顧 明, 陳月英, 曾麗娟, 李 旭, 袁曉玲, 樓燕鳳, 周光新

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210002)

脊柱是常見的腫瘤骨轉(zhuǎn)移部位，以胸腰椎多見[1]，胸段占70%，腰段占20%，頸段占10%。腫瘤破壞椎骨可造成椎骨缺損、病理性骨折、脊髓壓迫甚至截癱。由于前路或前后路聯(lián)合手術(shù)需開胸、開腹，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥較多。而后路一期腫瘤切除椎板減壓內(nèi)固定術(shù)則手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快，增強了患者的自信和提高了生存質(zhì)量。本科2010年1月—2013年1月共收治68例胸腰椎腫瘤患者采用后路一期腫瘤切除椎板減壓內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共68例，其中男35例，女33例，年齡21～77歲，平均51歲。按病理活檢顯示分類：彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤6例；神經(jīng)鞘瘤16例；轉(zhuǎn)移性癌20例(肺癌轉(zhuǎn)移7例、肝癌轉(zhuǎn)移2例、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移1例、腎癌轉(zhuǎn)移1例、乳腺癌轉(zhuǎn)移2例、原發(fā)灶不明7例)；畸胎瘤4例；血管瘤2例；淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤5例；肉瘤2例；漿細(xì)胞瘤3例；脊膜瘤2例；巨細(xì)胞瘤1例；血管源性腫瘤1例；上皮性腫瘤3例；成骨性腫瘤1例；低分化癌1例；纖維結(jié)構(gòu)不良1例。按病變椎體節(jié)段分類：其中腰椎病變20例(L14例、L22例、L34例、L42例、L52例、L1L22例、L2L32例、L3L42例)，胸椎病變48例(T12例、T22例、T34例、T45例、T55例、T72例、T82例、T93例、T107例、T117例、T123例、T8T91例、T11T123例、T12L12例)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，以病椎為中心，取后正中縱形切口，暴露范圍包括病椎上下各2個節(jié)段，C型臂X線定位無誤后，初步安裝椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，以維持脊柱的穩(wěn)定性，切除整塊椎板，暴露硬膜囊至受累椎體上下椎間隙或椎管內(nèi)腫瘤與正常組織邊界處，游離并保護好神經(jīng)根，切除受累椎體或刮除腫瘤。椎體腫瘤切除范圍大時，根據(jù)測量椎體高度，置入鈦網(wǎng)，填充同種異體骨塊或自體碎骨塊以達(dá)到椎間融合，增強脊柱穩(wěn)定性。安裝橫橋，固定好內(nèi)固定系統(tǒng)，反復(fù)生理鹽水沖洗后無活動性出血，內(nèi)置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果

本組68例患者手術(shù)均順利完成，隨訪6～36個月，所有患者疼痛均基本消失或有輕微疼痛，切口除1例出現(xiàn)傷口感染，其余均一期愈合，經(jīng)換藥及血培養(yǎng)藥敏試驗調(diào)整抗生素后2周愈合。5例出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，持續(xù)引流及消炎補液對癥治療后2周痊愈。1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予患肢制動，積極溶栓治療后好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)排尿困難，予留置導(dǎo)尿，加強膀胱功能鍛煉后小便自解。6例排便困難，積極對癥處理后恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)移性腫瘤中4例出現(xiàn)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，6例伴隨截癱患者術(shù)后功能均有不同程度的改善。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理：由于疼痛為胸腰椎腫瘤患者主要臨床表現(xiàn)，呈進行性加重，可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)受壓癥狀，甚至造成病理性骨折或截癱，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活質(zhì)量。同時后路切除腫瘤存在部位深，涉及血管神經(jīng)多，切除腫瘤困難，手術(shù)風(fēng)險大，再加上轉(zhuǎn)移性腫瘤多為晚期癌癥患者，患者往往擔(dān)心疾病的預(yù)后以及腫瘤的復(fù)發(fā)性，存在焦慮、悲觀等思想問題。護士在術(shù)前應(yīng)耐心向患者做好解釋工作，說明此手術(shù)可以緩解疼痛，預(yù)防病理性骨折，防治癱瘓，提高生活質(zhì)量，給患者帶來明確的希望，并以通俗易懂的語言講解手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)過程，消除其顧慮，介紹成功案例的病例，增強其信心，使患者積極配合治療及護理[2]。本組21例患者術(shù)前存在不同程度的緊張、焦慮情緒，臨床中使用了焦慮抑郁量表(HAD)，此表共有14道問題，每題0～4分對應(yīng)的回答，讓患者自己打勾，由責(zé)任護士負(fù)責(zé)計算，分值劃分為0～7分無癥狀、8～10分屬于癥狀可疑，11～21分屬于肯定有癥狀，量表評分為8～10分，11～21分的患者，沒有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀，做好定期觀察。量表評分≥11分的患者，另外有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀即采取以下措施: ① 進行訪談，了解患者焦慮、抑郁的原因; ② 進行疏導(dǎo)，鼓勵患者宣泄，使患者重新樹立克服苦難的勇氣和自信; ③ 與家屬溝通，要求家屬24 h專人陪護，并在知情同意書上簽字；④ 填寫心理評估及干預(yù)記錄單; ⑤ 匯報醫(yī)生和護士長，床頭及護士站白板有標(biāo)志，做到班班交接，查看病房有無危險物品; ⑥ 從醫(yī)院政工網(wǎng)上報心理學(xué)組; ⑦ 心理干預(yù)后每隔7 d應(yīng)進行再次量表測評，評估患者心理干預(yù)效果，改進心理干預(yù)的措施，并記錄；21例患者中17例患者評分8～11分，4例患者評分≥11分，經(jīng)過護士有效的溝通和及時的心理疏導(dǎo)，均得到改善，取得滿意效果。

2.1.2 呼吸功能鍛煉：該手術(shù)創(chuàng)傷大，增加了對心肺功能的干擾，加之全麻和氣管插管對氣管的刺激、術(shù)后疼痛等使患者不敢咳嗽、咳痰，致患者術(shù)后呼吸道分泌物排出不暢、咳痰增多，肺部并發(fā)癥增多。因此，在提高手術(shù)治療效果的同時減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。為改善患者的術(shù)后肺功能，應(yīng)在術(shù)前進行呼吸功能鍛煉: ① 縮唇呼吸，指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇，象吹口哨樣慢慢呼氣，呼氣時縮唇大小程度由患者自行調(diào)整; ② 有效咳嗽訓(xùn)練，患者平臥或側(cè)臥位，床頭抬高30°，囑患者深吸氣后屏氣，盡量延長屏氣時間，使膈肌抬高以增加胸膜腔內(nèi)壓，使肋間肌收縮，然后用力咳嗽，使深部的痰液咳出，反復(fù)數(shù)次[3]。術(shù)后患者運用以上方法，提高了對手術(shù)的耐受性。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)確評估患者的身體狀況，對于嚴(yán)重便秘患者予以清潔灌腸，防止腸道準(zhǔn)備欠佳而增加感染的風(fēng)險。講解各項術(shù)前準(zhǔn)備的目的和方法: ① 指導(dǎo)患者進行臥床大小便訓(xùn)練和肌肉、關(guān)節(jié)的主動或被動活動訓(xùn)練，可以消除患者因環(huán)境的改變引起的便秘及預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等; ② 教會家屬及患者正確的軸式翻身的方法，注意動作的輕穩(wěn)，術(shù)后平臥6 h，以后每2 h軸線翻身1次，身體成一直線，防止脊柱扭曲; ③ 講解禁食12 h、禁飲4 h以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用的選擇; ④ 皮膚準(zhǔn)備，此類手術(shù)的手術(shù)區(qū)域無需備皮，囑在手術(shù)前晚能下床活動的患者在家屬的陪同下進行沐浴，不可以下床的患者床上給予協(xié)助全身擦洗，次日清晨更換干凈病號服，里面內(nèi)衣一律不穿。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切觀察病情：術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、脈氧等生命體征變化，每15～30 min監(jiān)測1次，平穩(wěn)后每1 h監(jiān)測1次。低流量吸氧，氧流量3 L/min，保證脈氧在95%以上。其中有5例患者脈氧降至95%以下，均立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑急抽動脈血查血氣分析，且立即吸氧，密切觀察生命體征變化并做好記錄，經(jīng)過2～3 h的護理，病情均得到好轉(zhuǎn)，脈氧升至95%以上。觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、折疊、受壓，保持在位通暢，保證有效負(fù)壓吸引[4], 每班記錄并交班，同時觀察患者的面色、皮膚黏膜色澤和尿量以及觀察患者雙下肢感覺活動，并監(jiān)測雙下肢脈氧做好記錄。嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)，及時評估，如出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、瞻妄或嗜睡，反映腦部供血不良，要立刻匯報值班醫(yī)生及時處理。

2.2.2 體位護理：術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。6 h后每1～2 h采用軸線翻身交換體位，保持胸、腰在同一軸線上，翻身角度不宜超過45°, 以防脊柱負(fù)重過大。囑患者不可強行自行翻身，需要護理人員幫助，避免脊柱不適當(dāng)用力或扭曲[5]。及時清理排泄物，勤擦洗，保持皮膚清潔干燥[6]，術(shù)后進行Brend評分評估，根據(jù)患者的感知、剪切力摩擦力、活動度、營養(yǎng)、潮濕度、移動能力進行評分，前5項分值1～4分，最后1項1～3分，共計23分。評估分值≤12分高危，13～14分中危，15～16分輕危，>16分為觀察。評估分值≤12分每日評估1次，其余3 d評估1次，根據(jù)評分采取相應(yīng)的措施。術(shù)后患者Brend評分均≤16分，因此給予臥氣墊床及骶尾部美皮康保護，每位患者翻身時均用R型墊，床頭放置防壓瘡標(biāo)志，床頭有Brend評分分值記號，護士站白板有標(biāo)志，每2 h做好翻身1次并在一般護理記錄單上記錄，其中4例患者Brend評分均≤12分，按以上處理外，24 h內(nèi)上報壓瘡小組。以上處理有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，壓瘡發(fā)生率為0。

2.2.3 疼痛的護理：現(xiàn)本科無痛網(wǎng)點的實施，術(shù)后無線鎮(zhèn)痛泵使用越來越多，其中有35例患者術(shù)后使用此泵，均取得滿意效果。臨床中推行的超前鎮(zhèn)痛可消除常規(guī)鎮(zhèn)痛的弊端。手術(shù)當(dāng)日手術(shù)麻醉失效后即開始疼痛評估，若疼痛評分≥4分，須報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療；遵醫(yī)囑及時肌肉注射或靜脈推注特耐40 mg，用藥后15 min再次評估，術(shù)后3 d內(nèi)，按時肌肉注射或靜脈推注特耐40 mg，2次/d，在患者還沒有感覺到疼痛的時候給藥，達(dá)到提前鎮(zhèn)痛，而不是疼痛時再給藥，鎮(zhèn)痛效果就不顯著。其中26例患者疼痛評分<4分，護士在根據(jù)患者需要的情況下提供各種非藥物鎮(zhèn)痛措施，并及時進行效果評價；42例患者疼痛評分≥4分及時報告醫(yī)師，采用按需給藥和按時給藥相結(jié)合的方式，并注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，采取相對措施；及時評價鎮(zhèn)痛效果，將疼痛評分控制在<4分，同時做好患者的心理護理。陸琦等[7]報告顯示，護士與患者做5～10 min必要談話，可明顯提高患者的鎮(zhèn)痛效果。因此護士應(yīng)多用支持性語言，鼓勵、同情和傾聽患者，加強與患者的溝通交流，把握其情感及病情變化，可以起到一定的鎮(zhèn)痛作用，另外還要保持病房的安靜、干凈，以便給患者一個舒適康復(fù)的環(huán)境[8]?；颊呓?jīng)過上述處理后，均取得較好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2.4 功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，觀察其神經(jīng)恢復(fù)情況，防止肌肉無力萎縮，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者加強股四頭肌的收縮和腳趾、踝關(guān)節(jié)的運動。及早鼓勵患者進行肌肉鍛煉，輔以按摩等方法促進局部血液循環(huán)，防止失用性萎縮。術(shù)后第2天當(dāng)疼痛減輕時指導(dǎo)患者床上做四肢伸屈運動，擴胸運動，肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動，雙下肢直腿抬高鍛煉及踝關(guān)節(jié)活動，以增強四肢肌力及關(guān)節(jié)的靈活性。每次20～30下, 10～20 min/次，每日3～4次，循序漸進，以不疲勞為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后肢體功能的恢復(fù)是患者提高生活自理能力的關(guān)鍵。術(shù)后6～8周協(xié)助患者扶拐杖下床行走，每天2 h，注意安全，穿防滑鞋，防止滑倒。術(shù)后1～2 d鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽，防止墜積性肺炎，指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查，如有病情變化隨時復(fù)診，患者均取得滿意效果。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 脊髓神經(jīng)損傷的觀察及護理：減壓復(fù)位過程中，撐開力量和器械使用不當(dāng)，甚至過度撐開，均可加重脊髓神經(jīng)損傷。節(jié)段血管不適當(dāng)結(jié)扎，近椎間孔處的電灼引起脊髓供血障礙而引起胸段脊髓對缺血及術(shù)中刺激的耐受性差，也可能是脊髓損傷的原因。一般術(shù)后24 h內(nèi)為血腫形成期，48 h為水腫高峰期。導(dǎo)致雙下肢麻木、疼痛、活動障礙及大小便功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及患者傷口引流液量的觀察，如引流液量少、傷口敷料外觀干燥無滲血，患者血壓又偏低要懷疑傷口內(nèi)有無血腫的形成，密切觀察雙下肢趾端血運和活動，每小時巡視觀察肢體的溫度、顏色和足趾的活動、感覺，觀察排尿、排便情況[9]和監(jiān)測患者雙下肢肌力、雙下肢脈氧情況并及時記錄。若患者主訴想睡覺、肢體沉重或肢體痛、麻木或活動障礙，提示可能有脊髓水腫或血腫形成[10]，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理，本組患者術(shù)后5 d常規(guī)靜脈輸注甲潑尼龍或甘露醇及地塞米松，預(yù)防脊髓水腫及解除術(shù)中對脊髓的刺激，本組無脊髓水腫或血腫形成癥狀。術(shù)后除6例術(shù)前即有不同程度截癱的患者未完全恢復(fù)外，其余脊髓功能完全恢復(fù)。

2.3.2 腦脊液漏的觀察及護理：若引流液或創(chuàng)面滲液較多，24 h大于200 mL且色清，同時患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低血壓的癥狀，應(yīng)考慮有腦脊液漏[11]。①合理的臥位：讓患者去枕俯臥，抬高床尾，保持頭低腳高位，防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出，同時避免腦脊液大量引出而導(dǎo)致的低顱壓頭痛; ② 局部處理：保持切口敷料清潔干燥，適當(dāng)加壓包扎，嚴(yán)格無菌操作; ③ 全身治療：常規(guī)抗感染治療，使用在腦脊液中濃度分布較高的的抗生素積極預(yù)防感染；補充一定量的生理鹽水緩解低顱壓; ④ 嚴(yán)格的觀察和護理：每日記錄引流量和更換引流袋，觀察病情變化。拔管時間根據(jù)引流量的多少決定，一般引流量連續(xù)2 d少于50 mL即可拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素(引流管堵塞時切口往往有較多的滲出液)。對于術(shù)后腦脊液滲出較多的患者，拔管時間可根據(jù)患者情況適當(dāng)推遲至7～14 d，目的在于等手術(shù)切口愈合，拔管后腦脊液滲出通道阻斷，腦脊液漏即可停止; ⑤ 病程較長者，要注意電解質(zhì)紊亂的防治[12]。本組有5例患者出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀，遵醫(yī)囑給予患者以上治療和護理，患者癥狀消失，最終取得滿意效果。

2.3.3 下肢深靜脈血栓的觀察及護理：胸腰椎腫瘤后路切除臥床時間長，應(yīng)加強功能鍛煉指導(dǎo)，講解早期活動的重要性和功能鍛煉知識，示范功能鍛煉的方法，告知不鍛煉的嚴(yán)重危害，麻醉作用消失前，行跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的被動運動和被動肌肉按摩[13]。鍛煉方法：患者平躺在床上，大腿放松，緩慢、用力地作踝關(guān)節(jié)的最大背伸(將腳尖向上勾，讓腳尖朝向自己)、屈跖(讓腳尖朝下，向下踩的動作)運動和最大的內(nèi)翻、外翻(環(huán)轉(zhuǎn))運動作為1個活動，每個活動要求以患者的最大耐力維持背伸、屈跖各5～10 s，每次鍛煉10～20個，每天鍛煉10～15次，除睡眠狀態(tài)最好能夠堅持每小時練習(xí)1次[14]。加以間歇性充氣壓力裝置、穿彈力襪功能鍛煉等機械預(yù)防措施。護理時嚴(yán)密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺，雙下肢進行對比，必要時測量雙下肢同一平面周徑并做好標(biāo)記，以便比較，發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、腓腸擠壓痛立即報告醫(yī)生行下肢靜脈彩色超聲檢查及早確診并處理。本組1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予患肢制動，積極遵醫(yī)囑溶栓治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.4 感染的預(yù)防及護理：此類患者手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，易造成術(shù)后切口感染。觀察有無切口滲血、滲液及紅腫、疼痛，防止敷料被大小便或汗液等污染。本組1例患者術(shù)后切口滲液較多，傷口感染，經(jīng)過每天換藥2次及血培養(yǎng)藥敏試驗根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素后治療2周患者愈合。

2.3.5 尿潴留的預(yù)防及護理：長期留置尿管患者膀胱逼尿肌過度松弛，尿管拔除后易引起尿潴留，對長期留置尿管的患者拔管前應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能，采取間歇夾管方式，定期開放，囑患者家屬3～4 h在患者有尿意時開放尿管[15], 排空后再次夾管鍛煉，使膀胱定時充盈和排空，讓患者有意識地參與排尿過程，如此反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能1 d或2 d后方可拔管。拔管后如發(fā)生排尿困難應(yīng)積極采取輔助措施，如腹部熱敷、溫?zé)崴疀_洗外陰、恥骨聯(lián)合上膀胱底部按摩等方法誘導(dǎo)排尿，防止發(fā)生尿潴留。4例患者出現(xiàn)排尿困難，予留置導(dǎo)尿，加強膀胱功能鍛煉后，均3～5d內(nèi)拔除尿管，小便自解。

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