邊美玲，王寶鵬

(淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博255400)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患肢終生粗腫，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可發(fā)生致命性肺栓塞［1］。2008年5月～2013年12月，我院收治骨科手術(shù)后下肢DVT患者56例。現(xiàn)就其預(yù)防和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料:本文56例，男39例、女17例，年齡25～68歲。其中單純股骨骨折20例，骨盆骨折12例，多發(fā)性骨折24例。DVT于骨科術(shù)后2～14 d發(fā)病，其中血栓發(fā)生于左下肢43例，右下肢9例，雙下肢4例;7例并發(fā)肺栓塞。56例首發(fā)癥狀為不同程度的下肢腫脹、疼痛及行走活動(dòng)受限?；颊呔鶡o(wú)血栓病家族史，發(fā)病后均采用抗凝、溶栓、祛聚治療，通過微量泵調(diào)整抗凝溶栓藥物劑量，達(dá)到肝素化。單純靜脈抗凝治療16例，抗凝+溶栓治療29例，9例放置下腔靜脈濾器，12例給導(dǎo)管直接溶栓術(shù)(CDT)，其中6例溶栓治療后對(duì)其實(shí)施球囊擴(kuò)張成型支架置入術(shù)。10例輔助外敷消腫散治療。治療12 d后56例臨床癥狀、體征均消失，血管造影檢查根據(jù)孫建民血栓再通分型達(dá)到完全再通30例，ⅡB型再通16例，ⅡA型再通8例。隨訪1～6個(gè)月，53例患者恢復(fù)正常生活和工作(其中穿中壓彈力襪20例)，3例患者活動(dòng)1 d后小腿腫脹明顯，休息后減輕。

DVT的預(yù)防:預(yù)防骨科手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，首先要對(duì)骨科大手術(shù)患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括年齡、手術(shù)大小、有無(wú)其他危險(xiǎn)因素等。針對(duì)靜脈血栓形成的三大因素應(yīng)采取以下預(yù)防措施:①促進(jìn)靜脈血液回流:指導(dǎo)患者早期主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，先用健肢做示范，掌握技巧后在患肢應(yīng)用，以保持骨折肢體肌肉泵的作用，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。②防止靜脈內(nèi)膜損傷:血管內(nèi)膜損傷是血栓形成的重要原因，輸液盡量少使用下肢靜脈，特別是左下肢靜脈。減少高濃度刺激性電解質(zhì)的使用，提高靜脈穿刺技能，避免在同一靜脈處進(jìn)行反復(fù)穿刺。③防止血液高凝狀態(tài):骨折創(chuàng)傷手術(shù)出血，損傷血管內(nèi)膜，激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，擇期手術(shù)前應(yīng)行預(yù)防性抗凝治療。

DVT護(hù)理:①一般護(hù)理:創(chuàng)傷骨折術(shù)后早期抬高患肢，小腿高于心臟水平20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15～20°［2］。觀察患肢皮溫、皮色及腫脹情況，每日測(cè)量記錄患肢髕上、下15 cm處周徑;認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況［3］。如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差＞0.5 cm［4］，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有 DVT發(fā)生的可能。②飲食:避免食用含高維生素K的食物，以免影響抗凝藥物的作用。給予患者清淡低脂富含纖維素飲食，避免高膽固醇飲食?？缮倭匡嬀疲龠M(jìn)血液循環(huán)。鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水2 000～3 000 mL，以稀釋血液，降低血液黏稠度［5］。高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流。③抗凝及溶栓:用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，用藥期間檢測(cè)血細(xì)胞、肝腎功能及凝血五項(xiàng)。④置管溶栓的護(hù)理:導(dǎo)管引出皮膚處每日用0.5%碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，每1～2 d回撤導(dǎo)管10～20 cm并標(biāo)記(依據(jù)側(cè)孔的長(zhǎng)度而定)，使側(cè)孔始終位于血栓內(nèi)，提高血栓內(nèi)藥物濃度。

討論:DVT以下肢最常見，左側(cè)多于右側(cè)。DVT是手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于骨盆骨折或下肢骨折，其發(fā)病率為30%～50%［6］。有研究提出靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成DVT形成的三大因素［7］。針對(duì)血管內(nèi)膜損傷，主要是提高靜脈穿刺技能，穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的損傷。減少和避免下肢靜脈的穿刺，因?yàn)橄轮o脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［8］，一般情況下如沒有上肢損傷，不在下肢穿刺。術(shù)后進(jìn)行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回流差或采血后血液過快凝集現(xiàn)象時(shí)，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。由于術(shù)前及術(shù)后禁飲食、嘔吐、大量出汗、補(bǔ)液不足而處于脫水狀態(tài)致血液粘稠，需遵醫(yī)囑保證給患者補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。術(shù)后早期康復(fù)治療，可以使血管栓塞發(fā)生率明顯降低［9］。定時(shí)協(xié)助患者翻身，做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，指導(dǎo)患者早期主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以保持骨折肢體肌肉泵的作用;足底泵及間斷氣囊壓力褲被動(dòng)治療對(duì)促進(jìn)下肢靜脈血液回流也有良好作用。

［1］劉峰，曹允芳，李光新.球囊阻斷淺靜脈對(duì)下肢深靜脈溶栓療效的影響［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(14):501-504.

［2］臺(tái)文霞.15例股青腫的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，1998，33(4):211.

［3］楊濟(jì).下肢骨折及術(shù)后深靜脈血栓形成的診治［J］.中國(guó)骨傷，2001，14(9):555.

［4］張延齡.靜脈血栓形成防治近況［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè)，1991，18(1):70.

［5］施敏.下肢術(shù)后深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014.22(1):199-200.

［6］黎介壽.圍手術(shù)處理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:274-629.

［7］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8版.北京人民衛(wèi)生出版社，2013:518.

［8］梁添玉，張振香.下掌靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19(1):165.

［9］陳蓉.2例下肢DVT綜合瓣膜替代術(shù)的護(hù)理［J］.黑龍江護(hù)理雜志，2000，136(4):78.