李 娟，徐 磊

(天津醫(yī)科大學(xué)，天津300480)

隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，多發(fā)傷已成為危害人們生命健康的三大殺手之一，是ICU常見的危重病。嚴(yán)重創(chuàng)傷早期多存在有效血容量不足，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致重要組織器官灌注不足、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素移位等，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡［1］。如果補(bǔ)液過度，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，引起各臟器嚴(yán)重水腫，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(PICCO)技術(shù)是一種對(duì)重癥患者主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的工具，具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。2011年1月～2012年12月，我們采用PICCO技術(shù)指導(dǎo)多發(fā)傷患者的液體復(fù)蘇治療，取得較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院ICU收治的多發(fā)傷患者36例，交通事故傷25例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例，所有患者需使用呼吸機(jī)。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各18例。治療組男 14例、女 4例，年齡(34.2±8.7)歲，APACHEⅡ評(píng)分(21.8 ±5.4)分;對(duì)照組男15 例、女 3例，年齡(35.1 ±8.9)歲，APACHEⅡ評(píng)分(20.9 ±4.9)分;兩組一般資料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 治療組經(jīng)股動(dòng)脈放置PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管;每次測(cè)量時(shí)經(jīng)中心靜脈快速而穩(wěn)定注入10～15 mL冰鹽水(＜8℃)，根據(jù)患者體質(zhì)量以及血管外肺水(EVLW)調(diào)節(jié)冰鹽水的注射容量。計(jì)算機(jī)通過溫度傳感器的熱敏電阻測(cè)量溫度變化，畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)分析該曲線波形。結(jié)合PICCO導(dǎo)管測(cè)得股動(dòng)脈壓力波形，從而持續(xù)監(jiān)測(cè)心排量(CO)、心排血指數(shù)(CI)、體循環(huán)血管阻力(SVR)、總舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)、每搏變異指數(shù)(SVV)等。通常需要測(cè)定3次，求其平均值，并根據(jù)PICCO指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化指導(dǎo)液體復(fù)蘇。對(duì)照組行中心靜脈導(dǎo)管留置，根據(jù)中心靜脈壓(CVP)、血乳酸、心率(HR)及尿量等指導(dǎo)液體復(fù)蘇。兩組血壓不能維持者，加用去甲腎上腺素。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 治療前(T0)及治療后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)，記錄兩組 HR、CVP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);記錄72 h復(fù)蘇液體量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、ICU住院時(shí)間，計(jì)算28 d內(nèi)病死率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn) HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

注:與同組 T0比較，#P ＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P ＜0.01

組別 n HR(次/min) CVP(mmHg) MAP(mmHg) PaO2/FiO2 18 T0 124.2 ±10.9 4.2 ±1.2 84.2 ± 8.8 162.3 ±19.8 T1 118.3 ±10.7# 7.6 ±0.8# 92.5 ± 9.2# 215.3 ±20.1#T2 98.6 ± 9.5#* 7.8 ±1.1#* 93.6 ± 9.5#* 293.2 ±20.7#*T3 90.1 ± 9.2#* 8.1 ±0.9#* 92.9 ± 9.3#* 324.1 ±21.1#*對(duì)照組 18 T0 126.2 ±11.5 4.0 ±0.9 83.9 ± 8.6 159.9 ±18.9 T1 119.5 ±11.1# 7.8 ±1.0# 93.4 ± 9.4# 206.2 ±19.8#T2 116.3 ±10.8# 11.9 ±0.8# 116.7 ±10.6# 243.1 ±20.3#T3 114.2 ±10.4# 13.1 ±1.1# 123.5 ±11.2# 254.3 ±20.6治療組#

2.2 兩組72 h復(fù)蘇液體量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、28 d病死率比較 治療組72 h復(fù)蘇液體量(14 451.7 ±162.9)mL、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間(7.1 ±3.57)h、ICU 住院時(shí)間(9.5 ±3.92)d、28 d 病死率11.1%，對(duì)照組分別為(21 520.6 ±178.2)mL、(15.2 ± 3.79)h、(22.1 ± 4.15)d、22.2%，P 均 ＜0.05。

3 討論

多發(fā)傷患者傷情重、發(fā)展快，早期多存在有效血容量不足，但外傷后易出現(xiàn)低蛋白血癥及毛細(xì)血管滲透綜合征而導(dǎo)致各組織水腫，故應(yīng)控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持組織灌注;同時(shí)，應(yīng)防止容量負(fù)荷過重、液體量過大致血壓升高，血液中凝血因子被稀釋，導(dǎo)致失血癥狀繼續(xù)加重［2］。CVP、肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)是目前臨床常用的通過壓力間接評(píng)價(jià)容量狀態(tài)的指標(biāo)，但其對(duì)容量判斷的敏感性易受胸腔內(nèi)壓力、心臟及血管順應(yīng)性、瓣膜反流等的影響［3，4］，使其對(duì)容量負(fù)荷判斷的準(zhǔn)確性受到影響。有研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，用 PCWP和 CVP評(píng)估前負(fù)荷準(zhǔn)確性明顯減低［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道，PICCO技術(shù)可通過評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷指導(dǎo)容量管理和血管活性藥的使用，能在避免容量負(fù)荷過多造成肺水腫的前提下保證臟器正常灌注［6］。PICCO還采用了新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)即 ITBVI和EVLWI，二者能更準(zhǔn)確、及時(shí)反映體內(nèi)液體的變化及分布;而且，ITBVI和GEDVI等容量指標(biāo)與心臟充盈量密切相關(guān)，不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性影響，能準(zhǔn)確、可靠地評(píng)估患者的容量狀態(tài)，滿足早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)快速達(dá)標(biāo)的要求，對(duì)休克患者的液體復(fù)蘇具有重要指導(dǎo)價(jià)值［7，8］。為盡早達(dá)到EGDT標(biāo)準(zhǔn)，將 GEDV ＜680 mL/m2、ITBV ＜850 mL/m2、SVV≥10%或血乳酸＞4 mmol/L作為開始液體復(fù)蘇的指征。ITBVI、GEDVI及其容量復(fù)蘇后的變化能準(zhǔn)確、可靠地評(píng)估患者容量狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的液體管理具有重要價(jià)值，故使用PICCO技術(shù)簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的搶救治療中具有重要意義［9］。利用ELWI監(jiān)測(cè)肺水腫，只要ELWI沒有明顯增高，就繼續(xù)積極液體復(fù)蘇，保證組織灌注、降低病死率［10］。

PICCO技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的意義:①掌握心功能及血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)狀;②評(píng)估容量補(bǔ)充效果，提供容量補(bǔ)充指導(dǎo);③預(yù)防容量負(fù)荷過重及肺水腫的出現(xiàn);④提高對(duì)正性肌力及血管收縮藥物治療的療效及不良反應(yīng)掌握;⑤監(jiān)側(cè)容量變化，有助于少尿者及無尿者的容量評(píng)判。董化江等［11］將42例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者隨機(jī)分為限制性液體管理組和對(duì)照組，在保證組織灌注條件下依EVLWI、ITBVI水平實(shí)施液體管理，證實(shí)限制性液體管理組60 d病死率顯著下降。而本研究也表明，在PICCO指導(dǎo)下，治療組 HR、CVP、MAP、72 h 復(fù)蘇液體量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率均顯著低于對(duì)照組，PaO2/FiO2顯著高于對(duì)照組。因此，使用PICCO技術(shù)可更好地評(píng)估患者液體負(fù)荷及全身灌注情況，精準(zhǔn)地控制液體復(fù)蘇，降低病死率。

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