李二仃, 厲 婷, 尹 英

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 口腔科, 江蘇 南京, 210002)

綠膿桿菌是醫(yī)院感染的一種常見的條件致病菌，能引起心內(nèi)膜炎、眼角膜炎、肺部囊腫纖維化、敗血癥等病癥[1-2]。口腔癌根治性切除術(shù)后創(chuàng)面大，同期修復(fù)能最大限度減少術(shù)后功能障礙和畸形、減少并發(fā)癥的發(fā)生，使創(chuàng)口一期愈合。因胸大肌皮瓣血供可靠、組織容量大，臨床上常采用胸大肌皮瓣移植修復(fù)頭頸部腫瘤手術(shù)后組織缺損[3]。本科2013年11月收治1例口腔癌胸大肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)后感染綠膿桿菌患者，通過有效護(hù)理干預(yù)，感染得到控制，沒有發(fā)現(xiàn)院內(nèi)交叉感染現(xiàn)象，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，71歲，于2013年10月23日以“右側(cè)下頜牙齦癌”收住本科。入院口底區(qū)腫物切取活檢病理示：“右下頜骨(牙齦)”鱗狀細(xì)胞癌，于2013年11月1日在全麻下行“右側(cè)頜頸聯(lián)合根治術(shù)+右側(cè)胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+鈦板下頜骨重建術(shù)”。術(shù)后給予抗感染、止痛、對癥、支持等治療以及精心護(hù)理，移植皮瓣成活。2013年11月13日發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部負(fù)壓引流管引流出淡黃色液體約20 mL，并發(fā)現(xiàn)右胸部傷口處有黃綠色的分泌物，給予分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示綠膿假單胞菌感染。經(jīng)過精心的治療與有效的護(hù)理干預(yù)，該患者感染得到控制，12月2日康復(fù)出院，沒有出現(xiàn)交叉感染現(xiàn)象。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1 d常規(guī)潔牙，術(shù)前3 d用銀離子漱口液每日漱口3次，保持口腔清潔，使口腔細(xì)菌數(shù)減少到最低程度。加強(qiáng)健康教育，交代患者戒煙戒酒，忌辛辣刺激飲食。術(shù)前禁止在供瓣區(qū)穿刺注射。術(shù)前1 d備皮、沐浴，術(shù)前8 h禁食禁飲。備好氣墊床、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器和頭部固定沙袋等，并進(jìn)行深呼吸練習(xí)，指導(dǎo)有效咳嗽，同時(shí)在床旁備好氣管切開包。對患者進(jìn)行有效的心理指導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：術(shù)后予患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，密切關(guān)注患者病情變化。

2.2.2 術(shù)后體位：術(shù)后保持患者頭正中位或略偏患側(cè)，兩側(cè)以沙袋固定，制動(dòng)3～5 d，并安排患者睡氣墊床以預(yù)防褥瘡。

2.2.3 對皮瓣的觀察護(hù)理：危象皮瓣能否搶救成功取決于對微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)探查[4]。皮瓣血管危象大多發(fā)生在術(shù)后24～72 h，以靜脈回流障礙形成血栓為主，在出現(xiàn)血管危象后4～6 h手術(shù)探查，搶救成功率30%[5]。目前最常用的方法仍是臨床觀察，主要有顏色、溫度、皮紋、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、針刺出血試驗(yàn)幾個(gè)方面。血管危象多發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)，因此在術(shù)后6 h內(nèi)每30 min觀察1次，術(shù)后5 d內(nèi)每1 h觀察1次，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。本例患者術(shù)后1 d皮瓣顏色略蒼白、質(zhì)軟、溫度正常。術(shù)后2～3 d顏色逐漸變粉紅色，有光澤，溫度正常。術(shù)后5 d皮瓣顏色淡粉與周圍正常組織顏色相近，皮紋清晰，溫度正常，局部無腫脹，彈性好。

2.2.4 負(fù)壓引流的護(hù)理：注意保持負(fù)壓引流通暢，每日更換引流袋，記錄引流量，并觀察引流液的顏色。術(shù)后6 h內(nèi)每30 min觀察1次，術(shù)后5 d內(nèi)每1 h觀察1次，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。如果引流量過多(24 h超過400 mL)，且呈鮮紅色，提示術(shù)區(qū)出血，應(yīng)通知醫(yī)生手術(shù)止血。如果術(shù)后3 d內(nèi)引流出的液體量過少，應(yīng)檢查是否引流管堵塞。本例患者術(shù)后1 d引流液為275 mL, 為暗紅色血性液體，術(shù)后2 d引流液為135 mL暗紅色血性液體，術(shù)后3 d引流液為90 mL暗紅色血性液體，術(shù)后6 d引流液為30 mL淡紅色血性液體，術(shù)后12 d引流液為20 mL淡黃色液體，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示綠膿假單胞菌感染。

2.2.5 口腔護(hù)理及飲食護(hù)理：每日用生理鹽水棉球清潔口腔3次，吸盡口腔內(nèi)的痰液。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1 d禁食；術(shù)后2 d給予患者置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食。術(shù)后2周拔除鼻胃管，并指導(dǎo)患者按順序進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)和軟食，逐漸恢復(fù)正常飲食。

2.2.6 發(fā)現(xiàn)綠膿桿菌感染后護(hù)理：患者于2013年11月13日發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部負(fù)壓引流管引流出淡黃色液體約20 mL，并發(fā)現(xiàn)右胸部傷口處有黃綠色的分泌物，給予分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示綠膿假單胞菌感染。主要護(hù)理干預(yù)如下: ① 做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?！皹?biāo)準(zhǔn)預(yù)防”(SP)1995年由美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)提出，于1996年在全美實(shí)施[6]。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離法的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合，是針對所有醫(yī)院中接受治療的患者而采取的預(yù)防措施，目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與患者之間、患者與患者之間微生物傳播的危險(xiǎn)性，起到雙向防護(hù)的作用。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品，避免接觸患者的體液和非完整的皮膚、正確處理醫(yī)療廢物等。在預(yù)防和控制醫(yī)院感染措施中，加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作中重點(diǎn)之一，認(rèn)真做好手衛(wèi)生，可減少30%醫(yī)院感染[7]; ② 嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施，切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。首先需強(qiáng)化預(yù)防意識教育，對所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，強(qiáng)化宣傳，嚴(yán)格考核[8]。一次性使用用具不可重復(fù)使用，如一次性巾單、一次性止血帶等。患者使用過的心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)等需用過氧乙酸熏蒸法進(jìn)行消毒。換藥碗、鉗、鑷等用1∶250的含氯消毒劑浸泡1 h后，特殊交代供應(yīng)室人員回收進(jìn)行消毒隔離處理。浸泡容器為黃色標(biāo)有特殊感染字樣，方便識別，避免引起交叉感染?；颊呤褂眠^的敷料集中放置在標(biāo)有感染字樣的黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，讓消毒供應(yīng)科工作人員帶回進(jìn)行集中焚燒處理; ③ 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理?；颊甙l(fā)現(xiàn)綠膿感染當(dāng)日即安排住單獨(dú)隔離房間，房間每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min; 紫外線燈照射消毒房間2次/d，每次30 min; 以1：100有效氯消毒液擦拭桌面、墻面、地面，每日2次，每次30 min, 并減少人員探視。對房間以及檢查室的各項(xiàng)醫(yī)療器械按照規(guī)定消毒滅菌，包括檢查室的臺面、牙椅以及各種口腔檢查器械，每日對檢查室進(jìn)行1∶100有效氯消毒劑擦拭以及拖地，并用紫外線燈照射消毒2次/d，每次30 min; ④ 合理使用抗生素。隨著抗生素的大量廣泛應(yīng)用，綠膿桿菌的耐藥性不斷升高，給臨床治療帶來很大困難，此現(xiàn)象應(yīng)引起全體醫(yī)務(wù)人員的高度重視，應(yīng)加強(qiáng)對綠膿桿菌耐藥性的監(jiān)測，合理使用抗生素，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)和擴(kuò)散[9]。目前對綠膿桿菌有效的藥物主要有第3代頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類等[10]。本例患者給予使用的抗生素是左氧氟沙星，為喹諾酮類抗菌藥; ⑤ 健康教育。有效的健康教育可以提高患者的自我保健能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[11]。老年人一旦患病，本身易產(chǎn)生悲觀、絕望和恐懼的心情，加之并發(fā)綠膿桿菌感染，患者病情加重，精神負(fù)擔(dān)也會(huì)加重。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員更需向患者及家屬說明疾病的特點(diǎn)及有關(guān)知識，耐心做好解釋工作，使患者及家屬消除焦慮不安的情緒，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使身體早日康復(fù)。

3 小 結(jié)

綠膿桿菌是一種常見條件致病菌，許多重癥患者因免疫力低下經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重的綠膿桿菌感染并發(fā)癥[12]。免疫力低下的老年人、腫瘤患者、慢性疾病患者、不規(guī)范使用抗生素者是主要感染人群[13]?？谇话┦强谇活M面部最常見的惡性腫瘤之一，早期易發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療是惡性腫瘤綜合序列治療中最重要的方式，對于中老年患者來說，因基礎(chǔ)疾病及年齡老化影響，血管條件較差，而胸大肌肌皮瓣操作簡單，安全系數(shù)較高，適用于口腔癌根治術(shù)后的組織大面積缺損[14]。為了進(jìn)一步提高對口腔癌皮瓣修復(fù)術(shù)后綠膿桿菌的防治手段，醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的要求，重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

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