王 宏

乙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱乙肝（HB），是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。HB感染呈世界性流行，據(jù)世界性衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò) HBV，其中 3．5億人為慢性感染者［1］。HBV 感染引起的肝臟疾病具有多種表現(xiàn)，按照病程將其分為急性乙型肝炎（乙肝）和慢性乙肝。在HBV感染以及肝炎的發(fā)生過(guò)程中，免疫系統(tǒng)既通過(guò)中和病毒顆粒、清除被感染細(xì)胞以及抑制病毒復(fù)制等方式對(duì)抗病毒入侵，同時(shí)卻也在機(jī)體對(duì)抗病毒入侵的免疫清除中出現(xiàn)誤殺現(xiàn)象，造成肝臟細(xì)胞和組織的損傷性疾病發(fā)生［2］。研究HBV感染后機(jī)體免疫系統(tǒng)，特別是免疫細(xì)胞、病毒與疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及相關(guān)關(guān)系，對(duì)于深入了解并有效治療乙肝具有重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。本文就HB發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)研究進(jìn)展綜述以下。

1 HBV急性感染

1．1 早期感染后免疫反應(yīng) 在HBV感染的過(guò)程中，免疫系統(tǒng)扮演著重要的角色。機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱、免疫反應(yīng)的類型直接影響著慢性HB患者病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。病毒剛剛侵入時(shí)，非特異免疫反應(yīng)起重要作用［3］。此反應(yīng)可在病毒侵入后短時(shí)間（幾分鐘到幾小時(shí)）內(nèi)就能啟動(dòng)并發(fā)揮非常關(guān)鍵作用。在此類非特異免疫反應(yīng)中，非HLA依賴或者病毒抗原特異的免疫保護(hù)細(xì)胞主要有NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞，它們通過(guò)分泌一些細(xì)胞因子起作用。NKT細(xì)胞具有非常有限的TCR受體種類，主要包括TCRα／β兩種。它主要通過(guò)識(shí)別CD1抗原上的糖脂來(lái)發(fā)揮作用，其增生主要靠IL－2，受到外界刺激或者病毒侵?jǐn)_時(shí)往往通過(guò)分泌IFN和IL－4發(fā)揮免疫作用，后期針對(duì)HBV感染發(fā)生的特異免疫反應(yīng)，激活未致敏的T細(xì)胞是關(guān)鍵。NK細(xì)胞目前被認(rèn)為在控制病毒過(guò)程中起了重要作用，NK細(xì)胞主要通過(guò)兩種方式來(lái)控制病毒感染：其一是通過(guò)細(xì)胞間的直接接觸直接殺傷被病毒感染的細(xì)胞；其二則是通過(guò)分泌一系列細(xì)胞因子，如 IFN、TNF、IL－3、GM－CSF 以及M－CSF等發(fā)揮抑制病毒復(fù)制作用［5，6］。另外，也有報(bào)道認(rèn)為，NK細(xì)胞也可以通過(guò)其他淋巴細(xì)胞間的相互作用發(fā)揮調(diào)節(jié)特異免疫反應(yīng)的作用［7］。

1．2 T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) HBV感染初期，HBV在肝臟組織中呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，然后在出現(xiàn)肝臟損傷前逐步回落。另外，肝臟內(nèi)的T細(xì)胞mRNA在一定的時(shí)間范圍內(nèi)與肝臟疾病損傷的出現(xiàn)成很強(qiáng)的相關(guān)性，而當(dāng)肝臟中的HBV－DNA消失時(shí)，就檢測(cè)不到CD8＋T細(xì)胞的mRNA的存在了［8］。因此，前期感染階段絕大部分病毒 （在黑猩猩模型中至少有90%以上）是通過(guò)非T細(xì)胞介導(dǎo)的清除病毒機(jī)制發(fā)揮作用，比如巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞等通過(guò)分泌細(xì)胞因子IFN和腫瘤壞死因子（TNF）等來(lái)發(fā)揮非細(xì)胞殺傷的病毒清除作用。這種機(jī)制在人類HBV感染早期，通過(guò)免疫分析試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)得到了印證。另外，在由于感染導(dǎo)致的臨床癥狀發(fā)生以前 （ALT正常），HBV可以被有效地控制，這也就印證了HBV是一種非直接細(xì)胞殺傷病毒，可在不大量損傷肝細(xì)胞的前提下得到控制［9，10］。但是，在急性感染人體中的潛伏期階段可檢測(cè)到針對(duì)HBV特異的CD8＋T細(xì)胞的存在。另外，在人體和黑猩猩的肝細(xì)胞中針對(duì)HBV特異的CTL卻與臨床癥狀的起伏和ALT的升降成正相關(guān)。被感染的肝細(xì)胞可以釋放一些細(xì)胞因子，比如IFN等，可募集先天免疫細(xì)胞向肝組織集中并被活化，清除被感染的細(xì)胞，并抑制病毒復(fù)制。這種先天性免疫反應(yīng)在早期的HBV感染清除中發(fā)揮重要的作用。因此，起始感染期的病毒控制主要是通過(guò)非細(xì)胞殺傷方式進(jìn)行病毒清除，而對(duì)被感染細(xì)胞的免疫損傷機(jī)制可能在很大程度上充當(dāng)一種補(bǔ)充機(jī)制，以便徹底清除病毒。這種現(xiàn)象在其他的動(dòng)物模型研究中也有報(bào)道。另外，即便急性感染恢復(fù)后的幾年后，也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些對(duì)HBV特異的CTL細(xì)胞以及CD4＋T細(xì)胞存在，當(dāng)再遇到HBV的侵?jǐn)_時(shí)，即使非常微量，它們也會(huì)立刻發(fā)生作用，此現(xiàn)象通常被稱為記憶性的免疫反應(yīng)［11］。因此，疾病的消除未必預(yù)示著感染病毒的完全清除，而很可能是通過(guò)記憶性CD4＋T細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞的有效控制使病毒保持在一個(gè)較低的滴度水平。

2 HBV慢性感染

慢性HB的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為慢性HB的發(fā)生主要與HBV感染及原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)［12］。主要表現(xiàn)為樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）、T 細(xì)胞以及庫(kù)普弗細(xì)胞（Kupffer cells，KC）的功能低下。有研究認(rèn)為，DC的病變也是導(dǎo)致T細(xì)胞病態(tài)反應(yīng)的重要因素。這種T細(xì)胞免疫抑制現(xiàn)象在高滴度病毒感染患者中表現(xiàn)尤為明顯。另外研究也發(fā)現(xiàn)，DC分泌的IL－12和Th1類細(xì)胞因子升高往往伴隨著ALT一過(guò)性升高以及肝炎好轉(zhuǎn)的發(fā)生［13］，提示此類細(xì)胞因子在通過(guò)非細(xì)胞殺傷機(jī)制抗擊病毒中發(fā)揮一定的作用。

在慢性HB患者中，HBV特異的T細(xì)胞由于大量非特異的T細(xì)胞的存在，使這類細(xì)胞的含量和比率相對(duì)較低。這些非特異T細(xì)胞在肝臟疾病損傷的發(fā)生中扮演重要的角色。進(jìn)入肝臟中的T細(xì)胞很多都處在T0階段，它分泌大量的Th2細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子也可能是導(dǎo)致T細(xì)胞反應(yīng)無(wú)力的因素之一。對(duì)于HBV感染攜帶者，通常認(rèn)為此狀態(tài)缺乏CTL反應(yīng)。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，在外周血中可以檢測(cè)到CTL的存在，只是這些細(xì)胞都呈現(xiàn)休眠期狀態(tài)，當(dāng)遇到病毒抗原激活時(shí)可快速擴(kuò)增，通過(guò)細(xì)胞毒性以及分泌細(xì)胞因子來(lái)發(fā)揮病毒抑制作用［14，15］。

3 乙型病毒性肝炎慢性化

人體感染HBV后，很容易由急性乙肝轉(zhuǎn)為慢性乙肝，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［16］。HBV 感染者免疫功能低下，產(chǎn)生弱或無(wú)效的CTL應(yīng)答；T細(xì)胞在抗原活化后，除發(fā)揮免疫作用外，還可誘導(dǎo)自身Fas及其配體，TNF及其受體等凋亡效應(yīng)因子表達(dá)，導(dǎo)致T細(xì)胞自身凋亡，并且CTL可攻擊表達(dá)相應(yīng)抗原的 CD4＋T 細(xì)胞、CD8＋T 細(xì)胞、B 細(xì)胞及其他 APC，致使免疫活性細(xì)胞耗竭；同時(shí)由于HBV基因突變而逃避宿主的免疫識(shí)別，Th1／Th2細(xì)胞因子分泌失衡，免疫盲區(qū)病毒再釋放等原因，最終導(dǎo)致病毒感染慢性化［17］。

3．1 T細(xì)胞與慢性HB HBV病毒的持續(xù)存在肯定有它相應(yīng)的機(jī)制，比如，它通過(guò)巧妙逃避免疫識(shí)別等來(lái)引起感染的慢性化。新生兒期病毒感染后免疫耐受現(xiàn)象較為常見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在此類耐受體中的Th2細(xì)胞分泌因子比例偏高，可能與慢性持續(xù)感染有關(guān)［18］。對(duì)于成年人HBV感染的具體機(jī)制現(xiàn)在還不明確。在成年人HBV感染中T細(xì)胞的免疫活性比急性感染階段弱很多。對(duì)HBV持續(xù)感染，是否存在一個(gè)特殊的HBV感染位點(diǎn)，比如，肝臟組織中的微脈管屏障在感染中也可能有一定作用。另外，在HBV感染中肝細(xì)胞可以被誘導(dǎo)表達(dá)Fas配體，表達(dá)這種配體的肝細(xì)胞可以阻止CTL細(xì)胞的免疫侵襲。再者，病毒介導(dǎo)的T細(xì)胞特異反應(yīng)如果缺少相應(yīng)的共刺激分子可能會(huì)導(dǎo)致失活，或者由于存在一些調(diào)控T細(xì)胞，限制了HBV特異T細(xì)胞的功能發(fā)揮，也將導(dǎo)致慢性HB的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，肝臟的上皮細(xì)胞在T細(xì)胞免疫耐受和肝炎慢性化方面發(fā)揮了一定的影響。另外，HBV通過(guò)變異來(lái)逃避免疫識(shí)別也可能是慢性感染因素之一。最近研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞內(nèi)基因PD－1過(guò)量表達(dá)導(dǎo)致了T細(xì)胞在對(duì)抗病毒侵?jǐn)_時(shí)出現(xiàn)的免疫病變過(guò)程［19］。但是，這種變異可否作為慢性感染的主要原因，還需要實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

3．2 樹(shù)突狀細(xì)胞與慢性HB DC在HBV感染及慢性肝炎過(guò)程中發(fā)生功能性異常已經(jīng)被很多研究所報(bào)道。研究認(rèn)為，DC功能的缺陷是造成慢性HBV感染者體內(nèi)缺乏有效的CTL應(yīng)答的重要原因［20］。同時(shí)，DC作為病毒感染的靶細(xì)胞，可被特異性的CTL識(shí)別并攻擊，導(dǎo)致數(shù)量減少和功能下調(diào)。另外，DC細(xì)胞也很可能作為一種病毒避難所，逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，導(dǎo)致慢性肝炎。Kurose等［21］利用攜帶HBV 的小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，小鼠體內(nèi)可表達(dá)豐富的HBsAg，但卻不產(chǎn)生抗HBs，且其體內(nèi)DC表達(dá)的CD86等明顯低于正常小鼠，表現(xiàn)出非成熟特征。當(dāng)用IFN治療后，DC表面MHC水平明顯上升，提示干擾素可上調(diào)MHC的表達(dá)。利用轉(zhuǎn)基因小鼠的淋巴細(xì)胞與HBsAg及弗氏完全佐劑混合培養(yǎng)，同時(shí)加入來(lái)源于相同年齡、性別及MHC相匹配的正常小鼠的DC，可產(chǎn)生持續(xù)高滴度的抗HBs，證明攜帶HBV的轉(zhuǎn)基因小鼠產(chǎn)生抗HBs能力的喪失是由于DC的功能缺陷所致。總之，在慢性HB中，存在著DC不同程度的功能缺陷，可能是慢性HBV感染易遷延不愈的重要因素。

綜上所述，HBV感染誘導(dǎo)的機(jī)體免疫功能低下、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂是慢性HB發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制。目前慢性HB的治療主要是抑制HBV復(fù)制，仍缺乏有效清除HBV的藥物，免疫治療通過(guò)調(diào)節(jié)免疫，打破機(jī)體免疫耐受狀態(tài)，或增強(qiáng)機(jī)體免疫功能而清除HBV，為HB的抗病毒治療提供了一種新的思路。

［1］李樹(shù)龍，姜 穎，賀福初．乙型肝炎免疫發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］．軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，2006，30（6）：580－584．

［2］王福生，張紀(jì)元．HBV感染免疫應(yīng)答和免疫治療新進(jìn)展［J］．傳染病信息，2011，24（4）：193－195．

［3］ Rehermann B，Nascimbeni M．Immunology of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection ［J］．Nat Rev Immunol，2005，5（3）：215－ 229．

［4］ Zhang Z，Zhang S，Zou Z，et al．Hypercytolytic activity of hepatic natural killer cells correlates with liver injury in chronic hepatitis B patients［J］．Hepatology，2011，53（1）：73－85．

［5］ Jiang R，F(xiàn)eng X，Guo Y，et al．T helper cells in patients with chronic hepatitis B virus infection ［J］．Chin Med J （Engl），2002，115（3）：422－424．

［6］ Lok AS，McMahon BJ．Chronic hepatitis B ［J］．Hepatology，2007，45（2）：507－539．

［7］ Sun J，Gao Yan，Chen HS，et al．Transfusion of multi－factors activated immune cells as a novel treatment for patients with chronic hepatitis B［J］．J Clin Virol，2006，35（1）：26－32．

［8］ Shi M，Qian S，Chen WW，et al．Hepatitis B virus （HBV） antigenpulsed monocyte－derived dendritic cells from HBV－associated hepatocellular carcinoma patients significantly enhance specific T cell responses in vitro［J］．Clin Exp Immunol，2007，147（2）：277－286．

［9］ Wang FS．Clinical immune characterization of hepatitis B virus infection and implications for immune intervention：progress and challenges［J］．Hepatol Res，2007，37（Suppl 3）：S339－S346．

［10］ Tan AT，Koh S，Vera Goh V，et al．Understanding the immunopathogenesis of chronic hepatitis B virus：an Asian prospective［J］．J Gastroen Hepatol，2008，23（6）：833－ 843．

［11］ Wang FS，Xing LH，Liu MX，et al．Dysfunction of peripheral blood dendritic cells from patients with chronic hepatitis B virus infection［J］．World J Gastroenterol，2001，7（4）：537－541．

［12］ Duan XZ，Wang M，Li HW，et al．Decreased frequency and function of circulating plasmocytoid dendritic cells （pDC） in hepatitis B virus infected humans［J］．J Clin Immunol，2004，24（6）：637－646．

［13］ Chen L，Zhang Z ，Chen W，et al．B7－H1 upregulation on myeloid dendritic cells significantly suppresses T－cell immune function in patients with chronic hepatitis B［J］．J Immunol，2007，178（10）：6634－6641．

［14］ Zhang Z，Zhang H，Chen D，et al．Response to interferon－alpha treatment correlates with recovery of blood plasmacytoid dendritic cells in children with chronic hepatitis B［J］．J Hepatol，2007，47（6）：751－759．

［15］ Sprengers D，van der Molen RG，Kusters JG，et al．Different composition of intrahepatic lymphocytes in the immune－tolerance and immune－clearance phase of chronic hepatitis B［J］．J Med Virol，2006，78（5）：561－568．

［16］ Zhang JY，Zou ZS，Huang A，et al．Hyper－activated pro－inflammatory CD16 monocytes correlate with the severity of liver injury and fibrosis in patients with chronic hepatitis B ［J］．PLoS ONE，2011，6（3）：e17484．

［17］汪萱怡，聞?dòng)衩罚耘R床－實(shí)驗(yàn)室－臨床模式研究抗原－抗體復(fù)合物型治療性乙型肝炎疫苗［J］．傳染病信息，2010，23（4）：193－195，226．

［18］ Janssen HL，Van Zonneveld M，Senturk H，et al．Pegylated interferon alfa－2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg－positive chronic hepatitis B： a randomized trial［J］．Lancet，2005，365（9454）：123－129．

［19］ Chan HL，Hui AY，Wong VW，et al．Long－term follow－up of peginterferon and lamivudine combination treatment in HBeAgpositive chronic hepatitis B［J］．Hepatology，2005，41（6）：1357－1364．

［20］ Guidotti LG，Rochford R，Chung J，et al．Viral clearance with out destruction of infected cells during acute HBV infection［J］．Science，1999，284（5）：825－829．

［21］ Kurose K．Recent advance in the study of immunopathobiology of hepatitis B virus infection u sing HBV transgenic mice［J］．Nippon R inho，2011，62（8）：54－57．