王玉術(shù)，王法剛，曹永倩，馮永強(qiáng)，呂仁榮

(1濟(jì)南消防醫(yī)院，濟(jì)南250021;2山東省立醫(yī)院)

臨床上，頭部創(chuàng)傷、腫瘤切除、瘢痕整復(fù)時(shí)往往會(huì)造成不同大小的頭皮缺損，甚至顱骨外露。2009年6月～2011年6月，我們對(duì)7例頭皮缺損采用雙葉旋轉(zhuǎn)皮瓣即時(shí)修復(fù)，不僅頭皮組織缺損修復(fù)滿意，而且有效避免了禿發(fā)等繼發(fā)畸形的發(fā)生，效果良好。現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料:本文7例，男3例、女4例，年齡9～24歲。其中頭皮疣狀痣2例(頭頂部1例、左側(cè)顳部1例)，血管畸形并瘤樣增生2例(均在頭頂部)，頭皮炎性肉芽腫1例(右側(cè)頭頂)，創(chuàng)傷后瘢痕禿發(fā)2例(枕部1例、頭頂部1例)。缺損區(qū)寬度4～7 cm，周圍組織完好。

手術(shù)方法:①雙葉旋轉(zhuǎn)皮瓣的設(shè)計(jì):根據(jù)缺損區(qū)大小和部位不同設(shè)計(jì)不同旋轉(zhuǎn)方向雙葉皮瓣(見圖1)，遵循的原則是蒂在頭皮的外側(cè)，即順應(yīng)血管的走行方向;皮瓣1寬度小于缺損區(qū)寬度1～2 cm，皮瓣2寬度小于皮瓣1寬度1～2 cm，并依據(jù)頭皮在各個(gè)方向上的松弛程度，調(diào)整雙葉瓣的兩個(gè)瓣寬度和角度。②手術(shù)操作:依手術(shù)設(shè)計(jì)線，切除病損。頭皮疣狀痣和血管畸形病例保留帽狀腱膜，頭皮炎性肉芽腫病例切除帽狀腱膜，頭皮夾止血。依設(shè)計(jì)切取皮瓣1和皮瓣2，連同帽狀腱膜一起掀起;切口兩側(cè)剝離松解，止血徹底后，首先拉攏縫合皮瓣2切取后兩側(cè)的切口(注意縫合帽狀腱膜)，然后皮瓣1旋轉(zhuǎn)至缺損區(qū)，皮瓣2旋轉(zhuǎn)至皮瓣1切取區(qū)，0號(hào)線將頭皮對(duì)位縫合;皮瓣下放置負(fù)壓引流管，油紗無菌敷料覆蓋術(shù)區(qū)，適當(dāng)加壓包扎。視引流量多少，一般術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后9 d拆線。

圖1 雙葉皮瓣設(shè)計(jì)示意圖

結(jié)果:本文7例，切口均一期愈合，皮瓣血運(yùn)佳，無尖端或表皮壞死。頭皮術(shù)后無明顯貓耳畸形，術(shù)區(qū)無明顯禿發(fā)。隨訪發(fā)現(xiàn)，切口瘢痕不明顯，能被頭發(fā)覆蓋，不需特意修飾。

討論:頭皮缺損是臨床上經(jīng)常遇到的情況，缺損面積大小不一，修復(fù)時(shí)可選擇的方法也不同。一般來說，寬度在2 cm以下的可以選擇直接的拉攏縫合;2～4 cm時(shí)直接拉攏縫合非常困難，可以選擇舌形皮瓣［1］等臨位皮瓣轉(zhuǎn)移，動(dòng)員縱軸上頭皮組織減少橫軸上切口張力。如果缺損再大一些，依靠單個(gè)皮瓣修復(fù)相當(dāng)困難，傳統(tǒng)的方式是采用植皮來封閉創(chuàng)面，留待后期行頭皮擴(kuò)張來修復(fù)禿發(fā)等繼發(fā)畸形，這種方式大大延長(zhǎng)了治療療程，增加了治療費(fèi)用。鐘獻(xiàn)毅等［2］采用三葉瓣，放射狀切開周圍頭皮，靠切斷帽狀腱膜來延長(zhǎng)頭皮的伸展性，旋轉(zhuǎn)縫合封閉創(chuàng)面，治療效果良好;白晉等［3］利用傳統(tǒng)的雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣也達(dá)到了較好的手術(shù)效果;還有學(xué)者采用H形皮瓣和雙側(cè)舌形皮瓣修復(fù)頭皮缺損［4］;但以上方法均存在局限性。

雙葉旋轉(zhuǎn)皮瓣是一種特殊形式的皮瓣，該皮瓣由兩個(gè)成一定角度的皮瓣組成，而共基于一個(gè)蒂。該皮瓣最大的特點(diǎn)是旋轉(zhuǎn)角度大，理論上各瓣之間的夾角可以設(shè)計(jì)到90°，這樣缺損區(qū)和第二葉皮瓣的夾角將達(dá)到180°［5］，兩個(gè)瓣依次旋轉(zhuǎn)充分利用了缺損區(qū)周圍及其較遠(yuǎn)部位橫向和縱向兩個(gè)軸線上可利用組織。既可以使利用的組織量最大，又盡可能減少了貓耳畸形的發(fā)生。本文采用雙葉旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)頭皮缺損具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以比較輕松地修復(fù)寬度達(dá)7 cm的近前額發(fā)際線的缺損，而不需要二次修整。其最大優(yōu)點(diǎn)在于，它以一個(gè)完整的皮瓣，在張力不大的情況下，完全覆蓋整個(gè)缺損區(qū)，避免了向心性皮瓣轉(zhuǎn)移后在缺損區(qū)中央存在較多切口和最大張力的缺點(diǎn)。這一優(yōu)點(diǎn)尤其適用于伴有顱骨缺損的病例和腫瘤術(shù)后需要放療的病例。

需要指出的是，對(duì)于寬度8 cm以上的缺損，單純依靠雙葉皮瓣也很難封閉所有的創(chuàng)面。可以利用雙葉皮瓣來覆蓋缺損區(qū)，而在遠(yuǎn)離原缺損區(qū)的繼發(fā)創(chuàng)面上植皮。如果條件允許，皮膚擴(kuò)張術(shù)在巨大繼發(fā)性頭皮缺損修復(fù)中是一種有效的方法［6］。

［1］高鳳山，董繼英，李虎，等.舌形皮瓣修復(fù)頭皮缺損的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2006，17(1):400.

［2］鐘獻(xiàn)毅，陳德學(xué)，屈李瓊，等.三葉皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)大面積頭皮缺損［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7(4):462.

［3］白晉，烏蘭哈斯，宋建星.雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣一期修復(fù)頭皮巨大腫物切除后繼發(fā)創(chuàng)面［J］.現(xiàn)在腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(1):30-32.

［4］林愛國(guó)，劉小波，唐宏圖，等.H型皮瓣延長(zhǎng)加帽狀腱膜松解修復(fù)頭皮缺損［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(4):374.

［5］宋代輝，張奎洪，王振明，等.雙葉皮瓣設(shè)計(jì)中的數(shù)學(xué)原理研究［J］.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，36(1):31-35.

［6］劉勝初，張毅，黃建斌，等.皮膚擴(kuò)張術(shù)在大面積頭皮缺損修復(fù)中的運(yùn)用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(12):1951-52.