楊錦玲, 戴志京, 嚴(yán)循成

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院 放射科, 江蘇 如皋, 226500)

梗阻性黃疸常發(fā)生于惡性腫瘤的中晚期，大部分患者已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，由于高膽紅素引起肝功能損害，導(dǎo)致患者的生存期縮短，患者痛苦不堪，生活質(zhì)量差，同時(shí)也是導(dǎo)致死亡的常見原因[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流(PTCD)是緩解梗阻性黃疸最常用的方法[2]。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和支架置入術(shù)，可有效緩解膽道梗阻，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[3]。這種手術(shù)保留了Oddis括約肌的功能，有效避免了十二指腸液反流和腸道菌群沿膽道蔓延、定植，減少了膽道感染的發(fā)生[4], 具有經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、痛苦小、并發(fā)癥少、效果好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

本組共36例患者，其中男17例，女19例，年齡36～89歲，平均70歲。50歲以下1例，50～59歲5例，60～69歲8例，70～79歲17例，80～89歲5例?；颊咧饕性?0～90歲，各區(qū)間段以70～79歲的患者最多?；颊咧委熐熬?jīng)影像及病理確診，其中胰腺癌11例，膽管癌8例，膽囊癌4例，胃癌及其合并腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移8例，肝癌3例，淋巴瘤1例，食管癌合并腹腔轉(zhuǎn)移1例。所有患者術(shù)前均精神萎靡、食欲差、皮膚黏膜黃染伴皮膚瘙癢等特點(diǎn)。影像學(xué)檢查除1例患者外，其余患者肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。

患者取平臥位，右手環(huán)抱頭，以右側(cè)腋中線8-9肋間隙肋膈角下2 cm處肋間隙或劍突下為穿刺點(diǎn)，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣時(shí)進(jìn)針[5], 局麻后用21GChiba針穿刺，進(jìn)入肝內(nèi)膽管后，拔出針芯保留外套管，在DSA監(jiān)視下注射造影劑，見膽管呈樹枝狀顯影，顯示梗阻部位。經(jīng)外套管引入超滑導(dǎo)絲，退出套管，引入5F獵人頭導(dǎo)管配合導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段。根據(jù)狹窄段長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度膽道支架。支架直徑選擇：膽總管選10～12 mm支架，左右肝管選8～10 mm支架，肝內(nèi)膽管選6～8 mm支架[6]。

2 結(jié) 果

36例患者均置入膽管支架，其中4例患者1次同時(shí)置入2個(gè)支架，1例患者先后3次共置入3只支架，10例患者加外引流管。術(shù)后1周復(fù)查血膽紅素明顯下降，皮膚瘙癢消失。但其免疫功能低下的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間[7]。本組患者術(shù)中配合良好，手術(shù)基本順利，術(shù)中并發(fā)疼痛，膽心反射均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備

3.1.1 患者方面：正確評(píng)估患者，做好心理護(hù)理。了解患者情況，對(duì)不同類型患者采取不同的溝通方法。對(duì)疾病及手術(shù)有焦慮恐懼的患者，向其耐心講解手術(shù)的目的、方法及原理，必要時(shí)介紹成功案例。對(duì)了解病情且樂(lè)觀的患者，向其解釋手術(shù)的必要性及治療效果[3], 告知手術(shù)在醫(yī)院已很成熟，從而減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促使其主動(dòng)配合治療。按常規(guī)為患者抽血檢查，做碘過(guò)敏試驗(yàn)，洗澡或清潔穿刺區(qū)皮膚，更換病員服。術(shù)前4 h禁食禁水，術(shù)前半小時(shí)為患者注射 巴曲酶和哌替啶，并行外周靜脈留置針，保留靜脈通道。

3.1.2 藥品及物品準(zhǔn)備: 2%利多卡因、地塞米松、造影劑、生理鹽水；無(wú)菌刀片，麻藥針尖，各種規(guī)格的注射器，吸收性明膠海綿、穿刺系統(tǒng)，導(dǎo)絲，COBRA導(dǎo)管，膽道支架(含各種規(guī)格)，無(wú)菌介入手術(shù)包，膽道外引流管，5F導(dǎo)管鞘，交換導(dǎo)絲，引流袋備用。

3.1.3 環(huán)境及設(shè)備：介入導(dǎo)管室的環(huán)境同手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格區(qū)分一般工作區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)[8]。保持清潔無(wú)灰塵，處于消毒備用狀態(tài)。設(shè)備有大型C臂機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒、吸引器，處于完好備用狀態(tài)。搶救車藥品及物品齊全有效，器械完好備用狀態(tài)。

3.2 術(shù)中護(hù)理與配合

3.2.1 消毒前后的護(hù)理及配合：首先核對(duì)患者，確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)患者進(jìn)行自我介紹，告知在手術(shù)期間由醫(yī)生、護(hù)士、技士及床位醫(yī)生陪護(hù)，說(shuō)明手術(shù)的目的、方法及保暖和遮擋措施。溝通時(shí)語(yǔ)言親切，態(tài)度誠(chéng)懇，幫助患者解除思想顧慮。教會(huì)其對(duì)穿刺及圖像很重要的基本方法，如吸氣、呼氣、屏氣。為患者擺放手術(shù)體位，平臥，右手環(huán)抱頭，暴露右側(cè)胸腹部，至腋后線，身下墊中單防止弄臟衣服。打開介入包，暴露消毒用的彎盤及鉗子。檢查消毒液的有效期——自打開封口不超過(guò)1個(gè)月。檢查無(wú)誤后，遞送給醫(yī)生消毒液。協(xié)助醫(yī)生鋪洞巾及手術(shù)單，球管罩擋板套，建立手術(shù)無(wú)菌區(qū)。囑患者雙手保持在手術(shù)單內(nèi)不得伸出。遞給醫(yī)生無(wú)菌手套，協(xié)助其穿無(wú)菌手術(shù)衣，并用無(wú)菌生理鹽水沖洗手套。遞給醫(yī)生手術(shù)用物品，包括生理鹽水、麻藥、各種規(guī)格的注射器、造影劑、刀片、導(dǎo)管導(dǎo)絲、穿刺系統(tǒng)、酒精紗布等。原則：按需打開物品，防止浪費(fèi)。

3.2.2 手術(shù)中的護(hù)理：經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)不適，遇緊張恐懼者陪在患者身邊，耐心傾聽，及時(shí)安慰。遇到聽力較差的老年患者，識(shí)字的用紙和筆溝通，不識(shí)字的請(qǐng)家人配合，以便及時(shí)掌握患者情況、及時(shí)溝通、及時(shí)處理。遇疼痛難忍的患者，幫助其吸氧，為其打止痛針，監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)緊張恐懼的患者，陪在患者身邊，與其親切聊天，分散其注意力，給予心理支持，密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑處置。遇到膽心反射的患者[9], 癥狀：心前區(qū)不適，胸悶，心慌。體征：血壓下降，心率減慢，心律失常。處理：停止操作，快速補(bǔ)液，吸氧，阿托品0.5 mg靜脈注射，多巴胺20 mg+20 mL生理鹽水緩慢靜脈注射，通常15 min緩解，緩解后繼續(xù)操作。術(shù)中應(yīng)使搶救用品齊全備用，所有術(shù)中用物排放有序，按需打開，嚴(yán)格查對(duì)。遇到意外情況冷靜機(jī)敏，忙而不亂。

3.2.3 手術(shù)結(jié)束時(shí)的護(hù)理及處置：協(xié)助醫(yī)生整理患者及用物。告訴患者手術(shù)成功結(jié)束，支架到位，引流通暢，這能給患者心理上、生理上帶來(lái)極大的安慰和希望[10]。將患者穿刺局部清洗干凈，包扎完整。協(xié)助患者穿好衣服，去除中單。囑咐患者飲食清淡，臥位舒適，適當(dāng)休息，從而促進(jìn)恢復(fù)。告誡留置引流管的患者及其家屬勿將引流管拔出，且引流袋要低于穿刺部位10～30 cm, 防止逆行感染[11]。袋內(nèi)有紅色時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)士。引流袋內(nèi)引流液由護(hù)士觀察記錄24 h的量及性狀[12], 然后清理。通常1周后行造影檢查，若支架通暢即拔除引流管，并用吸收性明膠海綿封堵肝實(shí)質(zhì)穿刺通道[13], 防止肝穿刺通道出血[14]。介入醫(yī)生與床位醫(yī)生交接，并由床位醫(yī)生陪同將患者送病房。用物處置方面，所有一次性用物按醫(yī)療廢物分類處置原則進(jìn)行。特別是銳器要進(jìn)銳器盒，注射器等一次性用品進(jìn)行毀形處理。室內(nèi)所有器械、設(shè)備、臺(tái)面、墻面、地面及空氣清潔消毒處置后備用，所有耗材登記計(jì)費(fèi)并補(bǔ)足。對(duì)植入體內(nèi)的材料，填寫植入單申報(bào)表，粘貼條形碼1式3份(病歷1份，設(shè)備科1份，導(dǎo)管室1份)備案[15]。

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[15] 王瑩. 介入導(dǎo)管室醫(yī)用耗材管理模式探討[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2013, 25(5): 588.