徐 瑋, 張 靜, 朱亞梅, 馬 遜

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 南京, 210029)

血液透析是尿毒癥患者賴以生存的有效治療措施之一，由于透析患者存在免疫功能缺陷和機體防御功能障礙以及既往曾多次輸血等原因，透析時間達10年以上的患者抗-HCV陽性率較高[1]。研究表明HCV陽性透析患者的病死率高于HCV陰性透析患者[2-3]。在維持性透析患者中，HCV感染也能增加心血管風(fēng)險[4]。近來對于干擾素(IFN)在血透合并HCV感染患者的抗病毒治療中取得不少進展，包括普通IFN-α、聚乙二醇(PEG)-IFNα單藥治療以及IFN-α與利巴韋林的聯(lián)合療法[5]。但干擾素治療時可出現(xiàn)各種臨床癥狀，包括流感樣癥狀、消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀，而維持性血透患者更易表現(xiàn)出營養(yǎng)不良、貧血、干體質(zhì)量下降及透析后的出血及易感染。如何針對患者的變化透析情況采取相應(yīng)的護理對策，以增加患者的依從性、完成療程是臨床透析護理所關(guān)注的主要問題。本院2003年5月—2011年12月共以干擾素治療維持性血透伴HCV患者9例，通過透析時的精心治療和護理，除2例患者因副作用終止治療外，其余患者均完成療程，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

本組共9例維持性血透伴HCV患者，男8例，女1例，年齡35～62歲，病毒定量HCV-RNA在3.5+E4～7.2+E5 μg/L。血液透析齡5～11年，診斷符合《中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會制定的慢性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《中國肝病學(xué)會》制定的原則。

9例維持性血透丙肝患者中，5例行重組人干擾素IFNα-2 b, 500萬U/次，每次透析間期皮下注射，每周治療3次，療程6個月；4例行長效干擾素聚乙二醇(PEG)-IFNα125μ每周治療1次，透析間期皮下注射，療程6個月。所有病例HCV-RNA、抗HCV均陽性。治療前檢查生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、甲狀腺功能、自身抗體、病毒定量、血清甲胎蛋白(AFP)、凝血時間、胸部X線片、心電圖。每2周檢查血常規(guī)，分別在治療3個月、治療6個月、停藥6個月檢查病毒定量。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

本組9例患者除2例患者因副作用終止治療外，其余患者均完成療程。在應(yīng)用12周時，有7例患者血清ALT正常，血清HCV-RNA陰性；早期應(yīng)答率為78%; 在治療結(jié)束時有7例患者血清ALT正常，血清HCV-RNA陰性(<1 000 IU/mL); 在隨訪6個月時，持續(xù)應(yīng)答7例，持續(xù)應(yīng)答率100%。

2.2 治療并發(fā)癥

在注射干擾素后4～8 h開始出現(xiàn)不同程度發(fā)熱者9例(100%), 出現(xiàn)頭痛6例(66.7%), 肌肉、關(guān)節(jié)疼痛3例(33.3%), 食欲缺乏9例(100%), 皮疹4例(44.4%), 脫發(fā)1例(11.1%), 血常規(guī)檢查示白細(xì)胞減少6例(66.7%), 血小板減少7例(77.8%)。

3 護 理

3.1 增加營養(yǎng)，減少透析風(fēng)險

維持性血液透析患者會普遍出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況[6]，而干擾素治療會進一步加重營養(yǎng)不良，故應(yīng)告知患者少量多餐，忌油膩，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，如牛奶、蛋類、魚、肉類等，增加維生素攝入，充足睡眠，如有失眠可用少量安眠藥，同時適當(dāng)運動，提高免疫力，部分患者癥狀嚴(yán)重時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療或藥物減量。進行飲食自護的心理護理，使患者自愿接受、自覺實施[7]。營養(yǎng)不良者在透析治療中會增加低血壓的發(fā)生率，應(yīng)加強觀察，如患者表現(xiàn)為出汗、惡心、嘔吐、打哈欠、嗜睡等應(yīng)立即監(jiān)測血壓，及時調(diào)整透析參數(shù)。透析中的超濾量嚴(yán)格控制在體質(zhì)量的4%～6%。本組1例38歲女性患者，透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓，有時在引血時血壓即明顯下降，后予采取透析前預(yù)充液回輸、提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度、設(shè)置脫水曲線等措施，但透析3 h后血壓下降仍明顯，于透析中使用食物交換份法形象地對其實施個體化健康教育，并發(fā)放為HCV感染的透析患者制作的飲食搭配彩圖手冊，患者依照圖冊制作食物增加了優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，2周后透析中低血壓發(fā)生率明顯降低。

3.2 糾正貧血

貧血是干擾素治療后較常見的副作用，對促紅細(xì)胞生成素(EPO)有潛在的抑制作用[8]，可能是由于透析患者藥代動力學(xué)的改變導(dǎo)致對IFN耐受性降低，再加上聚乙二醇干擾素的治療對紅細(xì)胞生成起抑制作用，使得患者貧血加重。Espinosa等[9]報道干擾素能夠加重丙肝血透患者的貧血。因此，如何改善貧血是治療成功的關(guān)鍵。維持性血液透析患者本就EPO合成障礙，應(yīng)用EPO不僅改善貧血，也可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，因此干擾素治療期間加大了EPO用量。透析結(jié)束后，皮下注射EPO 10 000 U, 1次/周，干擾素治療期間每周增加EPO 3 000 U, 1次/周，皮下注射。使用時因為造血功能增加，對鐵的需要增加，故需口服鐵劑，如右旋糖苷鐵。必要時輸白蛋白10 g，每2周1次。血紅蛋白低于60 g/L者，可于透析中輸入紅細(xì)胞1 U, 不增加患者心臟負(fù)擔(dān)，可改善貧血，也可改善患者的營養(yǎng)狀況。本組9例患者均給予EPO, 其中3例透析中輸入白蛋白10 g, 1次/周。1例血紅蛋白5.6 g/L者透析中輸入紅細(xì)胞懸液1 U/周直至血紅蛋白大于9.0 g/L。

3.3 干體質(zhì)量的變動

干體質(zhì)量即水代謝平衡時的體質(zhì)量，是指患者既沒有水鈉潴留也沒有脫水時的體質(zhì)量，達到透析容量負(fù)荷的理想狀態(tài)。透析患者的干體質(zhì)量也和正常人的體質(zhì)量一樣，長期攝入的熱量大于消耗的熱量，干體質(zhì)量就會增加，反之則降低[10]。水鈉潴留會造成心臟負(fù)荷過重，引起不同程度的高血壓及心衰。本組9例患者因干擾素治療進一步加重營養(yǎng)不良，治療過程中明顯消瘦，6例干體質(zhì)量下降>3.0 kg。因此干擾素治療期間不斷調(diào)整干體質(zhì)量尤為重要，在每次透析過程中均要加強觀察，將臨床癥狀和血容量相結(jié)合進行干體質(zhì)量的評價、及時調(diào)整干體質(zhì)量[11]。透析中加強個體化護理干預(yù)，將患者主訴及臨床癥狀及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)超濾，使患者的干體質(zhì)量及時修正，避免水鈉潴留同時也防止因超濾過大而導(dǎo)致低血壓等一系列不適癥狀。

3.4 及時調(diào)整透析肝素劑量 預(yù)防出血

因干擾素治療有血小板減少的不良反應(yīng)，因此對于因治療而血小板減低的患者，及時遵醫(yī)囑調(diào)整透析肝素劑量。透析結(jié)束后要延長穿刺針眼的壓迫時間，尤其是內(nèi)瘺處壓迫的彈力繃帶放松時間要視內(nèi)瘺的血流量大小適當(dāng)延長壓迫時間。對于壓迫止血時間明顯長于治療前者，及時匯報醫(yī)生調(diào)整治療方案。2例血小板過低者采用無肝素透析治療。7例血小板減低者彈力繃帶放松時間均比之前延長10 min以上，否則內(nèi)瘺處會有不同程度滲血。

3.5 預(yù)防感染

尿毒癥患者體液免疫及細(xì)胞免疫功能普遍低下，另外內(nèi)瘺穿刺、臨時性血管通路的建立、透析膜相容性差、透析用水的細(xì)菌及內(nèi)毒素的污染也會增加各種感染的機會。此外，因干擾素治療而加重的營養(yǎng)不良、貧血使得透析不充分等可進一步降低患者抵抗力，提高感染的發(fā)生率[12]。運用干擾素治療的患者因白細(xì)胞值降低，免疫力進一步下降，更需做好健康教育，護士應(yīng)告知患者注意個人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者進食后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔潰瘍，避免去人多的公共場所，預(yù)防呼吸道感染。外出時囑患者戴口罩，一旦發(fā)生感染，即刻就診。內(nèi)瘺穿刺前要求患者流水沖洗內(nèi)瘺側(cè)肢體3～5 min并用紙巾擦干，穿刺前護士以3根碘附棉簽消毒皮膚3遍，直徑大于6 cm，嚴(yán)格無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。6例患者白細(xì)胞均較用藥前下降，預(yù)防感染尤為重要。

3.6 心理干預(yù)

針對透析患者特有的心理問題，護理人員可采用一對一的面談方式，在透析治療過程中與患者多溝通交流，詳細(xì)了解用藥產(chǎn)生的具體不良反應(yīng)，根據(jù)患者的個體差異性做好用藥指導(dǎo)。讓患者能積極接受治療，緩解情緒及壓力，正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，自覺采取有利于健康的行為。同時，介紹疾病、藥物相關(guān)知識，詳細(xì)介紹丙型肝炎、干擾素的相關(guān)知識、不良反應(yīng)和注意事項。及時做好心理疏導(dǎo)，增強患者治療的信心，取得患者與家屬的理解和配合，從而有利于治療的開展。

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