秦愛華

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的嚴(yán)重急性缺氧性呼吸衰竭，其發(fā)病主要是由非心源性的各種肺內(nèi)外致病因素共同作用的結(jié)果。重癥胸外傷患者易并發(fā)ARDS，病死率較高。文獻(xiàn)[1]報道，重癥胸外傷并發(fā)ARDS的發(fā)生率為3%～18%, 病死率為40%～70%。準(zhǔn)確的早期診斷配合積極的機(jī)械通氣可以使患者的病情得到及時、有效的控制，臨床上表現(xiàn)為意識清晰，自主呼吸逐漸恢復(fù)，呼吸頻率<25次/min，潮氣量>6 mL/kg，F(xiàn)iO2<0.6, 血氣分析回歸正常，此時可給予患者脫機(jī)處理[2-4]。本研究回顧性分析16例重癥胸外傷并發(fā)ARDS的護(hù)理策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，其中男9例，女7例，年齡18～72歲；患者均有多根及多處肋骨骨折，有血氣并存者8例，單純血胸6例，另2例無血氣胸；肺挫傷16例，并發(fā)脊柱損傷2例，創(chuàng)傷性休克5例，不全截癱1例。所有患者均于早期發(fā)生ARDS，表現(xiàn)為吸氧后不能緩解的頑固性低氧血癥。于傷后1～24 h行呼吸機(jī)治療，總療程3～8 d。所有患者均給予預(yù)防感染，營養(yǎng)支持等綜合治療。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 動態(tài)設(shè)置與調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：在對9例ARDS患者行機(jī)械通氣治療中，由于ARDS的肺水腫和肺不張分布不均勻，受重力影響，主要分布于低垂部位[5]。治療時，要保證基本的氧合和通氣過程，盡量以低氧濃度(FiO2)和低壓力進(jìn)行，以避免不必要的肺損傷，如采用小潮氣量通氣(5～8 mL/kg); 呼氣末正壓(PEEP)維持在5～15 cmH2O, FiO2維持在<0.6, 氣道平臺壓(Pplat)<30～35 cmH2O, 氣道峰壓≤40 cmH2O。潮氣量的大小還需參考PEEP水平，當(dāng)PEEP高時VT宜小，并配合呼吸頻率(RF)的增加來保持每分通氣量的穩(wěn)定均衡。此時還可接受低通氣狀態(tài)，爭取容許性高碳酸血癥，但PaCO2不宜高于60 mmHg, pH不宜低于7.30，過低時可適當(dāng)補(bǔ)充堿[6-8]。每日定時查血氣分析，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，如發(fā)生人機(jī)對抗，給予靜脈注射咪達(dá)唑侖或異丙酚鎮(zhèn)靜。

1.2.2 氣道濕化：人工呼吸道與正常人體呼吸道有顯著的生理差異，如不具備生理屏障及恒溫濕化作用，因此需要做好氣道濕化與監(jiān)護(hù)等工作。具體應(yīng)根據(jù)所處環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，定時的保濕保溫，溫度控制在32～35 ℃為宜。呼吸道濕化液的量應(yīng)因人因地而異，但至少應(yīng)保證不少于250 mL/d，濕化速度過快或過慢均會影響氣道濕潤度，應(yīng)以10～20 mL/h為宜。

1.2.3 痰液處理：痰液會阻塞呼吸機(jī)通道，嚴(yán)重影響患者的呼吸過程，因此適時清除痰液是很有必要的。呼吸機(jī)應(yīng)用時，不同的氧飽和度會對痰液的產(chǎn)生有一定的影響，應(yīng)隨時根據(jù)聽診結(jié)果調(diào)節(jié)相關(guān)的護(hù)理措施。在吸引痰液時，應(yīng)注意負(fù)壓與時間的選擇，避免對患者造成傷害。吸痰操作應(yīng)力求準(zhǔn)確、迅速，同時還應(yīng)注意吸痰管深度不要超過氣管插管或氣管切開內(nèi)套管末端1 cm[9], 以避免不恰當(dāng)?shù)牟僮饕l(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.4 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP): VAP是機(jī)械通氣過程中的常見并發(fā)癥，一旦罹患VAP，患者往往脫機(jī)困難，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，患者取適宜體位密閉吸痰，同時還要保證呼吸機(jī)管道的清潔與衛(wèi)生，對鼻插管及留置胃管患者做好口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌定植及胃腸道細(xì)菌逆行入呼吸道，定期行氣道內(nèi)分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，以防VAP發(fā)生。

1.2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理：對嚴(yán)重胸外傷合并ARDS患者的護(hù)理難度較大，患者病情重，體征復(fù)雜，還多伴有心情焦慮、煩躁和緊張，易發(fā)怒，因此在對其護(hù)理時，醫(yī)護(hù)人員要能忍能受，態(tài)度和藹，心境平和，要站在患者的立場上來體會他們的感受，并根據(jù)不同患者的情況，耐心、細(xì)致地為其解釋相關(guān)問題與疑慮，滿足患者的基本需求，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者的康復(fù)[10]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過有效、積極地治療與護(hù)理, 16例患者中, 13例患者經(jīng)及時搶救、治療和護(hù)理，呼吸困難、低氧血癥、肺水腫等癥狀逐步得到控制和緩解，自動出院1例, 2例因合并多器官功能衰竭死亡。全組無1例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

3 結(jié) 論

重癥胸外傷常由嚴(yán)重的交通事故或工傷引起，發(fā)病突然且患者的病情嚴(yán)重，身體多處出現(xiàn)骨折，臟器也易受到嚴(yán)重?fù)p傷，其中胸部骨骼和肺臟最易受累，常常表現(xiàn)為肺出血性水腫，進(jìn)而導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，患者的通氣功能也受到嚴(yán)重影響，極易并發(fā)呼吸窘迫和低氧血癥。ARDS是重癥胸外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，其可在胸外傷發(fā)生后的短期內(nèi)(24 h)出現(xiàn)。在臨床中，對該類患者進(jìn)行早期診斷和早期治療具有重要的意義，最大限度地減輕疾病帶來的損傷，提高患者的預(yù)后，具體表現(xiàn)為: ① 早期診斷可以最大限度地降低疾病對患者帶來的危害。在患者發(fā)生嚴(yán)重胸外傷后，要特別警惕ARDS及其他并發(fā)癥的可能，還要關(guān)注患者可能出現(xiàn)的其他危重癥狀，如血氣胸、創(chuàng)傷性休克等，為患者的救治創(chuàng)造積極的條件，為進(jìn)一步的治療和診斷提供有力的證據(jù); ② 早期正確的治療可以爭取患者救治的最佳時機(jī)，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低臨床病死率。對已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)予以對癥治療，如低氧血癥患者給予氣管插管或機(jī)械通氣，休克、骨折等患者應(yīng)給予補(bǔ)液、清創(chuàng)、固定等相應(yīng)措施，以進(jìn)一步控制疾病的臨床發(fā)展; ③ 積極地改善患者的肺循環(huán)功能。重癥胸外傷合并ARDS的患者，其肺循環(huán)功能嚴(yán)重受損，常合并血氣胸等并發(fā)癥，此時應(yīng)積極地給予患者激素及血管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療，其不僅能緩解肺小動脈毛細(xì)血管的痙攣，還能有效改善肺通氣功能，防止肺纖維化及血栓的形成，并具有一定的預(yù)防感染的效果。

研究[11-12]指出，重癥胸外傷患者由于多發(fā)性肋骨骨折的存在，失去了胸廓的支撐作用，肺和胸廓的順應(yīng)性差，加之多合并有肺挫傷和血胸、氣胸，極易發(fā)生ARDS，且發(fā)生后治療困難，給予機(jī)械通氣是最有效的治療措施。機(jī)械通氣治療能糾正反常呼吸運動，穩(wěn)定軟化的胸壁，在一定程度上起到了類似于氣體內(nèi)固定的效果；同時還能增加通氣量，促進(jìn)肺膨脹，此時患者表現(xiàn)為換氣功能改善良好，心臟負(fù)荷穩(wěn)步減輕，氧合率顯著提高。另外，患者可能合并有意識障礙或由于鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用而不能主動咳嗽，清醒患者也可能由于疼痛或者無力而排痰困難，容易發(fā)生呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，所以正確應(yīng)用呼吸機(jī)、合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和保持呼吸道通暢是護(hù)理工作的重點。

本研究中，在治療重癥胸外傷合并ARDS的患者時，首選機(jī)械通氣的療法。治療前，根據(jù)患者的基本體征與病情情況，做好插管前的相關(guān)準(zhǔn)備工作；操作中，力求動作迅速、準(zhǔn)確，并密切監(jiān)測各項數(shù)值，把握脫機(jī)的指征；插管結(jié)束后，積極實施各種相應(yīng)的護(hù)理措施，同時保持自身良好平和的心境和狀態(tài)，積極主動地與患者交流溝通，排解他們的疑慮和煩惱，并密切關(guān)注患者各項相關(guān)數(shù)值的變化，制定相應(yīng)的護(hù)理對策，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者全面、健康康復(fù)。

[1] 段福順, 劉艷.胸外傷并發(fā)的診治體會[J]. 內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報, 2007, 13(5): 69.

[2] 彭偉. 嚴(yán)重胸外傷致多發(fā)性肋骨骨折伴急性呼吸窘迫癥的臨床治療[J]. 中外健康文摘, 2008, 5(3): 122.

[3] 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2005: 342.

[4] 朱衛(wèi)東, 呂必宏, 王啟斌. 重癥胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥的治療分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(21): 109.

[5] 賀俊匣. 呼吸機(jī)治療老年胸外傷合并ARDS的護(hù)理體會[J]. 中外醫(yī)療, 2009, 4(10): 146.

[6] Ackland G L, MythenM G. Negative pressure pulmonary edema as an unsuspected imitator of acute lung injury/ARDS[J]. Chest, 2005, 127(5): 1867.

[7] 萬獻(xiàn)堯, 黃偉, 張久之, 等. 急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者院內(nèi)死亡的危險因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2006, 5(1): 4.

[8] 孫顥潔, 李詠梅, 劉紅君. 重癥胸外傷并呼吸窘迫綜合癥機(jī)械通氣的氣道監(jiān)護(hù)[J]. 沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2006, 8(4): 274.

[9] 鐘慧紅, 林樹喬, 劉漢嬌.應(yīng)用呼吸機(jī)治療重癥胸部外傷的護(hù)理[J]. 中國實用護(hù)理雜志, 2005, 21(7): 15.

[10] 王艷軍. 嚴(yán)重胸外傷并發(fā)ARDS應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理[J]. 黑龍江護(hù)理雜志, 1998, 4(3): 16.

[11] 薛鋒, 郭小琦. 重癥胸外傷合并多器官功能失常的救治分析[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 24(9): 1094.

[12] 陳蘭平, 施東輝, 鄧義軍, 等. 重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合癥行機(jī)械通氣26例療效觀察[J]. 交通醫(yī)學(xué), 2012, 26(5): 437.