張李祥，劉傳瑞，廖學(xué)俊，葉 剛

(1中國(guó)人民解放軍第538醫(yī)院，陜西漢中723102;2第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)

膽囊疾病是臨床普通外科的常見(jiàn)病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)組織損傷小，手術(shù)后患者康復(fù)迅速，是膽囊切除術(shù)的首選治療方式［1］。精索靜脈曲張是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張所引起［2，3］，是泌尿外科常見(jiàn)病。傳統(tǒng)手術(shù)主要經(jīng)腹股溝或腹膜外途徑行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，患者損傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢。近年來(lái)，我們對(duì)23例膽囊結(jié)石合并精索靜脈曲張患者采用腹腔鏡下膽囊切除、精索靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合手術(shù)，獲得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2002年1月～2014年3月解放軍第538醫(yī)院收治的結(jié)石性膽囊炎合并精索靜脈曲張患者23例，年齡18～45歲、平均33歲。急性膽囊炎并精索靜脈曲張2例，結(jié)石性膽囊炎并精索靜脈曲張20例，膽囊息肉膽囊炎并精索靜脈曲張1例?；颊呔蟹磸?fù)發(fā)作的右上腹痛史，并經(jīng)B超檢查確診膽囊炎。精索靜脈曲張左側(cè)17例，右側(cè)4例，雙側(cè)2例;以陰囊及下腹墜脹疼痛不適者就診21例，以不育癥就診2例;術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 方法 患者術(shù)前均予以導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，不置胃管。選用全身靜脈吸入麻醉，取臍下緣切開(kāi)皮膚，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg，然后由此孔置入10 mm Trocar和腹腔鏡。取頭高足低位15°～20°，身體右側(cè)抬高 15°，直視下完成劍突下、右鎖骨中線的穿刺，必要時(shí)在右腋前線肋緣下4～5 cm處再穿刺一孔，置入器械后，先按操作常規(guī)切除膽囊，并將膽囊暫放置于右側(cè)結(jié)腸旁溝髂窩處，縫合劍突下及右鎖骨中線切口。患者再取頭低腳高位20°～30°，在直視下于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別穿入5 mm Trocar作為操作通道。于內(nèi)環(huán)上方找到呈藍(lán)黑色的精索靜脈(可通過(guò)牽拉患側(cè)睪丸予以證實(shí))，距內(nèi)環(huán)上5 cm左右處沿精索血管表面剪開(kāi)側(cè)腹膜。游離精索血管4 cm以上，分別用4號(hào)絲線雙重結(jié)扎，剪斷血管，檢查無(wú)遺漏的靜脈及出血。再次檢查膽囊窩處及膽囊三角部位有無(wú)滲血及膽漏，排空腹腔內(nèi)氣體，再次檢查精索術(shù)野后，取出結(jié)腸旁溝處膽囊，退出操作器械結(jié)束手術(shù)。如為雙側(cè)病變同法處理對(duì)側(cè)精索靜脈。嚴(yán)密縫合臍下緣切口腹膜及白線層。用創(chuàng)口貼拉合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為95 min，術(shù)畢第2日拔出導(dǎo)尿管可下床活動(dòng)，住院時(shí)間為5～10 d。住院期間1例出現(xiàn)術(shù)后腹瀉，1個(gè)月后痊愈;1例出現(xiàn)睪丸腫脹不適，3 d后緩解;1例出現(xiàn)陰囊及皮下氣腫，2 d自行吸收?；颊呶闯霈F(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血，無(wú)損傷腹腔器官，無(wú)膽道損傷、切口感染等并發(fā)癥。出院時(shí)患者腹部癥狀及陰囊不適癥狀全部消失，曲張的靜脈明顯減少或消失。隨訪1年患者曲張靜脈體征均消失，無(wú)睪丸萎縮，2例不育癥患者術(shù)后精液質(zhì)量提高。

3 討論

目前，LC已成為一種治療膽囊良性疾患的首選手術(shù)方式［4］，基本取代了開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于雙側(cè)病變及開(kāi)放手術(shù)復(fù)發(fā)的患者更具優(yōu)越性［5］。臨床上，同時(shí)合并膽囊和精索靜脈病變需外科處理者并不少見(jiàn)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和熟練腹腔鏡操作技術(shù)下，一次麻醉同時(shí)行膽囊切除術(shù)和精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有重要的臨床意義。

3.1 手術(shù)注意事項(xiàng) ①腹壁穿刺孔的選擇:由于手術(shù)需兼顧右上腹、下腹區(qū)域的操作，選擇好各穿刺孔的位置有利于手術(shù)操作順利進(jìn)行;一般腹腔鏡的鏡孔選于臍下緣，可減少穿刺引起的內(nèi)臟損傷。②手術(shù)順序:術(shù)中先行膽囊切除術(shù)，然后行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù);先期行膽囊切除術(shù)解決了患者的主要訴求，再行精索靜脈手術(shù)時(shí)，可有足夠的時(shí)間觀察膽囊床及膽囊管三角處有無(wú)滲血和膽漏的發(fā)生，確保膽囊手術(shù)的萬(wàn)無(wú)一失。③切除膽囊的放置:手術(shù)切除膽囊應(yīng)放置在右側(cè)結(jié)腸旁溝，這樣可以在縫合上腹部切口后，便于膽囊從臍孔取出。④避免過(guò)多鈦夾夾閉血管:早期開(kāi)展手術(shù)為了節(jié)約時(shí)間，可用鈦夾夾閉血管;后期操作熟練，采用絲線結(jié)扎血管代替鈦夾，更為安全可靠。⑤及時(shí)吸除殘余CO2氣體:腹腔鏡下膽囊、精索靜脈聯(lián)合手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，CO2氣體的吸收相對(duì)增加，術(shù)后患者嘔吐的概率增大，故常規(guī)術(shù)后用吸引器吸除殘余CO2氣體。⑥做好術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中配合:膽囊、精索靜脈聯(lián)合手術(shù)術(shù)前要設(shè)計(jì)好患者的體位，與麻醉師、護(hù)士溝通好體位的標(biāo)準(zhǔn)和要求，變換體位時(shí)要注意可能的意外情況，預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥。

3.2 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 為了確保手術(shù)效果和安全，我們十分注重患者的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。結(jié)石性膽囊炎并精索靜脈曲張患者，我們主張同期行膽囊切除和精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。急性膽囊炎、膽囊結(jié)石一般應(yīng)在發(fā)病后48～72 h內(nèi)手術(shù)，此時(shí)局部水腫粘連一般較輕，易操作［6］。對(duì)于急性膽囊炎癥狀輕、一般狀況好又強(qiáng)烈要求手術(shù)的患者可以同期手術(shù)，本組有2例患者急性期行膽囊切除精索靜脈高位結(jié)扎取得滿意的效果。如果膽囊炎癥較重，有較大范圍的腹腔炎癥，此時(shí)只能處理急性感染灶。對(duì)于急性發(fā)作48～72 h、術(shù)前B超提示膽囊壁厚度大于4 mm者，可先行保守治療，再擇期行手術(shù)并同期行精索靜脈結(jié)扎術(shù)。對(duì)于伴膽囊頸結(jié)石嵌頓、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與腸道形成內(nèi)瘺的膽囊炎等以開(kāi)腹膽囊切除術(shù)為宜［7］。如果膽囊結(jié)石從未出現(xiàn)癥狀且膽囊形態(tài)良好，則無(wú)明確的膽囊切除指征，僅需隨訪即可［8］。精索靜脈曲張?jiān)谀行匀巳褐邪l(fā)病率為10% ～15%，占男性不育癥的40%，多見(jiàn)于左側(cè)。其手術(shù)指征是:癥狀已影響日常生活或經(jīng)非手術(shù)治療不緩解;精索靜脈曲張患者精液異常伴有不育;青少年精索靜脈曲張患者，無(wú)論有無(wú)癥狀。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊炎、精索靜脈曲張的優(yōu)勢(shì) ①聯(lián)合手術(shù)可以在一次麻醉中同時(shí)完成兩種手術(shù)，治愈兩種疾病，既能充分體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，又充分拓展了手術(shù)的范圍。②腹腔鏡行膽囊、精索靜脈聯(lián)合手術(shù)可以全面了解腹部情況，排除引起靜脈曲張的其他誘因，如腹腔腫瘤壓迫等可能性;在行靜脈曲張手術(shù)的同時(shí)觀察盆腔及腹膜后的情況，便于發(fā)現(xiàn)和排除繼發(fā)性靜脈曲張。③手術(shù)切口小，避免腹部出現(xiàn)兩個(gè)大的切口，減少瘢痕的形成，美容效果明顯。④對(duì)于行精索靜脈開(kāi)放手術(shù)復(fù)發(fā)或有腹股溝手術(shù)史的患者，腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)不受炎癥粘連重、解剖層次不清的影響;對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張可同時(shí)處理，不需另作切口，操作方便，損傷小、恢復(fù)快，是行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的首選指征。⑤腹腔鏡聯(lián)合切除手術(shù)適用于開(kāi)放手術(shù)處理困難患者，如過(guò)于肥胖患者，腹部脂肪較厚，開(kāi)放手術(shù)暴露膽囊困難;再者由于脂肪掩蓋，精索內(nèi)靜脈的屬支尋找困難，易導(dǎo)致漏扎，腹腔鏡手術(shù)解決了膽囊和精索靜脈顯露的不足。⑥腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。

［1］陳訓(xùn)如.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:2.

［2］李書(shū)新，談洪星.腹壁淺靜脈與精索靜脈吻合治療重度靜脈曲張［J］.山東醫(yī)藥，2000，40(6):23-24.

［3］吳階平.吳階平泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科技出版社，1993:934-935.

［4］余同輝，黃奕江，侯金華.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石142例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):207-208.

［5］Pointner J.腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)［M］//李金華.德國(guó)泌尿外科現(xiàn)狀及進(jìn)展.武漢:武漢出版社，2003:178.

［6］張寶華，張永杰，劉文達(dá)，等.術(shù)后膽瘺的綜合處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(4):106.

［7］Tuech JJ，Pessaux P，Regenet N，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(4):227-231.

［8］Hobbs MS，Mai Q，Knuiman MW，et al.Surgeon experience and trends in intraoperative complications in laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(7):844-853.