張 琨

(沂南縣婦幼保健院，山東 臨沂 276300)

剖宮產(chǎn)手術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的界定在臨床中尚無統(tǒng)一標準，一般是指收縮壓(systolic blood pressure，SBP)下降大于基礎值的20%～30%，或SBP≤90 mmHg為低血壓[1,2]。仰臥位低血壓綜合征(supine hypotension syndrome，SHS)是剖宮產(chǎn)術(shù)中的嚴重并發(fā)癥，直接影響母嬰生命安全，其發(fā)生率約為2%～30%[2]。我院婦產(chǎn)科2012年1月-2012年12月，剖宮產(chǎn)采用腰硬聯(lián)合麻醉共1014例，其中152例麻醉后出現(xiàn)不同程度的仰臥位低血壓，對其發(fā)生原因及護理對策進行了分析和討論，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集足月妊娠腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)仰臥位低血壓的產(chǎn)婦152例，美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級1～2級；年齡19～40歲；孕周37～41周；體重55～95 kg；所有產(chǎn)婦系足月單胎，無系統(tǒng)性疾病，孕期平順；手術(shù)指征為頭盆因素(52例)，胎兒宮內(nèi)窘迫(48例)，臀位(35例)，疤痕子宮(14例)及社會因素(3例)；新生兒出生時體重>2.5 Kg。產(chǎn)婦于腰硬聯(lián)合麻醉后，手術(shù)尚未開始，血壓迅速下降，伴有脈搏增快、頭暈、胸悶、呼吸不暢、惡心、出冷汗等，干預體位改變，加快輸液，應用升壓藥糾正后癥狀即可消除，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.2方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測血壓，心率(heart rate，HR)，血氧飽和度(SpO2)及心電監(jiān)護，開放上肢靜脈通道；左側(cè)臥位下選擇L2-3或L3-4間隙為穿刺點，行硬膜外腔穿刺，于硬膜外穿刺針內(nèi)行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺及腰麻，穿刺成功后，單次注藥0.5%布比卡因(鹽酸布比卡因注射液0.75%，上海禾豐制藥有限公司)1.8～2.0 ml后將腰麻針拔除，行硬膜外腔保留置管，按需給藥；留置硬膜外導管后立即取平臥位并使手術(shù)床左側(cè)傾斜30度，術(shù)畢接自控鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛藥物。麻醉期間發(fā)生低血壓(SBP≤90 mmHg或麻醉后SBP基礎值下降≥30%)時為低血壓。

1.3結(jié)果 152例發(fā)生仰臥位低血壓的產(chǎn)婦均表現(xiàn)為煩躁、惡心、嘔吐、心悸，同時伴有血壓明顯下降，最低可達72/35 mmHg，平均下降幅度為基礎值33.4%，低血壓持續(xù)時間為(3.32±2.84)min；部分孕婦伴有心率減慢，最低可達48次/min，可表現(xiàn)為神志淡漠，出冷汗。經(jīng)過及時的對癥處理后，癥狀均迅速緩解，順利完成手術(shù)。母嬰均平安，新生兒出生后Apgar評分均為8～10分。

2 護 理

2.1術(shù)前準備 因患者缺乏相關(guān)知識，對手術(shù)充滿了懷疑與擔心，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、過度緊張等負性心理情緒，不良的情緒會直接導致患者血壓升高，脈搏加快，耐受力下降；巡回護士要主動與患者溝通，詳細解釋手術(shù)過程，熟悉病人的一般情況，了解產(chǎn)婦妊娠后期習慣于何種姿勢睡眠及仰臥后是否有眩暈感等不適，重視患者主訴，初步估計早期有無仰臥低血壓的可能。檢查麻醉機、氧氣、吸引器等急救設備運行狀態(tài)，各種藥品準備情況，以備隨時急用，確保手術(shù)安全。

2.2預防措施

2.2.1麻醉前，首先建立監(jiān)測系統(tǒng)，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、HR及SpO2，注意動態(tài)變化。建立有效的靜脈通道，一旦出現(xiàn)病情變化，能夠及時從靜脈給藥，快速糾正低血壓。

2.2.2充分氧療 妊娠24周后，膈肌上升，呼吸量及殘余氣量開始下降，至妊娠末期下降更為顯著，可分別達100 ml及200 ml[3]，同時產(chǎn)婦的氧需增加，充分給氧可增加產(chǎn)婦和胎兒氧分壓，保證產(chǎn)婦和胎兒的安全。

2.2.3麻醉前預擴容 麻醉前預擴容尤其是膠體溶液擴容能明顯增加循環(huán)血量、心輸出量，對維持腰麻血流動力學的穩(wěn)定，預防低血壓的發(fā)生是非常有效的，尤其是顯著減少腰麻后嚴重低血壓的發(fā)生率[4]，這也是被廣泛接受和普遍使用的一種方法。擴容的優(yōu)點更主要地反映在能降低產(chǎn)婦過強的交感神經(jīng)張力[5]，降低子宮血管阻力[6]，增加子宮胎盤血流，常常母親的動脈壓還沒有明顯改善，而子宮胎盤血流已經(jīng)顯著增加了[7]。

2.2.4體位改變 妊娠末期，血壓變化常受體位影響。有5%～10%的孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，而發(fā)生SHS[8]；麻醉用藥使肌肉松馳，加重了下腔靜脈的壓迫，可參與血壓驟降。麻醉實施后，孕婦由左側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位后，應左側(cè)傾斜30度體位，或?qū)⒂彝尾繅|高，使之左側(cè)傾斜20～30度，使子宮避開對下腔靜脈的壓迫，減少低血壓的發(fā)生概率；也可在產(chǎn)婦平臥時將產(chǎn)婦增大的子宮推向身體左側(cè)[4]，以減輕子宮對腹后壁大血管的壓迫。Kundra等提出在麻醉完成后產(chǎn)婦仰臥位時可以通過手法使子宮最大程度地移位來更有效地解除子宮對主動脈、腔靜脈的壓迫，其方法是在產(chǎn)婦右側(cè)腋前線肋緣下用力向左推動子宮右上邊界，使子宮從中線移位約3.8 cm，保持該位置直至準備切開子宮，研究顯示這種方法可以將腰麻后低血壓的發(fā)生率從40%降至4.4%，麻黃素的需要量也大大降低，對穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動力學非常有效[9]；并告知手術(shù)醫(yī)生立即手術(shù)。

2.2.5升壓藥物的預防使用 盡管上述不少預防性措施，但都不能完全消除腰麻后低血壓的發(fā)生，常常需要使用升壓藥物，麻醉實施后，麻黃堿5～10 mg，滴管內(nèi)給予，可有效預防血壓發(fā)生大幅度波動，然后根據(jù)測量的血壓進行滴定，以維持產(chǎn)婦血壓在基礎值直至胎兒娩出。

2.2.6低血壓的早期預測 妊娠后自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對副交感神經(jīng)而言明顯增強，基礎交感張力較高的產(chǎn)婦可能在腰麻后更容易發(fā)生低血壓[4]。針對高危產(chǎn)婦積極采取多種預防措施，預防腰麻后低血壓的發(fā)生。

2.2.7術(shù)中配合 器械護士應充分了解剖腹產(chǎn)手術(shù)步驟，備齊手術(shù)所需用物，按順序擺放器械，準確判斷手術(shù)進程，積極主動地配合手術(shù)操作,做好新生兒窒息的搶救工作。

2.2.8對癥處理 (1)加快輸液速度，增加吸氧量，必要時靜脈給予麻黃素10～20 mg。(2)在保持手術(shù)床向左傾斜15度的基礎上，再將產(chǎn)婦的妊娠子宮向左推移，以解除其對下腔靜脈的壓迫。(3)快速開腹，進入子宮取出胎兒；爭取盡早取出胎兒，以解除子宮對下腔靜脈的壓迫。(4)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時，囑其頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，以防誤吸，加重病情。(5)巡回護士應安慰產(chǎn)婦，告知情況可以迅速改善，放松心情，避免情緒緊張。(6)密切配合麻醉師給藥。(7)當手術(shù)床向左傾斜時應保護好產(chǎn)婦，加強對患者的安全固定，以防墜床。(8)注意保暖。

3 討 論

SHS又稱妊娠后期循環(huán)性虛脫、妊娠晚期下腔靜脈綜合征，主要臨床表現(xiàn)是產(chǎn)婦在仰臥位時出現(xiàn)血壓急劇下降，伴隨頭暈、惡心、胸悶、出冷汗、打哈欠，脈搏加快，面色蒼白等癥狀。一般發(fā)生在妊娠28周之后，特別是32～36周時最易發(fā)作；多數(shù)人癥狀發(fā)生在仰臥后1～10 min，最多見于6～7 min時[2]。有報道約50%產(chǎn)婦于臨產(chǎn)期平臥位時出現(xiàn)SHS[8]。

剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉下出現(xiàn)仰臥位低血壓，是多因素疊加的累積結(jié)果，既包括藥理因素，也包括環(huán)境因素及患者自身因素。有報道低血壓發(fā)生率可高達70%[10]。手術(shù)護士要掌握該手術(shù)的基本特征，充分認識到低血壓的危害，分析其原因，并作出相應的處理，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，從手術(shù)室護理的角度出發(fā)，提前做好預防護理工作，防止麻醉后由于體位改變出現(xiàn)的低血壓。

3.1孕婦血循環(huán)的改變特點 非妊娠期供應子宮的血流量不及心輸出量的2%，妊娠晚期，子宮本身的用血量約占全身的16.7%，使返回心臟的血量減少，同時，仰臥時增大的子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達心臟的血液驟減，導致心輸出量迅速下降，血壓隨之降低；此外，增大的子宮還會壓迫橫隔，引起迷走神經(jīng)興奮，使心跳減慢，心臟血管擴張，使血壓進一步下降[2]。放射學檢查發(fā)現(xiàn)，在平臥位時約有90%臨產(chǎn)婦的下腔靜脈被子宮所壓，甚至完全阻塞[8]。如何預防SHS的發(fā)生，并給予積極適當?shù)淖o理和干預措施，是保證母嬰安全的重要保證。

3.2腰硬聯(lián)合麻醉后血液分布的變化 腰麻和硬膜外麻醉阻斷了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使阻滯范圍內(nèi)容量血管和阻力血管均擴張，血液瘀滯，回心血量驟減，引起血容量相對不足，導致血壓下降，每搏心輸出量減少，心排血量降低，未麻醉的絕大多數(shù)孕婦可通過增加體循環(huán)阻力和加快心率代償，由于血流量的自身調(diào)節(jié)和腹壁肌肉對子宮產(chǎn)生支托作用，可以減輕低血壓。麻醉后這種支托作用消失，使子宮的重量完全壓在下腔靜脈上，加之血管迅速擴張，血流量的自身調(diào)節(jié)速度和代償能力不足以代償，導致嚴重低血壓，使產(chǎn)婦的重要臟器低灌注，可致產(chǎn)婦惡心嘔吐、胎盤早剝、循環(huán)衰竭；而且可因胎盤血流量減少，導致胎兒缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生兒窒息甚至中樞神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴重危害了產(chǎn)婦和胎兒的安全。

3.3注意事項 血壓的顯著下降，可使子宮-胎盤血流量嚴重減少，即使應用血管活性藥物使母體血壓回升，但子宮動脈也能因此而收縮，試驗表明如此并不能增加子宮-胎盤血流量，所以問題的關(guān)鍵在于防止血壓下降和維持麻醉后母體循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[11]。

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法，起效迅速，阻滯完善，具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松等優(yōu)點，能迅速解除病人的痛苦，縮短胎兒宮內(nèi)缺氧時間，目前已被產(chǎn)科醫(yī)師廣泛接受。仰臥位低血壓綜合征是腰硬聯(lián)合麻醉中較常發(fā)生的并發(fā)癥，若處理不當會給產(chǎn)婦帶來嚴重的后果。因此術(shù)前要做好充分準備，積極預防、治療和護理，麻醉后仰臥位低血壓是可以避免的。

[1] Sen S,Aydin K,Discigil G.Hypotensive induces by lateral decubitus or supine spinal anesthesia in elderly with low ejection fraction undergone hip surgery[J].Journal of Clinical Monitoring and Computing,2007,21:103-107.

[2] 徐啟明,郭曲練,姚尚龍.臨床麻醉學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:167.

[3] 李凌云.雙胎剖宮產(chǎn)73例仰臥位綜合征預防護理[J].齊魯護理雜志,2012,23(1):99-100.

[4] 黃紹強.預防剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的研究進展[J].臨床麻醉學雜志,2009,20(1):88-90.

[5] Hanss R,Bein B,Francksen H,et al.Heart rate variabilityguided prophylactic treatment of severe hypotension after subarachnoid block for elective cesarean delivery[J].Anesthesiology,2006,104:635-643.

[6] Erkinaro T,Makikallio K,Kavasmaa T,et al.Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and placental circulations and fetal outcome following fetal hypoxaemia and epidural-induced hypotension in a sheep model[J].Br J Anaesth,2004,93:825-832.

[7] Gogarten W,Struemper D,Gramke HF,et al.Assessment of volume preload on uteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for Caesarean section[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22:359-362.

[8] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1302.

[9] Kundra P,khanna S,Habeebullah S,et al.Manul displace-ment of the uterus dur Cacsaresection[J].Anaesthesia,2007,62:466-465.

[10] 王猛,韓傳寶,錢燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].臨床麻醉學雜志,2010,21(8):664-666.

[11] 尹軍,高威.腰、硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)仰臥位低血壓的護理研究[A].中華護理學會.全國第十屆手術(shù)室護理學術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編(下)[C].中華護理學會:2006:3.