化），或伴存內(nèi)分泌代謝疾?。谞钕佟⒛I上腺疾病、糖尿?。┖蛬D科疾?。ㄗ訉m肌瘤、內(nèi)膜息肉、盆腔淤血癥、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內(nèi)膜癌），故積極治療原發(fā)病和合并癥是十分重要的。

更年期功血的中醫(yī)療法

中醫(yī)認(rèn)為，更年期功血屬于“崩漏”范疇，病因與治療原則與青春期功血基本相同，但由于更年期婦女腎氣漸衰，臟腑功能失利，脾氣虛弱，往往統(tǒng)攝無(wú)權(quán)而造成崩漏，功能性子宮出血與腎有密切關(guān)系，并與肝脾相關(guān)。治療功能性子宮出血的代表方劑如固本安宮止血湯等，患者可以根據(jù)自己的情況選擇使用。

臨床上常見(jiàn)的更年期功能性子宮出血的病機(jī)有三種。一是肝腎不足，即先天肝腎不足或房勞傷精，早婚早育，過(guò)多流產(chǎn)等，使肝腎陰液虧虛；二是脾腎陽(yáng)虛，素體脾腎陽(yáng)虛或久病損傷，飲食勞倦等使脾腎受損，脾統(tǒng)血，陽(yáng)虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，腎陽(yáng)虛則封藏之功失職，以致沖任不固，造成功能性子宮出血；三是瘀血停滯，寒凝則血瘀，氣滯則血瘀，瘀血阻滯于沖任胞宮，新血不得歸經(jīng)，故不走常道出現(xiàn)功能性子宮出血，血瘀內(nèi)郁日久則化熱，灼傷血絡(luò)導(dǎo)致出血不止，或伴有血塊。

治療時(shí)，對(duì)流血量多的患者可用西醫(yī)療法快速止血，血止或血量減少后，再根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證施治。血熱者宜清熱固沖，氣虛者當(dāng)健脾益氣固沖，腎虛者可補(bǔ)腎固沖，血瘀者用祛瘀調(diào)經(jīng)之法，澄源固本。這種方法采用了西醫(yī)治療止血迅速、中醫(yī)藥療效穩(wěn)固持久的各自?xún)?yōu)勢(shì)，在出血這一標(biāo)證緩解的同時(shí)，給中藥治本創(chuàng)造了有利的時(shí)機(jī)和條件。這種治療方法，發(fā)揮了中西醫(yī)的長(zhǎng)處，近期、遠(yuǎn)期療效都比較滿(mǎn)意。

長(zhǎng)期或大量出血并伴有貧血的患者，身體虛弱，正氣不足，攝血無(wú)權(quán)，沖任不固，故表現(xiàn)為流血不止，長(zhǎng)期不愈。因此，要扶護(hù)正氣，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，這是治療該病的基礎(chǔ)，也是非常重要的手段，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。扶護(hù)正氣：一般選用十全大補(bǔ)湯（丸）、八珍湯、人參養(yǎng)榮湯（丸）、歸脾湯、人參歸脾丸；支持療法：采用小劑量，間斷輸給新鮮全血，每次100～200ml，每周1 次，連用3 周，兩種方法同時(shí)進(jìn)行。改善機(jī)體狀態(tài)，可為下一步治療打下良好基礎(chǔ)。

更年期功血的預(yù)防

保持規(guī)律的生活節(jié)奏，做到有張有弛，避免過(guò)度勞累。注意情緒調(diào)節(jié)，避免過(guò)度緊張與精神受到刺激。注意經(jīng)期衛(wèi)生，每日要清洗會(huì)陰部1～2 次，并勤換月經(jīng)墊及內(nèi)褲。勞逸適度，盡量避免精神過(guò)度緊張。加強(qiáng)膳食調(diào)節(jié)，增加富含蛋白質(zhì)、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等，飲食要清淡，忌食辛辣刺激食品。用鐵鍋炒菜，服含鐵劑的藥物，如硫酸亞鐵口服液等，增加鐵劑，改善貧血狀況，對(duì)治療貧血和輔助止血有較好的作用。

避免暴飲暴食，以免損傷脾胃。忌寒涼及食刺激性食品及調(diào)味品，如辣椒、胡椒、蔥等。此外，平時(shí)注意不要冒雨涉水，衣褲淋濕要及時(shí)更換，注意隨著天氣變化加減衣服、被褥，避免過(guò)冷過(guò)熱引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂。避免寒邪侵入，防止寒凝血滯，瘀阻沖任而致出血過(guò)多或淋漓不凈。