馬玲玲, 侯春霞, 令 蓉

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100048)

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高齡冠心病患者從中獲益[1], 中國國內(nèi)報(bào)道老年冠心病患者及急性心肌梗死患者的PCI臨床療效、手術(shù)成功率及并發(fā)癥等均與非老年患者無顯著差異[2-3]。高齡冠心病患者常常合并多種基礎(chǔ)疾病，冠脈病變相對復(fù)雜以及多變的臨床情況對醫(yī)護(hù)人員提出了更高的挑戰(zhàn)。本科2011年1月—2012年11月對157例高齡冠心病患者實(shí)施介入治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)并報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組選取70歲以上的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者157例，男85例，女72例，年齡70～87歲，平均(75.49±4.15)歲。急性心肌梗死26例，心絞痛131例，其中行急診介入治療18例。合并疾病情況：高血壓85例，吸煙19例，糖尿病39例，陳舊性心肌梗死14例，慢性腎功能不全7例，高脂血癥75例，腦血管疾病34例。

1.2 方法

手術(shù)采用經(jīng)股動(dòng)脈介入治療，常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d; 術(shù)前1 d氯服用吡格雷300 mg, 術(shù)后75 mg/d。急診PCI患者，術(shù)前即刻服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術(shù)后根據(jù)需要給予普通肝素或低分子肝素。術(shù)后病變血管遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級，無嚴(yán)重并發(fā)癥(AMI、急性血管閉塞和死亡)。多支血管病變PCI后，血運(yùn)完全重建或主要臨床癥狀相關(guān)血管得到治療，血運(yùn)部分重建[4], 都視為成功。

1.3 結(jié)果

本組病例中，手術(shù)治療成功151例，共植入支架425枚，成功率為96%。5例因血管病變呈彌漫性改變或鈣化嚴(yán)重，無法行PCI治療; 1例患者因術(shù)后持續(xù)惡性心律失常搶救無效死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前一般準(zhǔn)備：常規(guī)備皮，行碘過敏試驗(yàn)，做血型、血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間等測定，記錄12導(dǎo)心電圖與術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測比較，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板凝集藥物，建立靜脈通路。訓(xùn)練患者床上排便。

2.1.2 加強(qiáng)心理護(hù)理：保證良好的護(hù)患溝通，老年人語言表達(dá)能力欠佳，聽力下降，更因擔(dān)心自己給家庭和子女造成負(fù)擔(dān)等而顧慮多，信心不足。因此入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，在原則允許的范圍內(nèi)盡量滿足患者的自尊心和生活需要，使其感到溫暖和尊重。術(shù)前宣教時(shí)可利用圖譜向患者及家屬講解有關(guān)冠心病的基礎(chǔ)知識、手術(shù)方法及大致過程、術(shù)中配合等，介紹本科的技術(shù)力量，取得患者及家屬的理解和信任。對于精神緊張的患者在手術(shù)前晚給予安定5 mg口服，以保證良好的睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察及時(shí)細(xì)致全面：高齡冠心病患者癥狀不典型，加之合并有其他多種慢性疾病長期耗損，致使患者病情發(fā)展迅速、變化多樣，容易發(fā)生心律失常和心力衰竭[5]。術(shù)后行12導(dǎo)心電圖檢查，持續(xù)心電血壓監(jiān)測，至少15～30 min記錄心率、血壓和呼吸的變化，觀察是否出現(xiàn)心律失常，詢問患者是否出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心肌梗死的征兆，防止冠狀動(dòng)脈急性再閉塞。

2.2.2 股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的預(yù)防：多研究[6-7]證明血管并發(fā)癥的發(fā)生率大約是3%，高齡和周圍血管疾病是血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。股動(dòng)脈穿刺部位是否有效止血是限制冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后患者活動(dòng)和出院的重要制約因素。研究[8]顯示使用血管閉合器可降低血管并發(fā)癥。本組病例135例患者使用了血管閉合器，顯著降低了血管并發(fā)癥的發(fā)生率，只有1例患者穿刺部位出血，給予徒手和鹽袋壓迫后止血。老年患者容易遺忘，不能很好配合制動(dòng)，血管閉合器的使用有效縮短了患者的臥床時(shí)間，術(shù)后2 h即可床上活動(dòng)，4 h即可下地活動(dòng)，增加患者的舒適度，使患者身心放松，而且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士及時(shí)觀察局部滲血情況，避免因過度活動(dòng)造成皮下滲血增加。

2.2.3 造影劑腎病的預(yù)防：造影劑腎病是高齡冠心病介入術(shù)后較常見的并發(fā)癥。研究表明年齡<75歲是造影劑腎病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素[9]，本組病例合并腎功能不全7例。水化治療是目前確定能降低造影劑腎病發(fā)病率的有效措施[10]，本組患者都進(jìn)行了水化治療。術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解水化療法的作用以及必要性，在使用造影劑前2～12 h開始靜脈滴注生理鹽水, 1 mL/(kg·h), 持續(xù)24 h, 并密切觀察液體平衡。術(shù)后鼓勵(lì)并督促患者大量飲水，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜, 24 h飲水量<1 500 mL, 飲食應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，通過補(bǔ)充水分增加尿量，使造影劑盡快排泄。介入術(shù)后強(qiáng)化靜脈補(bǔ)液，術(shù)后前4 h內(nèi)的補(bǔ)液量為總補(bǔ)液量的1/3，補(bǔ)液速度根據(jù)尿量和心功能情況調(diào)節(jié)，補(bǔ)液總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在患者心功能允許的情況下，24 h靜脈補(bǔ)液量2 000～2 500 mL。靜脈補(bǔ)液時(shí)要密切觀察患者心臟功能及尿量的變化，注意液體平衡。

2.2.4 服藥指導(dǎo)：讓患者知道如何正確服藥,不可自行加減,要按時(shí)服藥,勿自行縮短或延長服藥的間隔時(shí)間。服用抗凝藥應(yīng)注意觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血，觀察大小便的顏色是否正常。外出時(shí)隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油片、速效救心丸等。積極控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，保持血壓、血糖、血脂等均在正常范圍。飲食指導(dǎo)。盡量低鹽低脂、低膽固醇、高纖維素飲食，限制鈉鹽攝入(<5 g/d), 忌食高熱量、含脂肪、膽固醇過高的飲食。肥胖者控制體重，適當(dāng)活動(dòng)，避免飽餐或暴飲暴食。保持大便通暢，可適當(dāng)食用蜂蜜水、香蕉等。避免心力衰竭的誘發(fā)因素。避免過度勞累、情緒激動(dòng)；保證充足睡眠，減少精神刺激和緊張情緒，合理安排工作與生活，勿過度疲勞；如有胸痛發(fā)作，請立即停止原來的活動(dòng)，就地休息并含服或噴服硝酸甘油，如不緩解請及時(shí)就醫(yī)。定期復(fù)查。出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，出現(xiàn)心前區(qū)不適及時(shí)電話咨詢醫(yī)生或來院檢查。

高齡冠心病患者冠脈病變常累及多支血管，呈彌漫性，且鈣化嚴(yán)重，增加了PCI的難度[11]。本組病例以解決相關(guān)臨床癥狀的“罪犯”血管為主

要目標(biāo)，對不能進(jìn)行完全血運(yùn)重建的患者進(jìn)行部分血運(yùn)重建，因此成功率較高。針對高齡患者合并多種基礎(chǔ)疾病的臨床特點(diǎn)，護(hù)理中密切觀察生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，增加護(hù)患溝通，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；對合并腎功能不全的患者積極干預(yù)，合理的水化治療有效防治了造影劑腎病的發(fā)生發(fā)展。PCI外周血管并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要因素，本組病例大部分使用了血管閉合器，縮短了患者的臥床制動(dòng)時(shí)間，減少了血管并發(fā)癥的發(fā)生。

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