高珊,李瑞,田環(huán)環(huán)

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胃脘下俞穴的古今研究

高珊,李瑞,田環(huán)環(huán)

(北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,北京 100029)

胃脘下俞穴是治療糖尿病的經驗效穴,屬《國家標準·針灸經穴》中的經外奇穴,位于第8胸椎棘突下左右旁開1.5寸處。文章從胃脘下俞穴的解剖結構、功能特點、實驗研究、臨床應用等方面進行探討,以期對臨證針灸選穴治療糖尿病提供理論、實驗依據(jù)。

穴,胃脘下俞;解剖;實驗研究;臨床應用;穴位研究

胃脘下俞(EX-B3),別名胰俞、聶俞[1]、膵俞(脺俞、下俞、八俞)、內胰俞、胃下俞、胃管下輸三穴等,聶俞穴最早見于敦煌《灸經圖》。胃脘下俞穴,屬《國家標準·針灸經穴》中的經外奇穴,穴在第8胸椎棘突下左右旁開1.5寸處,位于膈俞與肝俞之間,有從陽引陰,使陰生而陽除之功,對陰虛內熱的消渴病有良好的治療效果。針之可和胃化痰、理氣止痛,主治消渴、咽喉干、胰腺炎等證[2]。臨床針灸治療糖尿病時,常以此穴作為治療各型糖尿病的首選特效穴,效果明顯[3-5]。

1 解剖與針刺

神經系統(tǒng)的分布是有規(guī)律的,即呈節(jié)段性支配。對于高等動物(脊椎動物),包括人類,都還保存著不同程度的節(jié)段性支配特征[6]。從解剖的部位來看,胃脘下俞穴的淺層主要分布有T8神經后支的皮支和伴行的動靜脈,深層有T8神經后支的肌支和第8肋間后動靜脈背側的分支或后支[7]。支配胰腺的傳入神經主要是T8,而支配胰腺的傳出神經主要有交感神經和副交感神經,胰腺的交感神經來自于以T8為中心的T5～T11節(jié)段脊髓灰質側角的中間外側核發(fā)出的交感神經節(jié)前纖維,后者構成的內臟神經纖維進入腹腔神經節(jié)、腸系膜上神經節(jié)后換元;節(jié)后纖維主要終止于胰腺的血管,支配胰腺血管收縮及抑制分泌;胰腺的副交感神經的節(jié)前神經元發(fā)出的節(jié)前纖維構成迷走神經,支配胰腺的迷走神經纖維主要是右迷走神經纖維,經胰腺的上下緣到達胰腺,節(jié)前纖維與胰腺的結締組織間隔內的小神經節(jié)換元;節(jié)后纖維終止于胰泡、胰島細胞和平滑肌細胞,而對胰腺的外分泌和胰島的分泌起直接調節(jié)作用[8]。胃脘下俞穴的局部解剖層次依次為皮膚→皮下組織→斜方肌→背闊肌→豎脊肌。高宗桂等[9]選取中醫(yī)古今各代針灸代表著作8本、現(xiàn)代探討針刺意外專著4本,并隨機選取51具新鮮尸體進行局部解剖。研究結果表明,針刺背部的俞穴,最安全的針刺角度是向脊柱方向成45°～60°角斜刺。吳名[10]提出針刺膀胱經第一、二側線胸段背部腧穴時,針尖微向上以抵至相應的肋弓為止,將探針到達此點為“最危險點”。張建華等[11]隨機抽樣取51具較新鮮成年人尸體,其中男尸21具,女尸30具,研究背腰部腧穴的安全針刺深度。研究結果顯示,男性左胃脘下俞穴的危險點深度是(31.13±8.79)mm,男性右胃脘下俞穴的危險點深度是(37.96±10.73)mm;女性左胃脘下俞穴的危險點深度是(30.40±7.68)mm,女性右胃脘下俞穴的危險點深度是(34.66±11.50)mm,但男性胃脘下俞穴左右側危險點深度差異有顯著統(tǒng)計學意義(＜0.05)。其認為引起危險的平均深度右側大于左側,可能與第8胸椎平面右側軟組織厚于左側軟組織有關。嚴振國等[12]進一步指出,針刺胃脘下俞安全深度為21.54 mm,危險深度為30.77 mm,若進針過深或進針方向不正確,極易損傷肺臟,危及生命。因此,臨床針刺胃脘下俞穴時,應向脊柱方向成45°～60°角斜刺1～1.5寸為宜;如直刺,進針的深度不宜超過20 mm;向外斜刺則危險性極大,易損傷肺臟,引起氣胸、血氣胸等。此外,臨床如遇到過瘦或過胖之患者,為了安全,針刺的深度應作適當?shù)恼{整。

2 功能與主治

《灸經圖》:“聶俞,在第八椎兩廂,相去二寸三分。主胸支滿,食飲逆,嘔吐,心腹?jié)M,虛脹,不能食飲,灸一百壯,善?！薄秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶弧?“消渴咽喉干,灸胃管下輸三穴……穴在背第八椎下,橫三寸間寸灸之?！薄督浹ㄑ麡藴驶桨浮分赋?胃脘下俞穴有和胃化痰、理氣止痛之功,主治胃痛、腹痛、胸脅痛、消渴、咳嗽、咽干、胰腺炎。《實用穴位療法全書》補充胃脘下俞穴有疏肝利膽、健脾和胃之用,可治療糖尿病、肝炎、膽囊炎、呃逆、嘔吐、消化不良等疾病。

胰是人體的第二大消化腺,胰腺的功能是產生胰液和胰島素。胰液通過胰腺管排入十二指腸,有消化蛋白質、脂肪和糖的功能;胰島素則直接進入血液,調節(jié)血糖的代謝。胃脘下俞穴的分布規(guī)律與脊神經節(jié)段性的分布特點大致吻合,胰腺疾病所引起的體表皮膚區(qū)域的牽涉痛正好包括胃脘下俞穴的部位,且根據(jù)“經穴-臟腑”、“體表-穴位”的臟腑表里相關,內臟疾病的體表反應區(qū)往往是相應穴位的所在處,因此胃脘下俞穴是胰腺器官在機體體表的機能應點。臨床上胰腺疾病的患者常在胃脘下俞穴處出現(xiàn)明顯的陽性壓痛,甚至在穴位附近出現(xiàn)條索狀物或硬結[13]。古代醫(yī)家針刺胃脘下俞或梅花針叩擊脊柱胸椎T8～T10兩側部位,從陽引陰,使陰陽平衡,以治療消渴之癥[14]?？梢?胃脘下俞穴與胰腺不僅存在著生理功能、病理變化上的內在聯(lián)系,而且存在著神經結構上的密切聯(lián)系。所以,刺激胃脘下俞穴可改善自主神經系統(tǒng)的動態(tài)平衡,一方面通過神經的軸突反射、節(jié)段反射途徑作用于脊髓背角中軀體內臟聯(lián)系途徑和自主神經、腎素-血管緊張素,以調整胰臟的功能;另一方面通過作用于丘腦下部等自主神經系統(tǒng)的皮質下中樞,激發(fā)高級神經中樞的調整、整合功能,產生一系列的神經體液調節(jié),而影響交感神經末梢釋放化學物質,以協(xié)同修復受損的胰島β細胞、調整胰腺的內分泌功能、提高胰島素的含量。故刺激胃脘下俞穴,不僅對胰腺炎和消化不良等疾病有著良好的治療作用,而且能有效調節(jié)糖代謝紊亂而到達治療糖尿病的目的。

3 現(xiàn)代實驗研究進展

劉學榮等[15]用HPR標記法對雞十二指腸和胰腺的神經元定位進行研究。研究表明,支配雞十二指腸與胰腺的神經元的定位規(guī)律與分布范圍基本一致。石錦萍等[16]觀察針刺胃脘下俞對實驗性糖尿病家兔血糖、胰島素及胰島形態(tài)的影響。研究顯示,針刺胃脘下俞有提高胰島素含量,降低血糖水平,修復胰島形態(tài)的功能;血糖的下降與胰島素的升高呈密切負相關(＜0.05)。指出該穴的降糖作用首先依賴于胰島素的升高,提示胃脘下俞能改善胰島β細胞的功能,刺激尚有內分泌活性的胰島細胞分泌胰島素。曾志勇等[17]通過實驗發(fā)現(xiàn),糖尿病家兔的BG水平與IRG水平呈正相關,單獨針刺胃脘下俞穴能有效抑制糖尿病家兔胰島A細胞的IRG分泌。說明針刺胃脘下俞穴具有明顯降低糖尿病家兔BG濃度和抑制IRG釋放的作用。黃振等[18]探討電針胰俞穴和后三里穴對T2DM大鼠的胰島素抵抗和瘦素作用的機制。其將造模成功的大鼠隨機分為正常對照組、模型對照組和電針治療組。結果顯示,電針治療后,電針組體重、FBG、FINS、TC、TG和LEP與本組治療前和對照組相比均明顯下降,而ISI則上升,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。說明電針胰俞穴和后三里穴能改善T2DM大鼠脂質代謝的紊亂,使其脂毒性降低,導致胰島素釋放反應減弱而使血INS水平降低,同時FINS水平回降,作為一個信號反饋給脂肪組織,可減少瘦素的過度分泌,減輕高瘦素血癥,改善LR,增加胰島素敏感性,從而改善IR,起到治療T2DM的作用。孫志等[19]將造模成功的大鼠按隨機化原則分為針刺組、西藥組、模型組,同時將普食組大鼠作為正常對照組,其中針刺組取大鼠的胰俞穴、后三里穴和內庭穴,西藥組用羅格列酮灌胃。結果表明,針刺組在血糖、血脂明顯降低的同時,血清抵抗素明顯低于模型組(＜0.01),脂聯(lián)素高于模型組(＜0.05)。說明針刺“胰俞穴”、“后三里穴”和“內庭穴”對T2DM大鼠具有明顯降低抵抗素基因表達和提高脂聯(lián)素基因表達的作用,從而改善胰島素抵抗。莊嚴等[20]以鏈脲佐菌素(STZ)糖尿病大鼠為模型,針刺胰俞、腎俞、三陰交穴,觀察針刺對糖尿病大鼠血糖以及腎臟、紅細胞脂質過氧化物(LPO)含量和超氧化物歧化酶(SOD)活性的影響。研究顯示,針刺可明顯降低糖尿病大鼠空腹血糖含量,并顯著降低腎臟和紅細胞LPO含量,提高其SOD活性。說明針刺胰俞、腎俞、三陰交穴,具有抗脂質過氧化損傷的作用,并認為此對于防治糖尿病及其并發(fā)癥提供了有效的方法和科學的依據(jù)。劉建玉等[21]用四氧嘧啶建立糖尿病大鼠模型,研究胰俞埋藥線對糖尿病大鼠脂肪、蛋白質代謝的調節(jié)作用及對機體和肝臟氧化損傷的保護作用。實驗表明,經皮下埋線8星期后,大鼠的血糖濃度、糖化血紅蛋白值、血清總蛋白、白蛋白、總膽固醇的水平明顯升高(＜0.05),血清甘油三酯的含量顯著降低(＜0.01)。認為胰俞埋藥線對糖尿病的治療不僅與它的降糖、抑制脂肪分解的作用有關,而且胰俞埋藥線在有效抑制機體脂質過氧化反應發(fā)生的同時,還能通過提高抗氧化酶、抑制促氧化酶的活性來加速自由基清除減少自由基產生,從而保護機體功能免受氧化損傷,改善了肝功能。吳志明等[22]以Alloxan糖尿病家兔為研究對象,亦通過對胃脘下俞穴埋入羊腸線持續(xù)刺激,發(fā)現(xiàn)Alloxan糖尿病家兔血糖、尿糖均較治療前降低,HE染色,低倍鏡下可見胰島萎縮,數(shù)量明顯減少,分布稀疏,胰島密度降低;高倍鏡下胰島輪廓欠圓潤,邊緣不整,遇到細胞發(fā)生退行性改變,表現(xiàn)為胰島水腫,細胞腫脹,胞質著色淺,空泡增多,細胞核固縮,染色質分布不均,聚集靠邊,胰島細胞數(shù)目減少,可見凋亡細胞。說明胃脘下俞穴能顯著降低實驗性家兔的血糖、尿糖,并明顯改善胰島的形態(tài)與功能。

4 現(xiàn)代臨床研究進展

董衛(wèi)[3]采用胃脘下俞穴埋線治療糖尿病62例,其中Ⅰ組為埋線治療組,Ⅱ組為埋線配合等量西藥組,Ⅲ組為純西藥對照組。15 d埋線1次,4次為1個療程。經1個療程治療后,Ⅰ組有效率90.0%,Ⅱ組有效率93.7%,Ⅲ組有效率60.0%。Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較,差異顯著(＜0.01)。說明胃脘下俞穴埋線治療糖尿病確能取得理想療效,且其在降血糖的同時,對T2DM脂代謝紊亂亦有明顯的改善作用。張中新等[23]用胰俞穴埋藥線治療2型糖尿病120例,治療組用黃芪注射液浸泡醫(yī)用羊腸線4～6 h后埋入胰俞穴,15 d治療1次,4次為1個療程;對照組口服消渴丸,每次8粒,每日3次,2個月為1個療程。結果顯示,治療組總有效率92.48%,優(yōu)于對照組的75.75%。廖輝等[24]隨機將79例非胰島素依賴型糖尿病患者分為針刺組、艾灸組、針刺加艾灸組,取胃脘下俞穴進行治療。經3個療程的治療后,3組患者臨床癥狀均明顯改善;空腹血糖、24 h尿糖定量、糖化血紅蛋白、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均有不同程度的降低(＜0.05);高密度脂蛋白(HDL-C)均有升高(＜0.05);但以針刺加艾灸組的效果最佳(＜0.01)。提示無論是針刺、艾灸,還是針刺加艾灸胃脘下俞穴,都具有降低血糖、改善臨床癥狀的作用,且以針加灸組的療效最為顯著。李盛明[25]以溫針灸胰俞穴、刺血拔罐膈俞穴,其余穴位常規(guī)針刺治療T2DM患者,每日1次,20次為1個療程。治療3個療程后,T2DM患者的臨床癥狀、體征、空腹血糖及餐后2 h血糖均得到明顯的改善。68例T2DM患者中顯效占41.2%,有效占57.4%,無效占1.5%,總有效率達98.5%。金映珊等[26]以清熱解毒、化濕豁痰、祛瘀生新立法,精選武當?shù)赖厮幉慕M成九龍降糖湯,并配合針刺治療。其認為胃脘下俞為治療消渴病之經驗要穴,針刺胃脘下俞對調整、控制血糖有明顯的作用,故取胃脘下俞為主穴,并配以脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪等穴?；颊呓浿委熀?TC、TG、LDL-C較治療前均有明顯下降,HDL-C較治療前有明顯增高,且均趨于正常值水平,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05,＜0.01)。表明九龍降糖湯結合針刺對2型糖尿病患者的高脂血癥有明顯改善作用。李文華等[27]以益氣溫經、活血通絡為治則,方選當歸四逆湯、當歸補血湯合方為主組成的基礎方,同時配合艾條懸灸胰俞穴、足三里穴。結果顯示,治療組有效率為83.3%,對照組有效率為61.5%,治療組療效優(yōu)于對照組(＜0.05)。說明溫經活血法配合艾灸能有效地改善微循環(huán)障礙,從而改善周圍神經供血,修復受損的神經。唐新明等[28]觀察針刺聯(lián)合常規(guī)藥物治療T2DM的臨床療效及安全性。觀察組在口服鹽酸二甲雙胍片、辛伐他汀的基礎上加用針刺胰俞穴等背俞穴為主穴,并配以足三里、三陰交、豐隆等穴治療。治療3個月后,觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白逐漸恢復正常,且血糖波動較小,結果顯效35例,有效14例,無效1例,總有效率為98.0%。指出針刺聯(lián)合常規(guī)藥物治療,可減少降糖藥物的用量,延緩糖耐量異常狀態(tài),為臨床防治T2DM提供了一種理想的治療方案。

5 討論

胃脘下俞穴是治療糖尿病的經驗效穴。針刺、艾灸、埋線等刺激作用于胃脘下俞穴對增加胰島素的分泌、調整控制血糖、改善臨床癥狀等方面均有明顯的作用,對各型糖尿病的療效肯定,具有重要的臨床應用價值。動物實驗是現(xiàn)代醫(yī)學的常用方法和手段,通過動物實驗可闡明針刺對疾病的治療機理,并可進一步驗證腧穴的臨床治療效果,以增強結論的可靠性。精確定位是決定針灸療效的關鍵之一,然而大鼠的穴位定位方法文獻記載甚少。大鼠胃脘下俞穴的定位,大部分的學者或參考李忠仁主編的《實驗針灸學》,或按照中國獸醫(yī)學會編著的《中國獸醫(yī)針灸學》,或根據(jù)華興邦的《大鼠穴位圖譜》的取穴方法進行取穴,穴均位于第8胸椎棘突下,旁約5 mm處。本課題組成員為探求精確的定位方法,先經解剖發(fā)現(xiàn)大鼠的胸椎脊椎骨與人不同,有13節(jié)胸椎,且就單個椎體而言,第2胸椎的棘突最長,與人體的第7頸椎棘突最長亦不同。參照王增濤等主編的《WISTAR大鼠解剖圖譜》[29],當大鼠前肢水平固定時,肩胛骨后角平對第5胸椎。因此,定位大鼠的胃脘下俞穴時,可根據(jù)大鼠的肩胛骨后角,先確定第5胸椎,然后向下順摸3個椎體,或先摸到大鼠游離的第13肋,然后沿著第13肋找到第13胸椎,再向上順摸5個椎體,即可找到第8胸椎。所以,大鼠的定位切忌不可以人體頸背部最突出隆起的第7頸椎棘突及自然體位時,平對第7肋的肩胛下角作為背部的骨性標志,而應以大鼠棘突最長的第2胸椎及大鼠前肢水平固定時,平對第5胸椎的肩胛骨后角作為大鼠的取穴標志。以上的點滴體會,希望對同仁將來的動物實驗有所裨益,以期為臨床針灸治療糖尿病的臨證選穴提供理論、實驗依據(jù)。

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Ancient and Modern Studies on Point Weiwanxiashu(Ex-B3)

100029,

Point Weiwanxiashu(Ex-B3) is an empirical acupoint for treating diabetes effectively. It pertains to extraordinary points in “The National Standard – Acupuncture Points” and is located at 1.5 cun lateral to the lower border of the spinous process of the eighth thoracic vertebra. This article explores the anatomical structure, functional characteristics, experimental study and clinical application of point Weiwanxiashu in order to provide a theoretical and experimental basis for clinical acupuncture point selection and treatment of diabetes.

Point, Weiwanxiashu(Ex-B3); Anatomical structure; Experimental study; Clinical application;Research on acupoints

1005-0957(2014)12-1163-04

R224

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.12.1163

2014-04-20

教育部科學技術研究重大項目(313010)

高珊(1988 - ),女,2011級碩士生,Email:sunsun6002@126.com

李瑞(1963 - ),男,教授,博士生導師,研究方向為針灸經典理論及腧穴的臨床研究