王興龍，周自廣，馬東印，侯克東，陳 陽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬平谷醫(yī)院，北京101200)

脛骨平臺骨折是膝部的常見骨折，多系膝部受到較大暴力所致，常伴有膝部韌帶等軟組織損傷，病情較復(fù)雜，治療困難。傳統(tǒng)的大切口切開復(fù)位軟組織損傷重，血運破壞嚴(yán)重，不僅不利于骨折的愈合，而且常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙［1］。2010年4月～2013年4月，我院采用關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文20例患者，男15例、女5例，年齡20～61歲、平均32歲。致傷原因:交通事故傷14例，重物砸傷2例，墜落傷4例?；颊呔鶠樾迈r、閉合性脛骨平臺骨折，按Schatzker分型:Ⅳ型(內(nèi)側(cè)髁骨折)7例，Ⅴ型(雙髁劈裂骨折)11例，Ⅵ型(伴有干骺端骨折)2例。均在傷后4～8 d接受手術(shù)治療，常規(guī)攝患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)CT行三維重建［2］

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、關(guān)節(jié)囊、前后交叉韌帶損傷情況及軟骨面塌陷的程度和位置，根據(jù)鏡檢結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理。

1.2.2 復(fù)位及固定 手術(shù)均采用經(jīng)皮小切口技術(shù)(MIPPO技術(shù))，Ⅳ型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用內(nèi)外側(cè)雙切口，切口間皮橋?qū)挘? cm。通過牽引、推擠及被動屈伸膝關(guān)節(jié)使骨折達(dá)到初步復(fù)位，再以髕骨復(fù)位鉗夾持復(fù)位，影響骨折復(fù)位的碎小骨折塊應(yīng)予取出。在關(guān)節(jié)面下方2～4 cm處作2 cm小切口，開1 cm ×1 cm皮質(zhì)骨窗，插入骨膜起子或大六角改錐，撬撥塌陷關(guān)節(jié)面骨折塊。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察復(fù)位效果，使之達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位［3］，關(guān)節(jié)面下空腔處以自體髂骨或同種異體骨填塞、支撐關(guān)節(jié)面［4］，然后在關(guān)節(jié)面以下1～2 cm處橫向鉆入2～3枚2.0 mm克氏針臨時固定骨折塊，保持關(guān)節(jié)面軟骨稍凸并高于正常關(guān)節(jié)面約2 mm［5］，必要時可以 4.5 mm 或 6.5 mm 空心螺釘固定。關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面平整，C型臂透視骨折復(fù)位良好后，沿脛骨向遠(yuǎn)端作一軟組織隧道，將AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板沿小腿內(nèi)外側(cè)肌下插入，鋼板選擇根據(jù)骨折分型結(jié)合鏡下所見決定。通常Ⅳ型骨折采用AO內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定，Ⅴ型骨折采用AO外側(cè)或雙側(cè)圍關(guān)節(jié)鋼板固定，Ⅵ型骨折采用AO雙側(cè)圍關(guān)節(jié)鋼板固定。1枚普通螺釘維持鋼板位置并使鋼板與骨面貼服，近端鎖孔鉆入1枚1.0 mm克氏針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，透視檢查骨折復(fù)位及鋼板位置滿意(鋼板頂點位于關(guān)節(jié)面下1 cm左右)后，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打入近端螺釘。近端4枚鎖孔應(yīng)盡量打滿，長度應(yīng)足夠長，以利用AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板近排螺釘?shù)摹爸穹ぁ弊饔茫浞帧巴小逼鸺爸侮P(guān)節(jié)面。然后擰入其余固定螺釘，充分活動膝關(guān)節(jié)，檢查骨折是否穩(wěn)定。最后經(jīng)C臂X線機檢查復(fù)位良好，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即行股四頭肌收縮及踝泵練習(xí)，第2日皮下注射低分子肝素抗凝及足底靜脈泵預(yù)防下肢靜脈血栓形成，48 h內(nèi)拔出創(chuàng)口引流管，CPM輔助功能練習(xí);常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素2 d，口服非甾體類消炎止痛藥物1周;出院后每月定期門診復(fù)查，術(shù)后12周扶拐不負(fù)重下地行走;術(shù)后24周可視骨折愈合情況自主不負(fù)重鍛煉，期間禁止負(fù)重勞動或劇烈運動［6］;術(shù)后1年隨訪骨折處骨性愈合后可行內(nèi)固定物取出。

2 結(jié)果

20例脛骨平臺骨折患者術(shù)后行X線檢查，骨折均達(dá)良好復(fù)位及穩(wěn)固內(nèi)固定，切口均Ⅰ期愈合，無感染、無大血管損傷，無骨筋膜室綜合征等早期并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月，骨折均達(dá)骨性愈合，愈合時間2.5～4.5個月，平均3.2個月。按照 HISS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，良11例，中2例，優(yōu)良率90%。

3 討論

AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板系統(tǒng)是近年來骨外科治療中應(yīng)用較廣泛、效果較理想的新型內(nèi)固定材料，有3.5 mm和4.5 mm兩套系列，分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后內(nèi)側(cè)3種鋼板，根據(jù)骨折類型可單獨使用或結(jié)合使用。它適用于各種類型脛骨平臺骨折，如脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，脛骨近端外側(cè)和內(nèi)側(cè)骨折，脛骨平臺+近端骨折，4.5 mm系列還可用于脛骨近端內(nèi)側(cè)平臺和脛骨干骨不連和畸形愈合的固定。其主要優(yōu)點有:①近端3～4枚螺釘構(gòu)成“竹筏”技術(shù)，螺釘長度無限制，有利于支撐關(guān)節(jié)面;②螺釘靠近關(guān)節(jié)面置入;③3枚斜形鎖定螺釘形成穩(wěn)定的三角結(jié)構(gòu) ，斜形鎖定螺釘可支持內(nèi)側(cè)脛骨平臺;④骨干端的聯(lián)合孔使植入螺釘?shù)倪x擇更加的靈活。該系統(tǒng)可配合MIPPO技術(shù)，采用小切口、接骨板皮下或肌下插入，避免了術(shù)中骨膜及軟組織的廣泛剝離，保持了骨折部位相對穩(wěn)定的生物內(nèi)環(huán)境，有利于切口及骨折正常愈合。

AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板系統(tǒng)治療脛骨平臺骨折術(shù)中應(yīng)注意以下事項:①塌陷骨缺損強調(diào)植骨充分、撬撥復(fù)位，以保證關(guān)節(jié)面的平整及防止后期塌陷，有時寧可高出關(guān)節(jié)面2 mm;對缺損大的塌陷，應(yīng)取大塊自體髂骨塊或同種異體骨塊，四周用松質(zhì)骨夯實，以免復(fù)位丟失。②對于合并半月板及韌帶損傷患者，能一期處理盡量一期解決;但對于交叉韌帶損傷患者一定要注意確保骨道的強度，不可勉強。③對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折應(yīng)用雙鋼板固定時，一定要保證鋼板長度有差異，避免鋼板遠(yuǎn)端位于同一水平形成應(yīng)力集中，造成繼發(fā)骨折。④脛骨平臺粉碎性骨折多為較高能量損傷，灌注液會沿著骨干的骨折線滲入肢體遠(yuǎn)端加重腫脹，引起骨筋膜綜合征。因此，治療時應(yīng)常規(guī)遠(yuǎn)端加用驅(qū)血帶，術(shù)后密切觀察，若發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征可行深筋膜切開減壓。

采用關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨平臺重度粉碎骨折能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，了解關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷并作相應(yīng)處理;對粉碎性骨折可行堅強內(nèi)固定，避免復(fù)位丟失;同時患者術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，運動功能恢復(fù)良好。

［1］祝玉堂，張永強，蔣春雨，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(47):76-77.

［2］陳濱，郭剛，張晟，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下LCP微創(chuàng)治療脛骨平臺SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折的臨床效果［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(6):401-403.

［3］翟云雷，于海洋，崔西龍，等.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折的體會［J］.臨床骨科雜志，2013，16(4):433-434.

［4］田孟強，王立德，張宇，等.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折29例療效觀察［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23(8):921-924.

［5］張震，劉華水.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位植骨術(shù)治療脛骨平臺塌陷骨折療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(22):68-69.

［6］楊俊，白楊，聶偉斌，等，圍關(guān)節(jié)脛骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)在脛骨粉碎性骨折治療中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(24):6510-6511.