漆 璐

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究室, 北京, 100038)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常癥狀之一，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加，中國(guó)房顫總發(fā)病率為0.77%，80歲以上自然人群中的房顫患病率高達(dá)7.5%[1]?；颊叱３１憩F(xiàn)出胸悶、心悸、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)心力衰竭、血栓栓塞等致死性并發(fā)癥，不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且危及生命。臨床實(shí)踐證明藥物治療房顫的效果不佳，不僅容易反復(fù)發(fā)作，還有較大的副作用。2000年P(guān)appone等[2]首創(chuàng)的在CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈口消融術(shù)(也稱導(dǎo)管射頻消融術(shù))治療心房顫動(dòng)以其微創(chuàng)、無(wú)副作用、恢復(fù)快、痛苦小等特點(diǎn)成為房顫治療的主要手段之一。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫可重建竇性心律，顯著緩解癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量和生存率，現(xiàn)已被廣泛房顫患者接受。本院于2012年1—12月對(duì)52例房顫患者行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療并配合合理的護(hù)理措施，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取52例心房顫動(dòng)患者，其中男39例，女13例；年齡41～78歲；病程6個(gè)月～18年；陣發(fā)性房顫41例，持續(xù)性房顫11例?；颊呔鶠榻?jīng)藥物治療無(wú)效、療效不佳或無(wú)法耐受藥物治療者、尋求積極治療者；均排除了各種先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，患者均為耐受手術(shù)者，經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)解釋后自愿接受導(dǎo)管射頻消融治療，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

患者取平臥位，鋪巾給予消毒后進(jìn)行麻醉。先行左鎖骨下靜脈穿刺，置入冠狀竇電極導(dǎo)管，再行右側(cè)股靜脈穿刺，插入長(zhǎng)鞘；房間隔成功穿刺后，行左、右肺靜脈選擇性造影，并確定左右肺靜脈的開口位置。隨后給予冷鹽水灌注消融導(dǎo)管入左心房，在CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建出左房電解剖圖[3]。待選定消融靶點(diǎn)后依次行左右側(cè)環(huán)肺靜脈口外線性消融，以房顫自行終止或肺靜脈內(nèi)無(wú)電位為消融終點(diǎn)。

1.3 結(jié)果

52例患者均順利完成手術(shù)，3例術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，1例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例出現(xiàn)發(fā)燒，2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，其中38例術(shù)后無(wú)房顫發(fā)生，12例術(shù)后房顫發(fā)作次數(shù)顯著減少，有2例術(shù)后于5個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理指導(dǎo)：房顫患者多有病程較長(zhǎng)且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，有藥物治療失敗史，對(duì)射頻消融治療的了解不深。擔(dān)心較高的手術(shù)費(fèi)用，多有緊張、擔(dān)憂。為此，首先向患者及家屬簡(jiǎn)單講解手術(shù)過程及具體的操作程序，并告知術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀。詳細(xì)介紹相關(guān)知識(shí)，閱讀相關(guān)宣傳圖畫，特別是該技術(shù)的微創(chuàng)性、療效和優(yōu)點(diǎn)，使患者充分了解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各種注意事項(xiàng)，耐心解答患者提出的各種疑問，同時(shí)介紹手術(shù)成功的患者與之多交流，使其增強(qiáng)治療信心，調(diào)整好心理狀態(tài)，主動(dòng)接受手術(shù)。同時(shí)，須向患者及家屬說(shuō)明，房顫射頻消融術(shù)因個(gè)體差異性也有一定的復(fù)發(fā)率，并非一勞永逸，使其對(duì)復(fù)發(fā)有一定的心理準(zhǔn)備，以免術(shù)前期望過高導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)失望心理[4]。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備: ① 協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能及甲狀腺功能，各種影像學(xué)檢查包括食管超聲檢查心房有無(wú)附壁血栓形成、心臟彩超、胸片等，還需完善既往病史的系統(tǒng)回顧、詳細(xì)的體格檢查及心電圖、Hollter等?？茩z查; ② 術(shù)前1 d相關(guān)準(zhǔn)備。在術(shù)前1 d給予手術(shù)區(qū)常規(guī)清潔備皮，備皮范圍為雙側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝部及會(huì)陰部。做碘過敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)確記錄，術(shù)前1 d晚餐應(yīng)清淡飲食，零點(diǎn)后禁食禁水; ③ 用藥管理。長(zhǎng)期口服華法林等抗凝藥的患者，于術(shù)前3 d應(yīng)停用，取而代之為每12 h皮下注射低分子肝素1次，但術(shù)晨應(yīng)暫停低分子肝素1次，避免術(shù)中出血[5]。于術(shù)前30 min遵醫(yī)囑預(yù)防性地給予抗生素1次。術(shù)前1晚保證患者充分的睡眠質(zhì)量，因緊張不能入眠者，給予鎮(zhèn)靜劑; ④ 特殊準(zhǔn)備。因術(shù)后需平躺6 h，因此在術(shù)前應(yīng)提前訓(xùn)練床上大小便，避免因術(shù)后體位改變后及傷口疼痛導(dǎo)致的排尿困難[6]。如患者極其虛弱或有尿潴留癥狀特殊情況時(shí)，術(shù)前常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，防止術(shù)中污染手術(shù)區(qū)域，也防止患者術(shù)后因尿潴留引起不適; ⑤ 術(shù)中器械物品及藥物的準(zhǔn)備。提前備好術(shù)中所需要的儀器及各種導(dǎo)管、敷料及各種急救藥品，確保各種儀器保持功能良好，處于隨時(shí)備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：建立靜脈通路，一般采用靜脈留置針外接三通及延長(zhǎng)管，保留多條靜脈通路，以方便術(shù)中及時(shí)麻醉、用藥、輸液等需求。用寬帶布輕輕約束患者四肢，避免其接觸周圍金屬器具而引起電流短路；術(shù)中多詢問患者有無(wú)不適情況，給予安撫，使其保持清潔、舒適。如有嘔吐等情況發(fā)生，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，并及時(shí)處理嘔吐物，以防止誤吸導(dǎo)致呼吸不暢甚至窒息。

2.2.2 術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)生依次進(jìn)行深靜脈靜脈穿刺、心電生理檢查、標(biāo)記旁道定位及射頻消融等操作。在X線指引下房間隔穿刺成功后，為預(yù)防鞘管血栓形成，可給予全程血液肝素化，為保證肝素鹽水灌注通暢，應(yīng)用輸液泵進(jìn)行。為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，可適當(dāng)使用芬太尼等藥物鎮(zhèn)靜止痛，緩解環(huán)肺靜脈消融過程中可能引起的劇烈不適。術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者的神志、心律、各項(xiàng)生命體征(心率、血壓、血氧飽和度)及尿量變化，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。此外還應(yīng)高度關(guān)注患者的主訴，多給予鼓勵(lì)和安慰。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理：術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下入CCU病房觀察，護(hù)送人員應(yīng)與CCU護(hù)理人員做好術(shù)后交接工作。入住CCU后需嚴(yán)格限制探視時(shí)間及人數(shù)，保持室內(nèi)舒適安靜的狀態(tài)。因限制家人探視，應(yīng)向患者做好解釋工作，做好患者心理工作，使其理解，告知為保證手術(shù)順利，還需在監(jiān)護(hù)室中觀察24 h[7]。耐心解答患者的問題，并再次向患者講解術(shù)后的注意事項(xiàng)。

2.3.2 嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)后給予持續(xù)心電血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30 min記錄1次。特別要注意心律的變化，本組中有3例術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，2例觀察1 h后轉(zhuǎn)竇，1例給予藥物穩(wěn)固治療后轉(zhuǎn)竇。在此階段一定要重視患者的主訴，多詢問患者有無(wú)胸悶、心悸等不適。若出現(xiàn)胸悶、出冷汗、血壓低、心率快、奇脈、心音低等異常情況，應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生[8], 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.3.3 穿刺部位的護(hù)理：穿刺點(diǎn)一般選擇左頸內(nèi)靜脈和右股靜脈。因術(shù)前、術(shù)后均需抗凝治療，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肝素代謝慢，常常容易出現(xiàn)傷口處出血及血腫，延誤患者康復(fù)。手術(shù)完畢拔管后應(yīng)局部以手指按壓止血10～15 min, 直至確認(rèn)穿刺點(diǎn)無(wú)滲血后以無(wú)菌紗布覆蓋傷口處，再用彈力繃帶以8字交叉法給予傷口處加壓包扎，并以1 kg砂袋壓迫傷口處，囑患者平躺6 h, 術(shù)側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)24 h，避免過早活動(dòng)。定時(shí)觀察傷口的敷料情況，如有慢性滲血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，并密切觀察。如有大量滲血的情況發(fā)生，應(yīng)立即用食、中、無(wú)名指壓住穿刺點(diǎn)，配合醫(yī)生再次用彈力繃帶給予加壓包扎。同時(shí)應(yīng)定時(shí)觀察雙側(cè)肢體的顏色、溫度，并觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以了解肢體供血情況。本組中有1例患者出現(xiàn)右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，經(jīng)醫(yī)生檢查后為加壓包扎過緊，給予稍稍放松后好轉(zhuǎn)。

2.3.4 體位護(hù)理：患者術(shù)后需保持術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間平臥位休息，常常會(huì)出現(xiàn)腰酸、背痛、腹脹等不適癥狀?？刹扇【植堪茨ρ俊|軟枕等措施以增強(qiáng)其舒適感，向患者講解制動(dòng)的必要性。24 h后患者穿刺處無(wú)滲血，無(wú)頭暈不適等癥狀，生命體征平穩(wěn)，可轉(zhuǎn)出CCU，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓。囑其改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，避免發(fā)生體位性低血壓[9]。

2.3.5 飲食指導(dǎo):因房顫射頻消融術(shù)部位的解剖位置在食管附近，應(yīng)做好患者的進(jìn)食、飲水等生活護(hù)理，以防止心房食管瘺的并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)囑患者多飲水，以促進(jìn)體內(nèi)造影劑排泄，同時(shí)給予患者溫涼清淡軟食，飲食宜富含高蛋白、高維生素，少吃多餐，易于消化。

2.3.6 藥物應(yīng)用及護(hù)理：術(shù)后4 h遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素及抗生素治療，并且遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物。期間需密切觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮下淤斑、消化道出血等，如有以上癥狀出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。對(duì)于持續(xù)房顫患者術(shù)后常規(guī)服用胺碘酮，并給予24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心律的變化[10]。

2.3.7 預(yù)防并發(fā)癥：射頻消融術(shù)常見的并發(fā)癥有心包填塞、血栓形成、肺靜脈栓塞、迷走神經(jīng)反射、血?dú)庑氐萚11]。本組中有2例患者出現(xiàn)心率慢、迷走神經(jīng)反射，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。應(yīng)時(shí)刻提高警惕，盡早識(shí)別并發(fā)癥的早期征象，盡量避免或降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量，提高手術(shù)成功率。心包填塞是射頻消融術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、煩躁胸悶、血壓下降、四肢抽搐、室顫、心臟停搏等癥狀，可懷疑為心包填塞，應(yīng)立即通知醫(yī)生并給予積極搶救。心包穿刺引流是緩解心包填塞的首選方法[12]。一旦確診后應(yīng)立即給予止血、升壓、快速補(bǔ)液及抗心率失常治療，同時(shí)做好配血、輸血、床邊心超、行心包穿刺術(shù)、床旁搶救的準(zhǔn)備，備好除顫儀及急救藥品物品。本組患者未發(fā)生心包填塞癥狀。

2.4 健康宣教

囑患者出院后應(yīng)注意休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)，保持充足規(guī)律的睡眠，保持心情平和、情緒穩(wěn)定，防止情緒劇烈波動(dòng)。術(shù)后可做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，盡早恢復(fù)體能。同時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意自行停藥。服藥期間如出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮下淤斑及黑便等要及時(shí)復(fù)診，檢查凝血功能，以便醫(yī)生根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予調(diào)整用藥，不可自行調(diào)整。教會(huì)患者及家屬監(jiān)測(cè)心率及脈搏的方法，并自我監(jiān)測(cè)心律變化及生命體征的變化。向患者說(shuō)明3個(gè)月內(nèi)若出現(xiàn)胸悶、心悸等不適，不要過度緊張，講明術(shù)后心房肌為愈合完全可能會(huì)導(dǎo)致誘發(fā)陣發(fā)性房顫，這是正?，F(xiàn)象，并不是手術(shù)失敗造成的[13]。出院觀察3個(gè)月，每個(gè)月都應(yīng)回院復(fù)查1次動(dòng)態(tài)心電圖，如出現(xiàn)異常情況可隨時(shí)就診。

3 討 論

近年的臨床實(shí)踐證明，射頻消融術(shù)治療房顫是安全、有效的，由于其是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，操作較復(fù)雜，術(shù)中所用的介入材料及儀器種類繁多，需要高質(zhì)量的護(hù)理配合，因而對(duì)護(hù)理提出了更高的要求，做好患者的術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后護(hù)理可有效減少各種并發(fā)癥發(fā)生，是提高手術(shù)治療成功率和患者生活質(zhì)量的重要保障。護(hù)士不僅要詳細(xì)掌握房顫治療及射頻消融術(shù)的?？谱o(hù)理知識(shí)，熟悉?？撇僮骷夹g(shù)，為接受射頻消融術(shù)治療的患者提供準(zhǔn)確、有效的護(hù)理措施，還要有足夠的耐心和技巧與患者交流溝通，從始至終的做好患者及家屬的心理護(hù)理，使患者對(duì)這項(xiàng)新的治療技術(shù)認(rèn)可。在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)病情觀察、防止各項(xiàng)并發(fā)癥，做好穿刺處的護(hù)理，給予正確的活動(dòng)及飲食指導(dǎo)。出院時(shí)給予充分詳細(xì)的健康指導(dǎo)并跟蹤隨訪，使患者出院后能做到自我監(jiān)測(cè)，提前預(yù)防。

[1] 周自強(qiáng), 胡大一, 陳捷, 等. 中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志, 2004, 43(7): 491.

[2] Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia a new anatomic approach for curing atrial fibrillation[J]. Circulation, 2000, 102(21): 2619.

[3] 賈翔, 朱秀勤, 時(shí)向民, 等. CARTO三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)房顫射頻消融的術(shù)中配合及護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2009, 24(22): 2065.

[4] 郝應(yīng)祿, 梁梅, 李燕萍, 等. 陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融治療60例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, (2): 74.

[5] 王琳, 李文靜, 居維竹. 房顫患者行射頻消融術(shù)圍術(shù)期抗凝藥的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(2): 51.

[6] 唐萌, 劉巖華, 陶莉. 房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者電復(fù)律的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(21): 48.

[7] 相銳, 李學(xué)文. 射頻消融術(shù)對(duì)陣發(fā)性房顫患者的心功能及生活質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿, 2011, 6(6): 4.

[8] 唐萌, 劉巖華, 陶莉. 房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者電復(fù)律的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(21) 48.

[9] 李曉彤. 射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)術(shù)中的藥物監(jiān)護(hù)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(15): 40.

[10] 管翠華. 心房顫動(dòng)經(jīng)射頻消融治療的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 安徽醫(yī)藥, 2011, 15(2): 260.

[11] 豐明俊, 褚慧民, 何斌, 等. 心房顫動(dòng)射頻消融治療的療效觀察[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2010, 22(6): 639.

[12] 王紅萍, 鞠蓓蓓, 王怡華. 臨床路徑在房顫射頻消融術(shù)患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理管理雜志, 2010, 10(3): 217.

[13] 李紅. 房顫射頻消融術(shù)28例圍術(shù)期觀察與護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2012, 40(5): 590.