楊 健 殷義平 陳 新 汪 鴻 姚有根 陳 甜

(池州市人民醫(yī)院眼科，安徽 池州 517400)

新生兒淚囊炎是小兒常見眼病，臨床癥狀為流淚、有粘液膿性分泌物等，占新生兒的1.75%～6%[1]。由淚道發(fā)育先天性異常引起的，主要是由于鼻淚管下端被Hasnes膜封閉或鼻淚管的管腔被上皮細胞碎片堵塞，淚液及細菌在淚囊內潴留, 繼發(fā)感染引起，但也有少數是由鼻淚管骨性狹窄或鼻部畸形引起。選用滴抗生素眼液、淚囊區(qū)按摩等保守醫(yī)治方法及淚道沖洗治療,療效常欠佳。我科采用淚道探通術對36例(37眼)新生兒淚囊炎進行了治療，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008年1月至2013年10月期間,我科用淚道探通術對36例37只眼局部滴用托百士眼水聯(lián)合淚囊按摩及淚道沖洗無效的新生兒淚囊炎患兒進行了治療。其中單眼35例,雙眼1例,就診患兒年齡最小5個月，最大24個月，其 中5～6個月14只眼，7～8個月7只眼，9～12個月7只眼，13～24個月3只眼。所有患兒均因擠壓淚囊及淚道沖洗時有膿性分泌物溢出而確診。

1.2治療方法 術前簽署家長知情同意書。采用6號或7號沖洗式淚道空心探針，其針頭為封閉的鈍圓型，針頭稍向后兩側開有小孔,注入沖洗液，沖洗液自小孔向兩側涌出，可讓淚道壁向四周擴張，進行探通時，不易損傷淚道粘膜[2]。所有患兒術前均以托百士滴眼液點眼抗炎治療。術前患眼滴0.4%倍諾喜(鹽酸奧布卡因)表面麻醉，4分鐘1次，連續(xù)點3次。患兒取仰臥位，將患兒全身制動，固定好患兒四肢、軀干及頭部，同時對患兒頭部及囟門避免施加壓力。術者位于患兒頭部，將下瞼向外下方牽拉，暴露下淚點,用淚點擴張器充分擴張淚小點，將探針垂直插入淚小點后轉向水平方向繼續(xù)推進，另一手將下瞼皮膚拉向顳側，拉直下淚小管，使探針順淚小管走行進入淚囊，當探針觸及骨壁時將探針轉近90°向下并順著鼻淚管方向緩緩推進，當探針針端及阻塞處時阻力較大,如碰到骨壁，則稍回退略微調整進針方向再進針(動作要輕柔，以防形成假道)，稍用力向下時出現落空感，停止進針。5 ml注射器抽取托百士滴眼液(妥布霉素)2 ml和生理鹽水2 ml，接入淚道探針尾端進行淚道沖洗，患兒有吞咽動作或鼻腔有液體流出說明探通成功，留針5 min，隨后一邊往外退探通針頭,一邊向淚道內注入沖洗液,直至拔出探針。術后滴托百士滴眼液，4次/d，定期復查沖洗淚道6個月。

2 結 果

2.1療效判斷標準 治愈:流淚和眼分泌物癥狀消失，按壓淚囊區(qū)無膿性分泌物自淚點溢出，淚道沖洗通暢(有吞咽動作)，隨訪6個月上述癥狀無復發(fā)；無效:癥狀無改善，仍有流淚或溢膿，淚道沖洗不通暢[3]。無效眼都經過2次探通治療。

2.2治療結果 術后隨訪6月，5～6個月的患兒14只眼治愈13只眼，7～8個月的患兒7只眼治愈6只眼，9～12個月的患兒7只眼治愈6只眼，13～24個月患兒3只眼治愈2只眼。治愈率分別為92.85%、85.71%、85.71%、66.67%。術后主要并發(fā)癥為皮下水腫及鼻腔少量出血。皮下水腫可能是由用力過大、強行推進探針造成[4]；而鼻腔少量出血可能是由進針過快過深，損傷淚囊壁或者鼻道粘膜造成[5]。

3 討 論

新生兒淚囊炎可單眼或雙眼發(fā)病，表現為嬰兒出生后不久即有溢淚，隨之眼有分泌物，有些患兒伴有面部濕疹及外眥角糜爛，擠壓淚囊或淚道沖洗有膿性或粘性分泌物自淚點溢出。多在出生后10天發(fā)病, 少數在6月以后才發(fā)現[6]。嬰幼兒淚道阻塞有自愈趨勢，部分患兒在出生后鼻淚管仍在繼續(xù)管道化，鼻淚管下端的殘膜可自行吸收，新生兒淚囊炎即可自愈，但自愈率與自愈年齡尚無統(tǒng)計數據[7]?；純洪L期溢淚、溢膿可致皮膚濕疹，結膜炎，甚至造成淚囊瘺、角膜炎等嚴重并發(fā)癥，對患兒的眼部發(fā)育造成不良影響，若不及時診治可進一步危及視力和眼球，同時患兒年齡越大越難固定而造成操作困難、并發(fā)癥增多、治愈率下降；淚道探通術無效者，日后治療需行淚道置管或淚囊鼻腔吻合術。淚囊鼻腔吻合術對患兒危險性較高，有損傷大、手術時間、費用及麻醉等眾多問題，還影響患兒鼻梁和面部的發(fā)育。新生兒淚囊炎若不進行治療，隨著患兒年齡的增長,殘膜由于炎癥刺激而進一步機化形成瘢痕，并且會越來越牢固、增厚,使淚道出現大面積的狹窄而增加治療難度[8]，導致隨年齡增長其治愈率呈下降趨勢,因此新生兒淚囊炎應積極及早進行淚道探通治療。有研究認為新生兒淚囊炎早期應以保守治療為主[9]，可采用滴眼藥水、淚囊區(qū)按摩加壓及淚道沖洗治療,但是,其治愈率很低,有報告淚囊按摩結合抗生素眼液滴眼治療治愈率僅為0.5%～5.0%[10]，單純淚道沖洗治愈率為0.6%～38.1%[11]。淚道探通術與滴眼藥水、淚囊按摩及淚道沖洗等保守治療方法相比,具有更佳的治療效果，它是用淚道探針將阻塞處直接探通,使用機械方法解決了阻塞淚道的根本問題，解除了鼻淚管的先天性阻塞，使其引流通暢，再配合局部抗生素眼藥水的應用，可以很快控制炎癥，使溢淚、溢膿等癥狀很快消失[12]。該術式技術要求不高，只要仔細操作，動作得當，基本可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

我們在施行淚道探通時體會到對探通步驟的熟練掌握是淚道探通成功的關鍵，對患兒進行淚道探通時有一些需要注意的事項[13-16]：(1)嬰幼兒的淚道管徑小，淚道發(fā)育不完善，組織嬌嫩，極易造成損傷，術者首先要熟悉淚道探通步驟，掌握探通技術，以保證治療順利進行。(2)操作時心態(tài)要穩(wěn)定，步驟準確、規(guī)范，動作得當、輕柔，盡量避免形成假道、撕裂淚小點、損傷淚道黏膜組織等并發(fā)癥。(3)術前必須實施表面麻醉，因為患兒哭泣時會使淚小管的管壁收縮、管腔縮小，導致探針進入困難。(4)所有患兒都需固定好，1人固定軀干，1人固定頭部，正確固定患兒頭部對淚道探通的順利進行非常重要,最好由醫(yī)務人員來做。雙手手掌分別緊貼患兒耳前并向下適當用力固定頭部，并將雙手拇指壓住患兒的下頜，以免下頜向上翹動，需注意固定力量要適當，嬰兒的前囟、后囟沒有閉合，如果用力過大，會使顱內壓增高，引起其他并發(fā)癥。(5)探針從淚小管插入未觸及骨壁時，不能把探針轉動90度強行插入,這樣易形成假道，一旦懷疑形成假道，應立即停止操作，待假道愈合后再進行相應治療。(6)要選擇合適的探針，過細過短的探針無法對淚道管壁形成有效支撐并且難以達到鼻淚管下端的開口；過粗過長的探針則易撕裂淚小點、淚小管及造成淚道組織的損傷。我們認為8月齡內患兒用6號探針，8月齡以上患兒選用7號探針較為適宜。(7)沖洗時，一次不能注入大量液體，防止引起吸入性肺炎和窒息，推注沖洗液應緩慢均勻，當患兒有吞咽動作或鼻腔有液體流出時,應停止注水。(8)二次行淚道探通者可相應延長留針時間。(9)沖洗液用托百士滴眼液和生理鹽水1∶1混合制成，同時邊沖洗邊退出探針，以起到清洗膿液、消炎和減少復發(fā)的作用。(10)在治療前，需向家長做好解釋工作，以取得其理解，解除其擔憂，使其能更好的配合治療。

通過對4個不同年齡組采用淚道探通術治療新生兒淚囊炎治愈率的分析，發(fā)現年齡最小的5～6月組手術效果最佳，年齡越大治愈率越低，反之說明年齡越小行淚道探通成功率越高，這是因為年齡小的患兒容易固定，淚道中膜性組織較薄且淚道組織沒有長期炎癥引起的多發(fā)性粘連和狹窄，因此易于探通，一次成功率高。目前，對于新生兒淚囊炎行淚道探通治療的時機依然看法不一，由于患兒大于1歲時不易固定操作，大于2歲時固定將很困難，而患兒小于3月時淚道發(fā)育又不完善，易造成淚道的醫(yī)源性損傷，因此淚道探通的最佳時機為4～6月。

綜上所述，新生兒淚囊炎應積極進行早期治療，現階段最有效的治療方法是淚道探通術，我們采用淚道探通術治療，總治愈率為89.2% ,也證明了這一觀點，其成功率高，并發(fā)癥少，療效滿意，操作方法簡單易行,安全可靠，設備要求不高，不需全身麻醉，時間短，具有安全、并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點，值得推廣。

[1] 劉淑鴻,張毅,譚建偉. 新生兒急性淚囊炎臨床分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2007,15(1):37.

[2] 唐瑞雪.加壓沖洗加探通治療新生兒淚囊炎102例[J].眼科新進展，2007,27(7):541

[3] 于剛，吳倩，藺琪，等.新生兒淚囊炎淚道探通時機評估[J].中國實用眼科雜志,2007,25(12)：1335-1337.

[4] Baskin DE, Reddy AK, Chu YI, et al . The timing of antibiotic administration in the management of infant dacryocystitis[J]. AAPOS，2008，12(5):456-459.

[5] Kapadia MK,Freitag SK,Woog JJ. Evaluation and management of congenial nasolacrimal duct obstruction[J]. Otolaryngol Cin North Am, 2006,39(5):959-977.

[6] 王芬琴,董諾,王亞靈,等. 改良淚道沖洗在新生兒淚囊炎的臨床應用[J]. 國際眼科雜志,2010,10(3):558-569.

[7] 張樹紅，吳竟竟，王宏偉.先天性淚囊炎探通時機的選擇[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005,5(3)：169.

[8] 尹潔，胡竹林.不同療法治療新生兒淚囊炎的療效觀察[J].國際眼科雜志,2012,12(5)：953-956.

[9] 彭廣華，李志杰，李辰.現代眼科治療學[M].廣州：廣東科學技術出版社，2001：109-110.

[10] 朱瑞，趙志和，李巖.自制探針淚道探通治療新生兒淚囊炎230例療效觀察[J].國際眼科雜志,2011,11(11):2038-2039.

[11] 王莉．沖洗式淚道探針治療新生兒淚囊炎[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006,28(4)：319-320．

[12] 崔艷紅. 新生兒淚囊炎78 例治療分析[J]. 中國誤診學雜志,2007,7(7):1585.

[13] 韋超兵，蔡瑞玲.淚道探通術治療新生兒淚囊炎40例療效分析[J].國際眼科雜志,2011,11(6):1080-1081.

[14] 杜文章，張素琴.淚道探通術治療新生兒淚囊炎86例療效觀察[J].寧夏醫(yī)學，2011,33(6)：548-549.

[15] 金偉平，林鳴國，李對菊，等.早期淚道探通術治療新生兒淚囊炎的體會[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(36)：5463-5464.

[16] 呂國芳，王旭援.淚道探通術治療新生兒淚囊炎的體會[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2005,27(4)：304-305.