賈 穎

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原 030024）

過敏性紫癜（HSP）根據(jù)其發(fā)病機(jī)制可歸屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，按照其臨床表現(xiàn)，又類似于古典醫(yī)籍《小兒衛(wèi)生總微論方》中“血溢”，《醫(yī)宗金鑒》中所載“葡萄疫”，《諸病源候論》之“發(fā)斑”“斑毒”，《證治針經(jīng)·卷一·吐血》之“肌衄”。本病多見于學(xué)齡兒童，表現(xiàn)為皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑，壓之不褪色，并可有腹部消化道癥狀、腎臟損傷等全身癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可能與自身免疫有關(guān)，為血管炎綜合征的最常見類型。HSP是一種較難治的疾病，尋找一種較好的方法來控制病情及預(yù)防腎臟病變是當(dāng)前治療HSP的主要課題。

1 病因病機(jī)

該病多見于兒童，患兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形體未充，加之飲食不節(jié)，易與內(nèi)熱相搏，損津耗液，進(jìn)而灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，溢出脈外而為此??；若患兒的衛(wèi)外功能紊亂，感受時邪，熱毒內(nèi)蘊，血隨火動，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行亦可為此病。本病易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致氣血虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，陰虛火旺，傷及血脈，故血不循經(jīng)，溢于脈外，纏綿難愈。與中醫(yī)學(xué)中陽斑、斑疹、葡萄疫較相似；若出血明顯時，可歸屬于血證。西醫(yī)認(rèn)為本病病因尚不清楚，是一種較常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床研究報道該病的發(fā)生與溶血性鏈球菌上呼吸道感染有關(guān)。其他誘發(fā)的過敏反應(yīng)因素包括細(xì)菌和病毒感染、昆蟲叮咬、食物過敏、接種疫苗，部分藥物，如抗生素、磺胺、異煙肼等也會導(dǎo)致發(fā)病。

2 診斷依據(jù)

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中紫癜的診斷依據(jù)［1］、國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》（2002年 8月出版）［2］及《中醫(yī)臨床診療常規(guī)》［3-4］中的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行。

發(fā)病前1～3w左右有發(fā)熱、咽痛、咽干等上呼吸道感染甚至全身不適癥狀；四肢或全身皮膚、黏膜出現(xiàn)大小不一的出血點或出血斑塊，壓之不褪色，皮損顏色可見鮮紅或黯紅，尤其多見于下肢伸側(cè)，對稱分布，反復(fù)發(fā)作；觸診時皮疹略高出皮膚表面，皮溫不變，表現(xiàn)為點狀或片狀，嚴(yán)重者有的相互融合成大皰，合并血皰、結(jié)痂，后期痂皮脫落后遺有暫時性色素沉著或瘢痕；部分患者可伴有低熱、鼻出血、牙齦出血等癥狀，或關(guān)節(jié)腫痛，下肢酸困，或腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者尿常規(guī)異常；血常規(guī)檢測血小板計數(shù)、血小板功能無異常。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)對本病的辨證論治認(rèn)識不一，基本圍繞“熱、瘀、虛”論治，遵循中醫(yī)“辨證求因，審因論治”的治療原則，治療本病的方藥甚多，大致以清熱瀉火、涼血解毒、益氣滋陰降火、活血止血等為主，臨床取得了較滿意的效果。但是該病容易反復(fù)發(fā)作，因此醫(yī)家在臨床中繼續(xù)探索更好的治療方案?！毒霸廊珪ぱC》曰：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳?！薄把娟幘灰藙右??！敝囍俅尽墩撗C要訣》指出：“宜行血不宜止血?！笨梢娭窝荒軉渭円娧寡?，而宜涼血活血化瘀、益氣養(yǎng)陰扶正結(jié)合應(yīng)用，區(qū)別對待。筆者在多年臨床及跟隨全國名老中醫(yī)藥專家趙尚華教授學(xué)習(xí)期間觀察到，該病發(fā)展到一定時期，出血點的顏色為黯紅，病程緩慢，易反復(fù)發(fā)作。此時以傳統(tǒng)方“四妙勇安湯”為基礎(chǔ)加白茅根、紫草、茜草、三七粉、仙鶴草、小薊、生黃芪等治療收到了滿意的效果。

4 方藥分析

在跟隨趙尚華老師學(xué)習(xí)期間，筆者通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，研究了該病的發(fā)病機(jī)制，以古方“四妙勇安湯”為基礎(chǔ)方適當(dāng)加減治療近50例患者，收到了滿意的效果，現(xiàn)將組方思路分析，與同道共勉。

該方劑最早見于華佗《神醫(yī)秘傳》［5］，其名稱定于清末年間，由鮑相璈收載于《驗方新編》中。該方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草等藥組成，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍獨特，具有滋陰養(yǎng)血活血、解毒祛瘀的功效，臨床上主要用來治療熱毒傷陰型脫疽（脈管炎）。藥理研究表明，玄參可擴(kuò)張血管、促進(jìn)局部血液循環(huán)［6］；黃芪益氣扶正，可調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體抗病力；金銀花能清熱解毒透疹，對各型鏈球菌、多種桿菌和病毒有抑制作用［7］；當(dāng)歸活血和營，可抑制血小板和紅細(xì)胞積聚［8-9］；仙鶴草、白茅根涼血止血，可防止紫癜復(fù)發(fā)；《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載茜草有“涼血止血、活血祛瘀”之作用，臨床中觀察對氣虛不攝所致的出血可以與黃芪、白術(shù)等配伍，加強(qiáng)療效；紫草甘寒，涼血活血、解毒透疹，為治療斑疹的要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究紫草可抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性亢進(jìn)、滲出和水腫，有抗炎、抗過敏和止血作用（紫草對茜草，其功妙在能涼血活血、消斑透疹，在本方劑中起著核心作用，可用于過敏性紫癜所有各型的治療）；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱“三七止血不留瘀，活血不傷新”，為理血妙品，現(xiàn)代藥理研究表明三七有免疫調(diào)節(jié)作用；甘草可明顯抑制抗體和組織胺生成，并且具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，抗炎解毒作用顯著。全方共奏“涼血泄熱，益氣活血止血”之功，體現(xiàn)清而不燥、寒而不凝、潤而不膩、補而不滯、止血而不留瘀的組方特點。

5 典型病例

徐某，男，14歲。初診時間：2013年5月4日。主訴：四肢出現(xiàn)密集的大小不等的出血斑，伴疼痛1月余。現(xiàn)病史：患者1月前因感冒咽痛咽干自行服藥物治療，感冒癥狀緩解之后出現(xiàn)雙足散在的出血點，未在意，繼而增多，并且在左足踝關(guān)節(jié)外側(cè)有2～3個血皰，觸痛明顯。遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“過敏性紫癜”治療，查血常規(guī)正常，尿常規(guī)有潛血（++），蛋白質(zhì)（++），療效時好時壞，為求進(jìn)一步治療來我院診治。目前癥狀：四肢密集的大小不等出血斑，壓之不褪色，皮色黯紅，稍高出皮面，略覺瘙癢，父親背其來診，精神欠佳，食欲尚好，二便調(diào)。查體：踝關(guān)節(jié)周圍觸痛，有2～3個血皰，咽部紅，無痛，無發(fā)熱，查血常規(guī)正常，尿常規(guī)潛血（+++）、蛋白質(zhì)（++），舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。接診后給予患者第1方：黃芪15g，銀花30g，連翹 15g，當(dāng)歸 10g，白術(shù) 9g，茜草 15g，紫草6g，三七粉（沖服）3g，白茅根 30g，小薊 30g，仙鶴草15g，甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。二診：患者自訴，服用4劑后出血斑明顯減少，咽部不紅，精神好，飲食可。繼續(xù)遵循上述治療思路，調(diào)整方藥：黃芪30g，銀花 18g，當(dāng)歸 10g，白茅根 30g，紫草 6g，茜草 15g，三七粉（沖服）3g，小薊 18g，仙鶴草 15g，五味子6g，甘草6g。2w后復(fù)查血常規(guī)正常，尿常規(guī)潛血（++），蛋白（-）。繼續(xù)服用上藥，隨癥加減，1月后恢復(fù)正常，1年后隨訪未復(fù)發(fā)，患者正常上學(xué)生活。

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