郗紅艷，閆海燕，朱建國(guó)，劉秀麗

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

橋本腦病(HE)是一種有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性、激素敏感的腦病［1］。因?yàn)槎鄶?shù)患者對(duì)激素或其他免疫抑制劑的治療反應(yīng)良好，因此也稱(chēng)為伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對(duì)激素敏感的腦病或非血管炎性、自身免疫性腦膜腦炎。HE的臨床表現(xiàn)多樣，且與許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病相似，故常被誤診，為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診、漏診率，現(xiàn)總結(jié)2例HE報(bào)告如下。

臨床資料:例1男，72歲，因發(fā)作性意識(shí)不清、震顫2 a，加重5 h于2012年5月12日入院。2 a前患者出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，查頭顱MRI示腦萎縮，考慮短暫性腦缺血發(fā)作，給予抗栓治療后好轉(zhuǎn)，此后反復(fù)出現(xiàn)4次類(lèi)似癥狀，每次持續(xù)1～3 d緩解，均與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“短暫性腦缺血發(fā)作”治療，患者逐漸出現(xiàn)肢體震顫、僵硬，5 h前患者午飯后被家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢無(wú)活動(dòng)，來(lái)我院就診。體格檢查:生命體征平穩(wěn)，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)面癱，四肢不自主抖動(dòng)，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴士征陰性。既往高血壓病史5 a。入院后查頭顱MRI示:腦萎縮。腦電圖:廣泛中重度異常動(dòng)態(tài)腦電圖。腦波的頻率變慢，未見(jiàn)尖棘波發(fā)放。實(shí)驗(yàn)室檢查:FT30.26 pmol/L，F(xiàn)T428.63 pmol/L，TSH 2.08 IU/mL，抗甲狀腺微粒體抗體62.36%，抗甲狀腺球蛋白抗體328.20 IU/L(正常值0～115 IU/mL)，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體118.20 IU/L(正常值0～34 IU/mL)。腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，潘氏試驗(yàn)陰性，生化糖、氯化物正常，蛋白556 mg/mL，細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異常。入院時(shí)以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院，后根據(jù)患者反復(fù)發(fā)作性意識(shí)不清、肢體震顫及抗甲狀腺球蛋白抗體增高，修正診斷為HE，入院后第4天，給予地塞米松10 mg入液靜滴，2 d后患者神志轉(zhuǎn)清，5 d后震顫減輕，7 d后改為口服潑尼松，逐漸減量，患者病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪半年，病情穩(wěn)定。例2女，76歲，因發(fā)作性肢體抽搐1.5 a，加重伴神志恍惚3 h于2013年1月18日入院。1.5 a前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體抽搐，表現(xiàn)為雙眼上吊、口吐白沫、雙上肢屈曲，雙下肢伸直，持續(xù)約5 min緩解，平時(shí)口服“丙戊酸鈉，0.2 g，3 次/d，飯后口服”，3 h 前患者出現(xiàn)肢體抽搐，持續(xù)不緩解，入院后給予抗癇止抽后，抽搐緩解，仍神志不清，伴發(fā)熱。查體:神志恍惚，無(wú)言語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)查不合作，無(wú)面癱，四肢肌力有活動(dòng)，四肢肌張力稍低，雙側(cè)巴氏征陰性，頸抵抗陰性。既往糖尿病病史10 a，平時(shí)血糖控制尚可。入院后查肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸、血糖正常。胸片未見(jiàn)異常。24 h動(dòng)態(tài)腦電圖示異常動(dòng)態(tài)腦電圖，清醒期腦波頻率變慢，發(fā)作期各導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)節(jié)律性12～16 Hz低—中復(fù)雜亂快波，繼而演變?yōu)橹蟹?～10 Hz多棘波放電，顳區(qū)起始，發(fā)作結(jié)束后腦波恢復(fù)為背景波。腦脊液白細(xì)胞數(shù)25×106/L，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，生化糖、氯化物正常，蛋白1 020 mg/mL。細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異常。頭顱MRI示橋腦、皮層下白質(zhì)異常信號(hào)影。最初診斷為顱內(nèi)感染，給予更昔洛韋抗病毒治療1周，患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，仍神志不清，間斷出現(xiàn)肢體抽搐。查甲功示:FT3、FT4、TSH均正常?？辜谞钕傥⒘ｓw抗體52.38%，抗甲狀腺球蛋白抗體480.68 IU/L(正常值0～115 IU/mL)，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體236.46 IU/L(正常值 0 ～34 IU/mL)?？紤] HE，給予地塞米松10 mg入液靜滴，患者抽搐停止，神志轉(zhuǎn)清，病情好轉(zhuǎn)，出院。

討論:HE是一種因自身免疫反應(yīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，其發(fā)病率2.1/100 000，發(fā)病年齡為9～86(48.6±16.8)歲，男女比例 1∶(3.6 ～5.0)。目前，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)病機(jī)制可能為［2］:與免疫復(fù)合物沉積相關(guān)的自身免疫性腦血管炎;因免疫反應(yīng)使血腦屏障破壞，導(dǎo)致顱內(nèi)局灶性或彌漫性腦水腫從而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失及意識(shí)障礙等臨床癥狀，可隨激素的應(yīng)用癥狀迅速緩解。

HE的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為兩種形式［3］:以卒中樣發(fā)作為特征的血管炎型和以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫進(jìn)展型。其他常見(jiàn)到的臨床表現(xiàn)有:震顫、短暫性腦缺血發(fā)作失語(yǔ)、癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)等，除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周?chē)窠?jīng)受累、脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病、臂叢神經(jīng)病、感覺(jué)性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病，目前為止沒(méi)有脊髓受累的報(bào)道。本文2例患者以癲癇持續(xù)狀態(tài)、震顫、發(fā)作性意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)。HE患者的輔助檢查:頭顱CT或頭顱MRI異常率49%，以腦萎縮、彌散性或局灶性皮層下白質(zhì)異常、腦膜強(qiáng)化等為主要表現(xiàn)。本文2例以皮層下白質(zhì)病變?yōu)橹?，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。通常患者甲狀腺功能正常(30%)、甲狀腺功能減退(20%)、甲狀腺功能亢進(jìn)(7%)?？辜谞钕倏贵w以抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體最為特異，幾乎100%存在，是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴(yán)重程度不相關(guān)，并不直接引起腦病，可能是其他自身免疫過(guò)程的一種標(biāo)記。腰穿腦脊液檢查蛋白增高者占70.9%，多為輕至中度增高，細(xì)胞增加者占71.4%［4］，近年來(lái)，有學(xué)者研究認(rèn)為腦脊液抗α-烯醇化酶抗體是HE的重要標(biāo)志物。腦電圖異常率98%，包括輕—重度的彌漫性慢波、三相波和癲癇樣的異常波形，對(duì)于病情評(píng)估、療效以及隨訪均有幫助。本文2例腦電圖均以廣泛慢波為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。HE目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，Chong等［6］提出，HE診斷基于以下3點(diǎn):意識(shí)障礙;腦脊液無(wú)細(xì)菌或病毒感染的證據(jù);高濃度/滴度的抗甲狀腺抗體。治療本病首選糖皮質(zhì)激素，臨床癥狀戲劇性好轉(zhuǎn)，其他的免疫抑制劑如氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等;血漿置換療法;大劑量丙種球蛋白靜脈注射等。92%治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)緩解型療效好于進(jìn)展型，進(jìn)展型多見(jiàn)于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知功能損害。

本文例1以發(fā)作性意識(shí)障礙、震顫起病，查頭顱MRI無(wú)新發(fā)梗死灶，腦電圖提示廣泛中重度異常，腦波的頻率變慢，且給予抗栓治療無(wú)效，查甲狀腺抗體增高，應(yīng)用激素后迅速好轉(zhuǎn)，隨訪半年未再發(fā)作，因此診斷HE明確。例2以反復(fù)癲癇發(fā)作起病，本次以癲癇持續(xù)狀態(tài)入院，伴發(fā)熱，腰穿提示蛋白輕度增高，影像學(xué)提示橋腦、皮層下異常信號(hào)，此患者須與病毒性腦炎、其他代謝性疾病相鑒別，但患者入院后查甲狀腺抗體抗體增高，應(yīng)用抗病毒藥物治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重，停用抗病毒藥物，入院后給予地塞米松5 d后，患者癲癇控制，神志轉(zhuǎn)清，故診斷HE明確。本病發(fā)病年齡45～55歲，本文2例均為老年人，臨床比較少見(jiàn)，因此，當(dāng)遇到不明原因的癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、震顫、卒中樣發(fā)作、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)想到HE的可能，應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體，盡早做出診斷，及時(shí)治療。

［1］刁麗梅，鄭金甌.橋本氏腦病的臨床特點(diǎn)［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(4):263-265.

［2］張俊湖.橋本氏腦?。跩］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34(2):154-157.

［3］Ferlazzo E，Raffaele M，Mazzu I，et al.Recurrent status epilepticus as the main feature ofHashimoto’s encephalopathy［J］.Epilepsy Behav，2010，8(1):328-330.

［4］徐文苑，況衛(wèi)豐，黃經(jīng)緯.橋本氏腦病臨床特征及診斷分析［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(2):118-119.

［5］Chong JY，Rowland LP，Utiger RD.Hashimoto encephalopathy:syndrome or myth［J］.Arch Neurol，2003，60(2):164-171.