張振巍，張娜娜，周 平

隨著中藥現(xiàn)代化劑型的成熟應用，中藥在臨床的應用形式發(fā)生了較大變化，速效、急救已成為人們對中藥發(fā)展的期待，然而，臨床使用中的中藥新劑型出現(xiàn)了讓人意想不到的“不良反應”，似乎與西藥的不良反應同出一轍，人們不禁要問:沿用數(shù)千年的中藥不安全了嗎?本文從臨床應用角度出發(fā)，全面解析中藥的臨床應用出現(xiàn)的問題，并針對這些問題給出建議，以督促中藥的合理應用，促進中藥現(xiàn)代化的健康發(fā)展。

1 中藥臨床應用中存在的問題

1．1 肆意加大劑量 “中藥”一直以來給人的感覺就是安全，隨著現(xiàn)代科學研究的深入和實際的臨床經驗，人們也逐漸認識到“是藥三分毒”，而并不是“多多益善”。正如《醫(yī)學心傳》所說:“藥以攻病，有是病則受之;若無是病，不獨峻劑能傷整齊，即和平之品亦堪殺人”。在《中國藥典》中對中藥飲片規(guī)定的用法用量是醫(yī)師施方治病處方用量的法定依據(jù);同時由于古老相傳“不傳之秘在于量”的講法，使人類對藥物的使用劑量特別重視，但很多中藥的處方使用量常出現(xiàn)大于或遠大于《藥典》中規(guī)定的用量，這種現(xiàn)象就是所謂的“大劑量”或者稱為“超劑量”使用現(xiàn)象，然而針對這樣所謂“大劑量”或者“超劑量”的處方治療效果卻立竿見影，使得人們對中藥的臨床使用劑量陷入深思。

導致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是多方面的，首先是中醫(yī)辨證施治的精髓體現(xiàn)，即針對不同的病患，不同程度的病情，投以大劑量的中藥，使之“直折火勢”，“中病則止”后改用常規(guī)用量加以控制調整;針對這種特殊治療的情況，與醫(yī)師的臨床經驗有非常密切的關系，中藥劑量的“秘而不宣”也使得人們對中藥劑量的控制成為難題。其次是中藥質量問題:一方面是由于其產地來源的不同，不同來源的中藥有效成分含量高低有別，這就導致同藥不同效的出現(xiàn);另一方面是中藥的炮制，由于炮制方法不同或不規(guī)范等原因，使得中藥有效成分含量參差不齊，在使用過程中為了使中藥同樣有效，只有加大劑量使用;再有某些中藥的栽培品與野生品有效成分含量相差甚遠;第三，醫(yī)師的診治習慣或以提高醫(yī)院效益為目的，針對看似沒有不良反應的藥物，肆意加大劑量，既使藥物迅速湊效，又達到提高收益的目的;如補益藥甘草在大劑量使用或者長期服用時會出現(xiàn)水腫現(xiàn)象;正所謂:“病之當服，附子、大黃、砒霜皆是至寶;病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞都是砒霜”。由此可見，中藥大劑量使用需謹慎而行。

1．2 中西藥合用配伍不當 中西藥的不合理配伍近年來隨著中西醫(yī)藥聯(lián)用的日趨廣泛，其效果也越來越受到國內外學者的重視。實踐證明，中西藥聯(lián)用得當，不僅可以相互協(xié)同，增強療效，還可以降低毒副作用及不良反應的發(fā)生。中藥的配伍禁忌有“十八反”、“十九畏”，而中西藥聯(lián)合使用時相互配伍的研究還不甚深入，中藥本身現(xiàn)代藥理學研究較為薄弱，組分之間的相互作用還不明了，聯(lián)用后中藥化學成分與西藥成分在體內可能發(fā)生的物理、化學反應及藥物在體內的作用更無從得知，許多隱性因素沒有被發(fā)現(xiàn)，進而出現(xiàn)不良反應，導致對人體組織、器官造成損傷。如含有有機酸類的中藥及中成藥，不能與磺胺類西藥同服，因同服后易在腎小管中析出結晶，引起結晶尿、血尿、腎衰竭。

注意溶媒系統(tǒng)變化對配伍藥物療效的影響。大輸液在臨床上多被作為載體，配伍一種或多種中藥注射劑通過靜脈給藥。輸液的性質及pH值可影響中藥注射劑在溶液中的穩(wěn)定性，其原因是中藥注射劑有些成分易受pH值及貯存時間等多種因素影響，出現(xiàn)溶解度下降或產生聚合反應出現(xiàn)沉淀，特別是兩種中藥注射劑混合應用時此現(xiàn)象更為嚴重，甚至可能由于兩藥配伍用后相互間發(fā)生反應產生有害物質造成不良反應發(fā)生，所以兩種中藥注射劑應盡量避免放置在同一個容器中。另外，由于中西藥注射劑配伍應用后，溶媒系統(tǒng)的pH值改變而導致微粒增多，大量不溶性微粒的增加，蓄積于人體多器官的毛細血管中，因此較大的微粒能引起局部毛細血管堵塞或供血不足，使組織缺氧，產生靜脈炎和水腫、肉芽腫等，并可誘發(fā)熱原樣反應等。

1．3 中藥注射液引致的不良反應增多 自古相傳，中藥內服多為湯劑，后漸漸又發(fā)展有丸散膏丹，其共同點都是通過不同的給藥劑型和途徑以最大程度的發(fā)揮治療效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，使得藥物劑型多樣化，中藥注射劑是新型劑型，由于工藝提純等技術問題，出現(xiàn)不良反應的比例明顯高于其他劑型，因此人們在不同應用形式中藥時應遵循能采用口服用藥就不采用注射給藥，能肌肉注射用藥就不采用靜脈注射用藥的原則。如雙黃連注射液、魚腥草注射液、穿琥寧注射液等中藥注射液不良反應的相續(xù)發(fā)生，在給人們敲響警鐘的同時也讓人們陷入了沉思:中藥中化學成分復雜，經高純度提取的“有效成分”還不能“適應”現(xiàn)代劑型的應用，中藥注射液中還可能含有其他“雜質”，在未經過首過效應等藥物過濾系統(tǒng)直接進入人體循環(huán)，從而使得不良反應發(fā)生率大于傳統(tǒng)給藥方式的同類組方。給藥方式的改變將伴隨著藥物劑型的改變，中藥復方劑型的改進必然要在中醫(yī)藥理論體系下進行，否則劑型的改變將不能帶動中醫(yī)藥產業(yè)的發(fā)展，反而會阻滯中醫(yī)藥發(fā)展的腳步。

1．4 辨證與辨病混淆 辨證論治是中醫(yī)學獨特的診療思想，它強調在整體觀念指導下，采用“四診合參”的方法獲得各種病理信息，通過綜合分析，判斷為某種性質的證，審證求因，因證論治，所以說，辨證是治療的前提和依據(jù)，只有辨證準確，才能藥到病除，并能避免藥物的不良反應。例如:在對感冒患者的治療上，西醫(yī)只要診斷為感冒，即會選用抗炎、解熱的西藥用來治療;而在中醫(yī)上，由于陰陽、虛實、寒熱、表里及中醫(yī)八綱的存在，又有風寒、風熱、驅邪扶正等不同，各類又有相適應的具體藥物，針對性極強，在選擇處方上會辨證的“同病異治”或者“異病同治”，這既是辨證與辨病的區(qū)別。但是目前在臨床上經常見到使用中藥不辨證現(xiàn)象，如中風無論何證，皆施以通心絡膠囊、華佗再造丸，以及“有病無病，防風通圣”等。更有甚者，將中藥按西醫(yī)功效使用，如病毒感染予以板藍根、大青葉、蒲公英;高血壓予以鉤藤、決明子;便秘就用通便靈、大黃、番瀉葉等。不但失去了中醫(yī)學的辨證思想，難以奏效，而且易引起不良反應，甚至加重病情。對此，應引起重視。

1．5 個體化給藥尚未引起足夠重視 現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，使得人們在針對藥物治療的個體差異迥然不同，個體的差異不僅體現(xiàn)在生物性個體差異方面，如性別、年齡、有無家族遺傳等因素;同時還體現(xiàn)在人文性個體差異性，如工作負擔、心理壓力、生活條件、飲食習慣等。每個人都是一個不同的整體，而中醫(yī)藥理論講究的就是整體觀念，所以在用藥時不僅要辨證準確，而且要根據(jù)每人的具體情況來確定。對于同一病證，大人和小孩、老人的差異，一般人和孕婦的差異，胖人和瘦人的差異，在治療方式、方法上也會有所不同。中藥代謝動力學實驗研究表明，藥物在人體的吸收利用是一個拋物線過程;藥物的效應學又表明一種藥物在人體內有其最小有效量、最大中毒量，即是說明一種藥物如果要達到治療效果其有效成分至少要達到最小有效量，且不能超過最大中毒量，這不僅適用于毒性中藥，同樣適用于一般中藥。同一藥物對于不同個體其效應也是不同的，所以其最小有效量與最大中毒量也是不同的，為了使藥物既能達到治療效果又不能產生毒害作用，這就需要人們針對不同的個體進行個性化給藥，這樣既能達到治療目的又沒有不良反應的產生。

2 規(guī)避不安全用藥的幾點建議

2．1 合理掌握中藥劑量和療程 中藥的劑量要嚴格按照《中國藥典》的劑量指導標準進行使用，結合病情合理使用中藥;對于一些非常病情所采取的非常手段僅限于有豐富經驗的臨床醫(yī)師，在保證臨床患者生命體征的前提下對病情發(fā)展情況進行時時監(jiān)測評估，確保中藥臨床使用安全、有效。

目前使用的中藥及其制劑，多是根據(jù)傳統(tǒng)經驗而用于臨床的，一般來說是相對安全的。用藥得當與否，主要是劑量和療程的問題，劑量和療程不但直接影響療效，而且關乎用藥安全。大多數(shù)中成藥說明書上沒注明藥物的毒副作用，這就給患者造成了“中藥無毒”認識上的誤區(qū)，近年來使用中藥產生的不良反應不斷增多，藥物所致不良反應與藥物的服用量又是成正比的，因此，生產廠家應在產品說明書上對劑量進行量化，只要兒童能服用的成人藥都應詳細標明?；颊咴谧孕匈徦帟r，藥店的工作人員也應對患者交待一下用量及注意事項，使人們走出“中藥無毒副作用，怎么吃都行”的誤區(qū)，按照說明書上規(guī)定的劑量正確服用，避免不良反應的產生。

2．2 嚴格控制中藥及其制劑的配伍宜忌 對于藥物的合理應用，給人的印象就是抗生素之間的聯(lián)合用藥，而中藥在臨床使用過程中同樣也需要注意合理的聯(lián)合用藥。俗話說“藥食同源”，食物同樣也是“中藥”，只不過其“偏性”不甚明顯而已，但對于病患來說，飲食同樣需要特別的注意，不能單純性考慮藥物作用在人體的不良反應。如服用異煙肼的病患不能同時攝入含有較多鈣的食物，例如牛奶、海蝦等。

中西藥的結合拓寬了臨床用藥的空間，已成為我國臨床用藥的優(yōu)勢與特色。如枳實能松弛膽道括約肌，有利于慶大霉素進入膽道，使抗感染作用增強;茵陳能促進膽汁排泄，特別是其中有效成分對羥乙酮及β－蒎烯等利膽作用較強，與不溶于水的灰黃霉素同用，能夠增強人體對灰黃霉素的吸收，從而減少其常用量的33% ～35%，降低其不良反應的同時仍能取得明顯的療效。

功效相似藥物的合用，特別是幾種含有毒性成分的中成藥聯(lián)合應用時，應特別注意有毒成分的增量和蓄積。如大活絡丹與天麻丸，二者均含有附子，合用時增加了烏頭堿的攝入量，增加了藥害反應的概率;朱砂安神丸與天王補心丹，二者含有的汞與蛋白質結合，排泄緩慢，多服、久服易引起蓄積中毒而致汞中毒性脊髓病等。

2．3 中藥新劑型工藝應遵從中醫(yī)藥理論體系 中藥劑型的多樣化已成為現(xiàn)代中醫(yī)藥體系中一個新的亮點，中藥復方從傳統(tǒng)湯劑到現(xiàn)在多劑型的發(fā)展變化的確給人們用藥帶來了諸多方便。但是在新劑型廣泛應用之前應對其適用性進行充分的論證，盡可能的遵從中醫(yī)藥理論體系的指導，體現(xiàn)出中藥“七情”配伍的原則。如中藥注射液在目前中藥臨床應用形式中剛剛起步，以其速效、急救等特點在臨床廣泛使用，由于中藥注射劑制備工藝要求，中藥的“活性成分”被充分提取、富集而成純度較高的“中藥復方制劑”，然而這些所謂的“活性成分”為什么到臨床應用時會出現(xiàn)不良反應了呢?歸根結底是由于其從一個復合物群純化成了單一化合物，沒有了化合物之間的“七情”配伍，脫離了中醫(yī)藥的“核心理念”，因而作為單一成分在臨床使用中如同西藥，仍然會出現(xiàn)不良反應，因此人們應該對中藥新劑型的臨床前生產工藝及質量標準需要慎重斟酌。

2．4 從辨證、辨病到個性化給藥 “同病異治”或者“異病同治”在中醫(yī)治療上屢見不鮮，這是中醫(yī)藥治療疾病的精髓所在，即“辨證論治、整體觀念”，患者的個體差異在中醫(yī)辨證上也有所體現(xiàn)，如年青人麻黃用量可稍大，老年人和兒童用量較小;從用藥炮制的角度來說，老年人和兒童用蜜制品或者麻黃絨;同樣根據(jù)患者性別、年齡、體質等不同用藥情況也各有差異，在個性化給藥方面西藥的起步較晚，甚至到目前仍然不能完全達到“個性化給藥模式”。中藥現(xiàn)代劑型多樣化，門診調劑的中藥應用形式發(fā)展到了單劑量包裝的顆粒劑或者自動給藥機等現(xiàn)代化調劑形式，將更有利于臨床的個性化給藥發(fā)展。

中藥的現(xiàn)代化已經到來，中藥使用形式更加多樣化、廣泛化。如何將中藥的傳統(tǒng)療效更有效、有力、有節(jié)地呈現(xiàn)給世人，已經成為現(xiàn)在中醫(yī)藥工作者面臨的嚴峻問題。中藥從傳統(tǒng)的湯劑應用到現(xiàn)在的緩控釋制劑、靶向制劑，體現(xiàn)了中藥現(xiàn)代化的發(fā)展趨勢，然而，中藥臨床應用出現(xiàn)的問題告訴人們中藥的現(xiàn)代化發(fā)展要在中醫(yī)藥理論體系的指導下進行貼近臨床的劑型革新，讓中藥現(xiàn)代化發(fā)展更加服務于患者，中藥現(xiàn)代化發(fā)展任重而道遠。

［1］劉學龍．合理用藥之大劑量用中藥的分析［J］．甘肅醫(yī)藥，2008，27(5):89－90．

［2］商全泉，任廷革，劉曉峰，等．中醫(yī)方劑藥物相對藥量改進計算模型［J］．海南師范大學學報(自然科學版)，2008，21(4):362－366．

［3］湯爾群，任廷革，陳 明，等．基于方證知識挖掘的中藥劑量范圍研究［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(12):94 －96．

［4］鄭 君，張成博，王均寧，等．試從細辛文獻來談如何認識中藥之毒性［J］．陜西中醫(yī)，2010，31(5):601 －602．

［5］蘆柏震，候桂蘭，王春雷．中藥處方藥物劑量應用分析［J］．中國醫(yī)院藥學雜志，2006，26(12):1554 －1556．

［6］王 興．健康家兔服用大川芎丸后體內阿魏酸的藥代動力學研究［J］．成都醫(yī)學院學報，2008，3(1):1 －4．

［7］曾白林．中藥劑量與其療效的相關性探討［J］．江蘇中醫(yī)藥，2010，42(2):59 －60．

［8］王雪芹，王 博．中藥劑量與四性的相關性［J］．內蒙古中醫(yī)藥，2010，7(1):62 －63．

［9］曾昭耆．重視患者個體差異中的人文特點［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2006，5(3):136 －138．

［10］周宏灝，張 偉．個體化醫(yī)學的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與對策［J］．中華檢驗醫(yī)學雜志，2011，34(4):289 －292．

［11］陳曉紅．2003年我院中醫(yī)處方用藥量調查［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16(4):356 －357．

［12］韓俊俊，周海明．中藥處方臨床用藥劑量分析［J］．海峽藥學，2009，21(11):204 －206．