耿 鑫，余化霖，孫 濤，夭曉燕，李經(jīng)輝，王 飛，馬以騮

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

MRI引導(dǎo)計(jì)算機(jī)輔助內(nèi)窺鏡腦立體定向術(shù)推進(jìn)了神經(jīng)外科向高科技、微侵襲發(fā)展。2013年2～6月，我們對(duì)9例患者施行該術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組9例患者均來(lái)自昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科病房，其中男6例，女3例;年齡7～59歲，平均38歲;顱內(nèi)病變活檢術(shù)6例，炎性肉芽腫取出術(shù)1例，蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)1例，等體積膠質(zhì)瘤切除術(shù)1例;病變均位于腦深部或重要功能區(qū)，其中額葉2例、顳葉2例、頂葉2例、基底節(jié)區(qū)1例、環(huán)池1例、多發(fā)病變1例。

方法:患者術(shù)前行常規(guī)檢查，禁食12 h，禁飲4 h。首先在局麻下安裝Leksell-Frame-G立體定向頭架(瑞典Elekta公司)，送MRI室行頭顱MRI掃描，常規(guī)掃描序列為 T1WI(層厚2 mm，無(wú)間隔，無(wú)重疊)、T2WI(層厚2 mm，無(wú)間隔，無(wú)重疊)，均為軸位;根據(jù)具體情況，加做增強(qiáng)等特殊系列檢查，掃描基線盡量與前后聯(lián)合體表投影線平行。將掃描所得的MRI影像數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲(chǔ)于CD光盤(pán)中，然后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Leksell SurgiPlan10.0手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)工作站，根據(jù)患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)確定手術(shù)靶點(diǎn)及入顱路線，將已經(jīng)做好靶點(diǎn)的圖像轉(zhuǎn)移到坐標(biāo)系中，靶點(diǎn)坐標(biāo)可自動(dòng)產(chǎn)生。然后送患者到手術(shù)室，全麻下常規(guī)消毒并安裝立體定向儀。根據(jù)靶點(diǎn)位置選擇顱骨鉆孔及穿刺路徑，行切皮、鉆顱、雙極電凝燒灼硬腦膜后，十字切開(kāi)硬腦膜，將套有8號(hào)引流管的Backlund活檢針?biāo)椭涟悬c(diǎn)，退出活檢針，固定引流管。神經(jīng)內(nèi)窺鏡沿固定的引流管緩慢置向手術(shù)靶點(diǎn)，內(nèi)窺鏡尖端抵達(dá)病變靶點(diǎn)后，在直視下進(jìn)行各種手術(shù)操作。腦內(nèi)病變活檢術(shù):神經(jīng)內(nèi)鏡抵達(dá)病變后用微型取瘤鉗從病變一極留取標(biāo)本，逐漸向病變中心及另一極深入;取標(biāo)本時(shí)注意避開(kāi)血管和神經(jīng)，防止發(fā)生副損傷;病變殘面應(yīng)用微型雙極電凝止血。炎性肉芽腫取出術(shù):神經(jīng)內(nèi)鏡抵達(dá)病變后，先用微型取瘤鉗分離周圍組織，再應(yīng)用微型取瘤鉗完整取出病變組織。蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù):神經(jīng)內(nèi)窺鏡到達(dá)囊腫壁后，應(yīng)用微型剪打開(kāi)囊壁，緩慢釋放囊液后，右側(cè)環(huán)池蛛網(wǎng)膜囊腫與右側(cè)腦室顳角相溝通。等體積膠質(zhì)瘤切除術(shù):術(shù)前準(zhǔn)確定位腫瘤的邊界，神經(jīng)內(nèi)窺鏡到達(dá)腫瘤后，沿術(shù)中確定的腫瘤相對(duì)邊界應(yīng)用微型取瘤鉗分離周圍組織，微型雙極電凝燒灼供應(yīng)血管，微型剪剪斷血管，再以微型取瘤鉗分塊取出腫瘤組織。

結(jié)果:手術(shù)均一次成功，無(wú)手術(shù)死亡、顱內(nèi)感染、顱神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后次日均能下床活動(dòng)。6例行腦內(nèi)病變活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷明確5例(其中毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤 WHOⅠ級(jí)1例、星形細(xì)胞瘤 WHOⅠ～Ⅱ級(jí) 1例、星形細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)2例、混合型少突—星形細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)1例)，1例診斷不明確。1例行炎性肉芽腫取出術(shù)，術(shù)后1周CT或MRI復(fù)查均顯示病灶完整去除，臨床癥狀明顯改善。1例行蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)，術(shù)后臨床癥狀改善。1例行等體積膠質(zhì)瘤切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月CT或MRI復(fù)查示病變消失，臨床癥狀明顯改善。

討論:靶點(diǎn)位置是否準(zhǔn)確是腦立體定向手術(shù)成功的關(guān)鍵，MRI引導(dǎo)的腦立體定向手術(shù)以其對(duì)病變靶點(diǎn)定位的精準(zhǔn)被眾多學(xué)者認(rèn)可［1］。計(jì)算機(jī)輔助內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)不僅可提高定位的精確度和實(shí)現(xiàn)操作的可視化，而且三維重建功能可直觀顯示病變周圍結(jié)構(gòu)的坐標(biāo)，減少手工計(jì)算靶點(diǎn)的精度誤差［2］。MRI引導(dǎo)的立體定向手術(shù)具有優(yōu)越的影像對(duì)比，可顯現(xiàn)那些CT掃描看不見(jiàn)的病變，尤其對(duì)增強(qiáng)效應(yīng)不敏感的病灶，沒(méi)有后顱凹偽影，分辨率高，減少了框架造成的影像偽影［3，4］。本組采用計(jì)算機(jī)輔助靶點(diǎn)定位，誤差在0.5～1.0 mm，其準(zhǔn)確度完全滿足手術(shù)要求。

穿刺道出血是立體定向手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。為了減少并發(fā)癥，1989年Hellwig和Bauer首先將內(nèi)窺鏡技術(shù)與立體定向神經(jīng)外科結(jié)合［6］，稱為內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)。內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)的優(yōu)點(diǎn):利用立體定向技術(shù)的準(zhǔn)確性和神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的微侵襲性，直視下操作，對(duì)腦組織牽拉損傷小;神經(jīng)內(nèi)窺鏡光線充足，散射作用強(qiáng)，可用微型雙極電凝對(duì)小的出血點(diǎn)徹底止血，明顯減少了術(shù)后血腫的發(fā)生;神經(jīng)內(nèi)窺鏡直徑小，置入穿刺通道工作時(shí)，對(duì)腦組織的擠壓小，在退出內(nèi)窺鏡時(shí)，能發(fā)現(xiàn)和處理穿刺道的出血，降低穿刺道出血的發(fā)生率［7，8］;手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短，患者耐受性好，降低病死率和促進(jìn)功能恢復(fù)。

MRI引導(dǎo)計(jì)算機(jī)輔助內(nèi)窺鏡立體定向活檢以其微侵襲性的優(yōu)勢(shì)，可在手術(shù)侵襲性很小的情況下，準(zhǔn)確獲得顱內(nèi)病變組織，在顱內(nèi)病變的診斷和治療中發(fā)揮著日益重要的作用［9～11］。本組6例行腦內(nèi)病變活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷明確5例，1例診斷不明確。立體定向活檢的主要并發(fā)癥為盲目穿刺導(dǎo)致顱內(nèi)出血，神經(jīng)內(nèi)窺鏡引入立體定向手術(shù)克服了盲穿的缺點(diǎn)。我們的體會(huì):活檢同時(shí)進(jìn)行持續(xù)的沖洗和吸引，保持術(shù)野清晰，內(nèi)窺鏡直視下可避開(kāi)血管進(jìn)行操作，能有效減少出血的發(fā)生。

顱內(nèi)小病灶的手術(shù)切除一直是神經(jīng)外科的難點(diǎn)之一，術(shù)前精確定位困難，術(shù)中不易尋找和確定，以致在手術(shù)時(shí)反復(fù)探查加重腦組織損傷。內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)主要針對(duì)顱內(nèi)深部、功能區(qū)小病灶，術(shù)前通過(guò)MRI影像定位，制定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中通過(guò)影像導(dǎo)向快速、準(zhǔn)確尋找病灶，完整切除病灶而不損傷周圍重要腦組織，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少［12，13］。既往文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)切除腫瘤性病變主要涉及腦室內(nèi)或以囊變?yōu)橹鞯牟∽?，如何通過(guò)內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)處理腦實(shí)質(zhì)病變成為大家關(guān)心的問(wèn)題。日本學(xué)者Tanei等［2］通過(guò)MRI引導(dǎo)計(jì)算機(jī)輔助內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)對(duì)6例腦實(shí)質(zhì)病變活檢，全部獲得明確診斷。至于如何切除腦實(shí)質(zhì)病變，文獻(xiàn)報(bào)道較少。精準(zhǔn)的手術(shù)定位和足夠的空間是完成內(nèi)窺鏡手術(shù)的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是，沒(méi)有手術(shù)空間就創(chuàng)造手術(shù)空間，將套有8號(hào)引流管的Backlund活檢針?biāo)椭涟悬c(diǎn)，退出活檢針，固定引流管，引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)窺鏡到達(dá)病變組織，利用引流管和內(nèi)窺鏡所占用的空間形成一個(gè)擴(kuò)大的手術(shù)野，有效地形成一個(gè)可供操作的空間，在這一空間內(nèi)進(jìn)行病變的切除。這樣既擴(kuò)大手術(shù)視野，又避免反復(fù)移動(dòng)內(nèi)窺鏡對(duì)周圍腦組織造成的損傷，還可起到引流沖洗液的作用。本組1例行炎性肉芽腫取出術(shù)、1例膠質(zhì)瘤行等體積膠質(zhì)瘤切除術(shù)，均取得滿意療效。1例行蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)，目的是通過(guò)立體定向精確定位在盡量減少副損傷的情況下使較小的被推擠的顳角與右側(cè)環(huán)池蛛網(wǎng)膜囊腫溝通，這也是擴(kuò)展內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)適應(yīng)證的有益探索。

總之，MRI引導(dǎo)計(jì)算機(jī)輔助內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)的臨床應(yīng)用符合微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展的趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、療效可靠、定位精準(zhǔn)、可操作性強(qiáng)、圖像處理清晰等優(yōu)點(diǎn)。可以預(yù)見(jiàn)，這種手術(shù)方式在今后的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)治療中將發(fā)揮更大的作用。

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