耿素萍, 王立富, 黃文諾, 蔡明玉, 呂朋華

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 介入科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(ISMAD)是臨床上的少見(jiàn)病[1-2], 病因尚未明確，該病的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的方案[3-5]。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道可以通過(guò)血管腔內(nèi)方式成功治愈ISMAD。本研究回顧性分析了本院2008年12月—2013年4月行血管腔內(nèi)自膨式裸支架植入術(shù)的12例ISMAD患者的臨床資料，現(xiàn)將介入護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，男11例，女1例；年齡41～63歲，平均54歲。臨床均表現(xiàn)為突發(fā)急性上腹部或臍周持續(xù)性疼痛，并伴有不同程度的腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。1例因夾層破裂引起失血性休克，8例患者有高血壓病史，3例有吸煙史，1例無(wú)明顯病史。所有患者入院后48～96 h腹痛癥狀緩解不明顯甚至逐步加重。實(shí)驗(yàn)室檢查排除胰腺炎、急性胃腸炎、胃腸道穿孔等常見(jiàn)疾病，均經(jīng)CTA及DSA血管造影檢查明確診斷為SMAD。

1.2 治療方法

保守治療：患者明確診斷后立即給予肝素抗凝，部分患者還同時(shí)皮下注射低分子肝素，同時(shí)給予前列地爾擴(kuò)管以及禁食水(必要時(shí)可留置鼻胃管行胃腸減壓)、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。在治療過(guò)程中，密切觀察患者腹部體征；合并高血壓者控制血壓在130/80 mmHg以下。血管腔內(nèi)治療：將5F Cobra或者RH導(dǎo)管插至腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口，造影證實(shí)夾層的位置以及真假腔；用0.035交換導(dǎo)絲通過(guò)夾層段后，將導(dǎo)絲插入回腸動(dòng)脈分支。固定導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管。交換為7F、長(zhǎng)度90或者100 cm導(dǎo)引導(dǎo)管至腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口。后換為0.014微導(dǎo)絲(Abbott，美國(guó))，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將自膨式支架或者球囊擴(kuò)張式支架送至夾層部位，確認(rèn)支架到位后，釋放支架。復(fù)查造影證實(shí)療效，如夾層仍然存在，可以采用同樣的方法再植入1～2枚自膨式支架。血管腔內(nèi)術(shù)后治療：繼續(xù)給予抗凝、擴(kuò)張血管以及進(jìn)食治療。腹痛癥狀減輕或者緩解后進(jìn)食，后改用口服華法林抗凝治療(控制凝血功能?chē)?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2～3), 并口服阿司匹林100 mg/d和/或氯吡格雷75 mg/d。

2 結(jié) 果

12例患者手術(shù)過(guò)程均順利，造影顯示成功封堵內(nèi)膜破口，分支血管顯示良好，術(shù)后3～5 d復(fù)查CTA支架在位，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)支架位置良好，腸系膜上動(dòng)脈血流通暢，動(dòng)脈夾層及假腔消失，真腔擴(kuò)張良好；但假腔內(nèi)仍有血栓存在；其中1例患者腸系膜上動(dòng)脈主干變稍細(xì)小，其余11例主干以及重要分支通暢。假腔消失，腸系膜上動(dòng)脈顯示良好。12例患者在支架植入治療后腹痛均有不同程度減輕，術(shù)后3 d患者的腹痛癥狀均消失。出院及術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，1例偶有較輕腹痛發(fā)作，無(wú)需進(jìn)一步處理；其余11例患者無(wú)腹痛發(fā)作。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：因患者起病急，疼痛劇烈，對(duì)疾病及手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，且手術(shù)所需費(fèi)用較高，故患者多數(shù)情況下情緒低落、擔(dān)憂(yōu)、悲觀、恐懼，針對(duì)以上情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)、安慰患者，用通俗的語(yǔ)言向患者及家屬介紹手術(shù)必要性、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)安全性及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng)，消除患者緊張、恐懼心理。經(jīng)過(guò)積極的心理疏導(dǎo)和護(hù)理，12例患者均能以平靜的心態(tài)積極配合手術(shù)。生命體征監(jiān)測(cè)：絕對(duì)臥床休息、吸氧、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率、血壓及氧飽和度，保持血壓和心率處于穩(wěn)定狀態(tài)；于左側(cè)肢體建立靜脈通道，使用套管針，便于臨時(shí)和搶救用藥；應(yīng)用微量注射器，有利于勻速掌握藥物濃度，保持血壓平穩(wěn)。疼痛觀察及護(hù)理：疼痛的變化直接反映著病情的進(jìn)展情況，因此，詳細(xì)記錄疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位以及程度、持續(xù)時(shí)間，據(jù)此判斷血腫的部位、剝離的情況和治療的效果是非常必要的[8]。若出現(xiàn)疼痛加劇，面色蒼白，血壓下降，出冷汗，脈搏加快等癥狀，提示有夾層動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取搶救措施，立即開(kāi)通靜脈輸液，予氧氣吸入，必要時(shí)緊急手術(shù)[9]。遵醫(yī)囑給予有效止痛劑，可采用注意力轉(zhuǎn)移法，讓其聽(tīng)舒緩、放松的音樂(lè)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備: ① 術(shù)前檢查肝腎功能、出凝血時(shí)間、心電圖、血常規(guī)，糞便隱血實(shí)驗(yàn); ② 飲食：術(shù)前禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，從而降低胃腸道對(duì)血供的消耗，減輕腸道出血，保證腸道休息。做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，抗生素皮試、訓(xùn)練床上排便; ③ 術(shù)前晚常規(guī)口服美施康定，防止焦慮、恐懼而影響睡眠，以保證充足的睡眠; ④ 物品準(zhǔn)備：術(shù)前物品準(zhǔn)備做到齊備、完善，除常規(guī)準(zhǔn)備器械、敷料、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、吸引器等，尤其注意準(zhǔn)備合適的覆膜支架、栓塞用彈簧栓子等。準(zhǔn)備好各種急救藥品，將術(shù)中輸液用的膠體液體和晶體液體準(zhǔn)備齊; ⑤ 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍在雙側(cè)腹股溝大腿上1/3處，包括會(huì)陰部。特別要注意雙側(cè)腹股溝穿刺部位有無(wú)皮膚病，破損及感染，同時(shí)注意檢查穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，便于術(shù)后對(duì)照。

3.2 術(shù)中護(hù)理

確認(rèn)患者身份：確保患者安全臥于手術(shù)臺(tái)。加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)：當(dāng)患者進(jìn)入介入導(dǎo)管室時(shí)，護(hù)理人員要時(shí)常與患者進(jìn)行交談，給予安慰、關(guān)懷和鼓勵(lì)、轉(zhuǎn)移患者的注意力，最大限度地減少由于心理因素導(dǎo)致的治療負(fù)效應(yīng)，使其主動(dòng)配合醫(yī)生操作。嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、血壓，如有無(wú)腹痛、胸悶、呼吸困難等不適，碘造影劑注入后引起的不同程度的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)立即處理。皮膚消毒：協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒手術(shù)皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)單，術(shù)中注意進(jìn)程，及時(shí)提供特殊用物(覆膜支架、栓塞用彈簧栓子)，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用藥速度及用量，認(rèn)真做好各項(xiàng)手術(shù)記錄，留取植入物標(biāo)簽貼于手術(shù)護(hù)理記錄單及病歷上。傷口處理：協(xié)助醫(yī)生完成對(duì)患者的壓迫止血及穿刺點(diǎn)包扎，安全護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士做好交接，向患者及家屬做好相關(guān)指導(dǎo)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

患者體位：術(shù)后患者平臥，絕對(duì)臥床24 h，穿刺側(cè)下肢伸直，制動(dòng)12 h，由于SMAD術(shù)后過(guò)早運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增快誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，如支架移位、血管破裂、血管內(nèi)膜過(guò)度增生等，宜囑患者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間且避免咳嗽、打噴嚏，以免局部壓力突然增高導(dǎo)致出血。24 h后指導(dǎo)患者行四肢屈曲伸展運(yùn)動(dòng)，避免褥瘡的發(fā)生。本組15例患者72 h下床，4例患者48 h下床。傷口護(hù)理：穿刺部位包扎24 h, 加壓12 h, 向患者解釋其目的意義，不能隨便移動(dòng)沙袋的位置，以免影響其壓迫止血的作用，并密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及血腫形成，保持敷料干燥，預(yù)防感染。同時(shí)應(yīng)觀察穿刺側(cè)遠(yuǎn)端肢體的色澤，溫度感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況, 30～60 min/次，雙側(cè)同時(shí)觸摸，以便作對(duì)比，并詢(xún)問(wèn)患者穿刺側(cè)下肢有無(wú)明顯疼痛及麻木感。本組患者1例術(shù)后因術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)致局部滲血，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，壓迫處理，未出現(xiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化：術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度30 min/次，監(jiān)護(hù)24～72 h, 術(shù)后48～72 h密切觀察血壓的變化，維持血壓120/80 mmHg以下，防止血壓過(guò)高誘發(fā)動(dòng)脈瘤夾層破裂，但應(yīng)避免血壓低于正常致支架內(nèi)繼發(fā)血栓的概率增加。記錄每小時(shí)尿量，及時(shí)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間和血糖，嚴(yán)格床頭交接班，注意藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組病例未見(jiàn)異常。術(shù)后腹痛和腹部體征的觀察：因SMAD可造成真腔受壓，導(dǎo)致急性小腸缺血、壞死[10], 另外術(shù)中由于造影劑及導(dǎo)管的刺激，也可造成相應(yīng)血管的痙攣或繼發(fā)血栓形成，可能會(huì)引起一過(guò)性疼痛，護(hù)士術(shù)后需密切觀察腹痛是否減輕及疼痛的部位和腹部體征的變化，觀察記錄大便次數(shù)、量、顏色及性狀，腸鳴音的次數(shù)、性質(zhì)。若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組病例未出現(xiàn)明顯的疼痛加劇癥狀[11]?？鼓幬锏膽?yīng)用及護(hù)理：血管腔內(nèi)隔絕術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、擴(kuò)張血管以及進(jìn)食治療。本組患者腹痛癥狀減輕或者緩解后進(jìn)食，后改用口服華法林抗凝治療，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2～3, 并口服阿司匹林100 mg/d和(或)氯吡格雷75 mg/d。治療期間定時(shí)復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間和INR, 及時(shí)調(diào)整藥物劑量，同時(shí)觀察手術(shù)切口敷料、胃液牙齦及全身皮膚黏膜等有無(wú)出血現(xiàn)象，必要時(shí)給予保護(hù)胃黏膜的藥物，預(yù)防消化道出血。提高輸液成功率，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷[12-13]。飲食護(hù)理：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，少食多餐。給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素的清淡、易消化、無(wú)渣飲食，保持大便通暢[14]。健康教育：本組病例大多有高血壓病史，需向患者講解將血壓維持在正常水平可減少并發(fā)癥的發(fā)生，注意監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑合理用藥。同時(shí)支架植入的患者因需服用抗血小板藥物，護(hù)士應(yīng)向患者宣教正規(guī)服藥的意義及注意事項(xiàng)，注意安全，避免外傷，學(xué)會(huì)自我觀察各種出血傾向，如出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)或腹痛、血尿、黑便時(shí)應(yīng)即刻停藥并立即就診。合理飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

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