張海華, 肖鳳琴, 蔣 霞, 楊小霞, 錢 穎

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 泰興, 225400)

隨著冠心病患者數(shù)量的不斷增多，冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的使用越來越普及，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的一種有效方法，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療冠心病的有效治療手段，具有創(chuàng)傷小、安全、療效肯定、成本低的特點(diǎn)，但冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)畢竟是一種創(chuàng)傷性治療，不可避免會(huì)發(fā)生各種類型的并發(fā)癥，因此如何減少并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)生后如何提高護(hù)理水平對(duì)提高患者的舒適度有著重要作用。本院2012年6—12月行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)共62例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組冠心病患者共62例，男49例，女13例；年齡37～93歲，平均65.5歲，其中行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者36例；行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)25例；行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)+電生理檢查+射頻消融術(shù)1例。62例患者中5例患者造影示三支病變，未放支架需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療; 1例患者右冠造影難以找到開口部位，竇底部造影示右冠極細(xì)小，冠脈CTA報(bào)右冠發(fā)出變異，前降支中段淺表型心肌橋；死亡1例。62例患者中直接經(jīng)股動(dòng)脈穿刺3例；直接經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺55例; 1例患者先穿刺無名動(dòng)脈，因動(dòng)脈畸形改穿股動(dòng)脈成功; 1例患者穿刺橈動(dòng)脈未成功后行右股動(dòng)脈穿刺; 1例患者穿刺右橈動(dòng)脈未成功，考慮橈動(dòng)脈扭曲，換用左側(cè)橈動(dòng)脈也未成功，后穿刺右股動(dòng)脈; 1例患者右橈動(dòng)脈畸形，改經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑。Darbano和Cafiero[1]認(rèn)為，橈動(dòng)脈途徑的禁忌證包括橈動(dòng)脈未觸及、Allens試驗(yàn)異常等。有透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是橈動(dòng)脈穿刺的絕對(duì)禁忌證。橈動(dòng)脈路徑有皮下出血、腫脹、藥液滲漏、機(jī)械性或化學(xué)性靜脈炎等并發(fā)癥。血管或皮膚破損、炎癥、感染等，是橈動(dòng)脈介入治療的相對(duì)禁忌證[2]。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)使用抗凝劑，口服巴米爾300 mg、氫氯吡格雷300 mg。以后每天服用氫氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg。對(duì)需進(jìn)行動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)的患者進(jìn)行Allens試驗(yàn)。Allens試驗(yàn)陽性可以經(jīng)此路徑，若陰性可經(jīng)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或經(jīng)股動(dòng)脈路徑。術(shù)中動(dòng)脈鞘管插入后，靜脈注射肝素3 000 U, 硝酸甘油0.1～0.2 mg, 在完成冠狀動(dòng)脈造影后行PTCA或支架植入術(shù)前追加肝素2 000～5 000 U, 以后每小時(shí)追加肝素1 000 U。血管內(nèi)置入異物改變了血流方向和速度，使血液發(fā)生凝集，肝素可以預(yù)防這一反應(yīng)。為預(yù)防術(shù)中冠狀動(dòng)脈痙攣，在支架植入前及球囊撤出前，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油0.1～0.2 mg[3]。支架和球囊在血管中擴(kuò)張前使原先阻塞的血管更加阻塞，使用硝酸甘油擴(kuò)張局部血管后能改善血液供應(yīng)。

2 并發(fā)癥結(jié)果

① 出血：術(shù)后切口滲血4例，予更換敷料，重新加壓包扎，出血停止; 2例患者術(shù)后牙齦出血, 1例出血較多者醫(yī)囑予停用替羅非班，另1例出血較少者未作處理，后2例患者牙齦出血停止; 1例患者術(shù)后血液透析1次，后出現(xiàn)消化道出血，量約210 mL, 醫(yī)囑予除玻利維外停用其他抗凝、抗血小板藥物，口服去甲腎上腺素，輸血漿3.0 U, 補(bǔ)液治療，患者否認(rèn)有消化道潰瘍等病史，考慮上消化道出血原因?yàn)槭中g(shù)應(yīng)激、積極抗凝、術(shù)后透析等所致，經(jīng)治療后出血停止; 1例患者術(shù)后切口反復(fù)滲血，查血常規(guī)示血紅蛋白40 g/L, 予重新加壓包扎2次，輸紅細(xì)胞懸液4 U, 予止血、抗炎藥物，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白90 g/L, 出血停止; ② 胸痛: 1例患者術(shù)中放入支架2枚，術(shù)后反復(fù)訴有胸痛，醫(yī)生考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，予擴(kuò)血管、解痙治療后好轉(zhuǎn); ③ 心功能不全: 1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)心功能不全癥狀，查BNP554 pg/mL, 氧分壓58 mmHg, 氧飽和度91%, 予多巴胺及多巴酚丁胺治療后好轉(zhuǎn); ④ 低血壓: 1例患者術(shù)中發(fā)生低血壓，醫(yī)生考慮為血管迷走反射，予阿托品治療后好轉(zhuǎn); 1例患者術(shù)后低血壓，醫(yī)生考慮為術(shù)中注入20萬U尿激酶所致，予升壓治療后好轉(zhuǎn); ⑤ 胸悶: 1例患者術(shù)中訴胸悶，測(cè)心率40次/min, 血壓85/50 mmHg, 醫(yī)生考慮為血管迷走反射，予阿托品治療后好轉(zhuǎn); 1例患者術(shù)后訴時(shí)有胸悶，患者合并心臟神經(jīng)官能癥，結(jié)合精神調(diào)節(jié)后好轉(zhuǎn); ⑥ 繼發(fā)性癲癇: 1例患者10年前有腦出血病史，術(shù)后半小時(shí)突發(fā)神志不清，雙眼上翻，四肢抽搐，約1 min后自止，仍神志恍惚，頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死、皮下動(dòng)脈硬化性腦病，術(shù)后1 d患者呼之不應(yīng)，口吐白沫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm, 對(duì)光反射存在，醫(yī)生考慮為繼發(fā)性癲癇，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn); ⑦ 消化道癥狀: 3例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等，予護(hù)胃、止吐、抑酸治療后好轉(zhuǎn)。

3 護(hù) 理

3.1 出血的護(hù)理

術(shù)后出血與術(shù)中應(yīng)用大劑量的肝素，干擾了凝血過程有關(guān)[4]。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑者囑患者術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)，囑患者應(yīng)抬高手臂，自然放松，不要緊握拳頭，不做支撐動(dòng)作。密切觀察患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并注意手掌、甲床、顏色、溫度的變化[5]。對(duì)傷口有皮下淤血或血腫者，用水筆標(biāo)好淤血或血腫的范圍，以便觀察有無繼續(xù)出血，及時(shí)予以壓迫止血[6]。橈動(dòng)脈壓迫器包扎解除后，囑患者不要污染穿刺點(diǎn)，以避免污染。觀察患者有無鼻黏膜出血、齒齦出血、消化道、泌尿道出血。發(fā)現(xiàn)柏油樣便應(yīng)詳細(xì)記錄大便次數(shù)及性狀，留取大便標(biāo)本并報(bào)告醫(yī)生。腹痛者禁用熱水袋，以防腸出血。消化道出血者暫時(shí)禁食，靜脈高營(yíng)養(yǎng)?；謴?fù)期逐漸進(jìn)流食、半流食。禁食核桃、瓜子等堅(jiān)硬食品。鼻出血用油紗布或脫脂棉球填塞，齒齦出血局部用吸收性明膠海綿或巴曲亭，關(guān)節(jié)出血局部冷敷加壓包扎。保持口腔、皮膚清潔、洗漱時(shí)避免摩擦、碰傷[7]。

3.2 預(yù)防血管迷走反射的護(hù)理

常發(fā)生于局麻不完善，患者疼痛明顯時(shí)拔除鞘管時(shí)，再加上手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)及患者禁食等因素，表現(xiàn)為患者面色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降。正確拔管操作規(guī)程：拔管前做好患者的心理護(hù)理，避免過度緊張，排空膀胱，不宜空腹或進(jìn)食過飽，拔管前準(zhǔn)備急救藥品；拔管時(shí)切口處進(jìn)行局部麻醉，根據(jù)患者的心功能情況及臨床癥狀隨時(shí)調(diào)整液體速度；拔管后按壓切口力度不宜過重，在拔管整個(gè)過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、面色、表情、心率、血壓等，配合醫(yī)生對(duì)癥處理；建立靜脈通路，除心衰患者外，術(shù)中常規(guī)予以持續(xù)補(bǔ)液，以避免因血容量不足而引起血管迷走反射[8-10]。

3.3 胸悶、胸痛的護(hù)理

術(shù)前詳細(xì)了解患者的臨床資料，做好術(shù)前宣教，向家屬及患者介紹手術(shù)流程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，防止患者情緒緊張?；颊咝g(shù)前的心理素質(zhì)及心理健康狀況與術(shù)后恢復(fù)、療效及預(yù)后密切相關(guān)[11]。對(duì)情緒高度緊張的患者術(shù)前晚可給予安定5 mg口服，術(shù)前30 min可肌肉注射安定10 mg。當(dāng)球囊導(dǎo)管送至狹窄部位并進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛時(shí)，這時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率等變化，記錄球囊擴(kuò)張時(shí)間，及時(shí)匯報(bào)處理[12]。術(shù)后發(fā)生心絞痛時(shí)，囑患者臥床休息，安撫患者情緒，含服硝酸甘油片或靜注硝酸甘油，給予吸氧并心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，備好急救藥物器械，對(duì)發(fā)生心律失常，按醫(yī)囑對(duì)癥使用藥物治療，必要時(shí)行電復(fù)律或電除顫[13-14]。

3.4 癲癇的護(hù)理

觀察癲癇發(fā)作的類型、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)，給予抗癲癇的藥物后的療效、副作用，發(fā)作時(shí)護(hù)理人員要做好防范工作，如果發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)生并給予及時(shí)有效的處理。

3.5 術(shù)后胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

對(duì)比劑在50～100 mL者，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)輕，甚至無反應(yīng)；對(duì)比劑在300 mL以上者，均有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振等胃腸道反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，立即給予肌注甲氧氯普胺10 mg, 及時(shí)清除嘔吐物，適當(dāng)補(bǔ)充液體；對(duì)于腹脹者，給予加強(qiáng)胃動(dòng)力的藥物，嚴(yán)重者予肛管排氣或胃腸減壓；對(duì)于食欲缺乏的患者，要做好飲食指導(dǎo)，在不影響病情的前提下盡可能滿足患者的飲食嗜好[15-16]。

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