于 湧，許玲芬

(青海省人民醫(yī)院，西寧810001)

國(guó)外有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，永久性內(nèi)支架置入術(shù)有良好療效［1～3］，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)道較少。2008～2012年，我們對(duì)腎結(jié)核患者在抗結(jié)核治療前放置輸尿管內(nèi)支架管(雙J管)后進(jìn)行藥物治療，顯示該方法預(yù)防輸尿管狹窄以及保護(hù)腎功能的效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:24例腎結(jié)核患者，男10例、女14例，年齡22～56歲。CT、靜脈尿路造影(IVU)提示單側(cè)腎臟結(jié)構(gòu)異常，腎盞不同程度破壞、腎盂積水，而對(duì)側(cè)腎臟結(jié)構(gòu)及功能正常?；颊咧委熐皺z查中尿液有不同程度紅、白細(xì)胞23例，血沉增快10例，尿液抗酸桿菌檢查陽(yáng)性14例，IVU示患腎不顯影或顯影淺淡16例，膀胱鏡及逆行造影顯示患側(cè)輸尿管不同程度狹窄14例。

方法:24例隨機(jī)分為A、B兩組各12例。A組采用異煙肼+利福平+乙胺丁醇治療，療程1年，每3個(gè)月復(fù)查1次。B組在抗結(jié)核治療前由膀胱鏡下對(duì)患側(cè)置入輸尿管內(nèi)支架管(雙J管)后進(jìn)行以上藥物治療，3個(gè)月復(fù)查并予以更換內(nèi)支架管，繼續(xù)留置3個(gè)月后拔除內(nèi)支架管并繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月。兩組抗結(jié)核治療1年后復(fù)查評(píng)價(jià)療效。復(fù)查內(nèi)容包括:尿常規(guī)、血沉、尿液抗酸桿菌、雙腎CT以及IVU。采用SAS軟件包，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:治療1年后，兩組尿液抗酸桿菌陽(yáng)檢測(cè)均陰性。A組尿常規(guī)異常3例，血沉異常1例，患腎不顯影或顯影淺淡9例，輸尿管狹窄6例;B組分別為1、0、2、2例。兩組以上檢查結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。A組患腎不顯影或顯影淺淡9例1年后復(fù)查僅1例顯示腎臟破壞程度基本同治療前，余8例腎臟破壞程度均有不同程度加重。其中手術(shù)4例，3例行患腎切除術(shù)，1例行輸尿管膀胱再植術(shù)。B組中患者腎盂積水較治療前有所改善，其中1例患者置入內(nèi)支架后3個(gè)月因反復(fù)高熱再次入院，考慮腎盂積膿行患腎切除術(shù);1例患者行腎盂輸尿管成形術(shù)。兩組患腎切除率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

討論:腎結(jié)核治療目的在于盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生，降低手術(shù)率，爭(zhēng)取達(dá)到治愈。但是目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)多數(shù)腎結(jié)核患者最終治療效果并不滿意，手術(shù)率尤其是患腎切除率較高，其原因可能有:①腎結(jié)核臨床癥狀多不典型，尤其是廣譜抗菌素的濫用可使一線醫(yī)師滿足于膀胱炎的診斷，無(wú)法去進(jìn)一步了解病因，導(dǎo)致早期腎結(jié)核誤診、漏診，患者就醫(yī)時(shí)往往已處于結(jié)核中晚期，喪失最佳治愈時(shí)機(jī);②早期腎結(jié)核影像學(xué)檢查無(wú)顯著特異性;③部分患者口服抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間后由于輸尿管閉鎖等原因可造成治愈假象導(dǎo)致患者過(guò)早停藥，引起腎臟進(jìn)行性損害;④在長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物后可導(dǎo)致輸尿管增厚或纖維化，導(dǎo)致梗阻及積水進(jìn)行性加重，最終使腎功能喪失。

國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于確診的腎結(jié)核患者，如能順利置入內(nèi)支架管后進(jìn)行抗結(jié)核治療，可有效避免輸尿管繼發(fā)性狹窄發(fā)生率［4］。若有結(jié)核性輸尿管狹窄，可在輸尿管鏡下行球囊擴(kuò)張術(shù)，解除腎積水、緩解腎積水，并置入內(nèi)支架管［5］。本研究對(duì)明確診斷為腎結(jié)核患者抗結(jié)核治療前由患側(cè)置入內(nèi)支架管，通過(guò)比較顯示出此方法可預(yù)防輸尿管繼發(fā)性狹窄、保護(hù)腎功能、提高治愈率以及降低手術(shù)率。單側(cè)腎結(jié)核出現(xiàn)腎積水并不一定為腎自截，有可能因?yàn)榻Y(jié)核桿菌對(duì)輸尿管的粘膜的侵犯造成管壁水腫、結(jié)核炎性分泌物排泄不暢所致。有文獻(xiàn)報(bào)道鏈霉素也可使輸尿管管壁纖維化，加重腎積水進(jìn)程［6］。B組中1例置入內(nèi)支架后出現(xiàn)高熱，考慮腎盂內(nèi)干酪樣分泌物無(wú)法排出并繼發(fā)泌尿系感染，引起膿腎，最終切除患腎。

本研究顯示，在抗結(jié)核治療同時(shí)留置內(nèi)支架保證輸尿管通暢可顯著提高抗結(jié)核療效、預(yù)防輸尿管繼發(fā)性狹窄以及有效降低腎損害、減輕腎盂壓力［7］、減少患腎切除率。對(duì)于晚期腎結(jié)核并已繼發(fā)輸尿管狹窄、腎盂積水嚴(yán)重患者，由于內(nèi)支架管無(wú)法置入，可采用腎穿刺造瘺術(shù)暫保護(hù)腎功能，待炎癥消退腎功能恢復(fù)后，擇期膀胱鏡下行內(nèi)支架管置入術(shù)。

［1］Altintepe L，Tonbul HZ，Ozbey I，et al.Urinary tuberculosis:ten years`experience［J］.Ren Fail，2005，27(6):657-661.

［2］Khader K，F(xiàn)assi MJ，Kamouni T，et al.Complex tubercular ureteral stenoses(report of 2 case treated with permanent double-J catheter)［J］.Prog Urol，2001，11(11):681-684.

［3］Thiruchelvam N，Harrison M，Page AC.The double wire technique;an improved method for treating challenging ureteroileal anastomotic strictures and occlusions［J］.Br J Radiol，2007，80(40):103-106.

［4］Silbert L，Cherif M，Lauzanne P，et al.Prospective study of the treatment of localised ureteric strictures by wire mesh stent［J］.Prog Uro，2007，17(4):19-24.

［5］Sinha M，Chacko K，Tubercular ureteric strictures［J］.J Pak Med Assoc，2005，55(32):414-416

［6］龔宇，盧根生，宋波，等.腎結(jié)核臨床診治的新特點(diǎn)［J］.中華泌尿外科雜志，2003，41(1):55-57.

［7］楊效東，張文超.雙J導(dǎo)管置管時(shí)間對(duì)輸尿管功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(39):103.