腎移植后腎間質(zhì)纖維化的診斷及治療

王子杰　綜述　譚若蕓　顧　民　審校

慢性移植腎腎病(CAN)是遠期移植腎衰竭的最主要原因，常在移植后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，其主要病理學(xué)變化包括腎小球的硬化、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮。其中，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化是決定移植腎遠期預(yù)后的關(guān)鍵因素[1，2]。目前，對CAN的診斷以移植腎活檢為主，尚缺乏靈敏度及特異性較高且無創(chuàng)的診斷方法；治療措施主要以免疫抑制治療為主，廣泛使用的環(huán)孢素類藥物具有較強腎毒性等不良反應(yīng)，臨床上依然缺乏具有較高特異性、不良反應(yīng)少的治療方案。本文將對目前在移植腎間質(zhì)纖維化的診斷及治療方面的研究進展作一綜述，為進一步提高遠期移植腎存活率提供參考。

診　　斷

目前移植腎間質(zhì)纖維化診斷的“金標準”為移植腎穿刺活檢[3]，該方法不僅有創(chuàng)，且不能反復(fù)、隨時進行，這必將給患者的長期隨訪帶來不便。因此，尋找早期、有效且無創(chuàng)性的方法診斷與監(jiān)測移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展勢在必行。

分子生物學(xué)診斷

微小RNA(miRNA)miRNA是一類大小約22個核苷酸的內(nèi)源性、非編碼RNA，可通過與信使RNA(mRNA)結(jié)合，導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄后沉默，進而在各種病理生理及疾病的進程中起關(guān)鍵作用。近來研究已證實許多miRNA可涉及腎臟纖維化的進程[4]，如miRNA-142-3p，miRNA-204及miRNA-211在被確診為移植腎間質(zhì)纖維化的患者尿液標本中呈現(xiàn)差異性表達[5]；miRNA-21在小鼠腎成纖維細胞中的異常表達促進了肌成纖維細胞的轉(zhuǎn)分化，并在腎間質(zhì)纖維化的患者循環(huán)血中顯著升高[6]；Maulf等[7]發(fā)現(xiàn)一組包括miRNA-125b，miRNA-203，miRNA-142-3p，miRNA-204和miRNA-211的miRNAs，可用于監(jiān)測移植腎功能，并提示這一組miRNAs可能參與了移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展。因此，上述結(jié)果表明miRNAs很可能在移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并可作為動態(tài)監(jiān)測腎移植受者腎間質(zhì)纖維化進展的無創(chuàng)性生物標記物。相比腎活檢，聯(lián)合定量檢測腎移植受者循環(huán)血及尿液中的miRNAs具有操作簡單、無創(chuàng)、省時等優(yōu)勢，但其靈敏度及特異度與在反映病情進展、治療、預(yù)后的價值方面尚待大規(guī)模、長期的臨床研究證實。

信使RNA(mRNA)眾所周知，由mRNA編碼的蛋白質(zhì)參與了諸多疾病的發(fā)生發(fā)展[8]。近來有研究顯示監(jiān)測其表達變化可用于診斷腎間質(zhì)纖維化。Anglicheau等[9]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測包括波形蛋白、Na-K-2Cl共同轉(zhuǎn)運蛋白(NKCC2)、E-鈣黏蛋白和18S核糖體RNA等四種mRNAs的方法診斷腎間質(zhì)纖維化的靈敏度和特異度分別是93.8%和84.1%；在該研究的另一項獨立的臨床驗證試驗中，其靈敏度和特異度也分別達到77.3%和87.5%。因此上述檢測方法可作為診斷移植腎間質(zhì)纖維化的分子生物學(xué)手段之一。但目前該方法無法為腎移植受者的間質(zhì)纖維化程度分級，所以尚需更深入的研究。

結(jié)締組織生長因子(CTGF)有研究表明，腎移植受者的尿液CTGF(CTGFu)的水平與腎活檢中腎間質(zhì)纖維化的程度獨立相關(guān)，其中腎移植后3月的CTGFu水平升高與腎移植后24月移植腎中、重度腎間質(zhì)纖維化有關(guān)[10]，因此定量檢測CTGFu可反映移植腎間質(zhì)纖維化的程度。

物理學(xué)診斷聲脈沖輻射力(ARFI)彈性成像技術(shù)作為一種新的無創(chuàng)性彈性成像技術(shù)，利用短時程、高能量的超聲波聚焦推力脈沖檢測器官的硬度，已被應(yīng)用于肝纖維化的檢測中。ARFI定量分析結(jié)果與腎纖維化的程度及BANFF評分密切相關(guān)[11]；而另一項研究結(jié)果并不支持ARFI彈性成像技術(shù)用于程度較低的移植腎間質(zhì)纖維化，且在同一患者多次檢測及患者之間檢測的結(jié)果變異較大[12]。因此，AFRI彈性成像技術(shù)可作為未來評估移植腎纖維化的物理學(xué)方法，但在提高靈敏度與特異度等方面仍需改善。

瞬時彈性掃描(TE)借助儀器掃描完成，是近年來用于判斷肝纖維化程度的影像學(xué)技術(shù)，具備快速、無痛、可重復(fù)、無創(chuàng)等優(yōu)點。Sommerer等[13]將其應(yīng)用于診斷移植腎間質(zhì)纖維化發(fā)現(xiàn)，TE在72%的檢測病例中得到可靠結(jié)果，尤其在已診斷為進展型腎間質(zhì)纖維化的病例中檢測值顯著升高。但這一方法受到身高、體質(zhì)量指數(shù)、移植腎與皮膚間距等因素干擾，未來需排除潛在的干擾因素。

由于各項分子生物學(xué)及物理學(xué)診斷方法反映移植腎間質(zhì)纖維化的側(cè)重點不同，因此，在將來的臨床應(yīng)用中可嘗試聯(lián)合使用，以提高檢測的靈敏度和特異度。

治　　療

腎間質(zhì)纖維化是CAN的主要病理變化之一，也是決定移植腎長期預(yù)后的關(guān)鍵因素，減緩腎間質(zhì)纖維化對提高移植腎遠期存活率意義重大。因此，研發(fā)抑制甚至逆轉(zhuǎn)移植腎間質(zhì)纖維化的治療方法具有重要的臨床意義。

免疫藥物治療

雷帕霉素(RAPA)RAPA被認為是一種很有發(fā)展前景的免疫抑制藥物，目前已完成對多種器官移植的Ⅲ期多中心臨床對照研究[14]。與經(jīng)典的神經(jīng)鈣蛋白抑制劑類藥物相比，RAPA可減緩移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展，機制如下：(1)抑制上皮細胞向間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)分化過程[15]；(2)減少足細胞分泌的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，抑制VEGF介導(dǎo)的足細胞、內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生[16]；(3)調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的沉積，降低移植中纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)基因的表達，減輕移植腎間質(zhì)纖維化及腎小球硬化[17]。因此，RAPA在免疫抑制方案中的使用日益增多。未來仍需對RAPA誘導(dǎo)的蛋白尿毒性反應(yīng)等方面做進一步研究[16]。

嗎替麥考酚酯(MMF)MMF是霉酚酸(MPA)的合成前體藥。MPA是次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMPDH)的非競爭性、可逆性抑制劑，通過對淋巴細胞的高特異性和高選擇性的抗增生作用，成為腎移植術(shù)后防治排斥反應(yīng)的主要藥物之一。近來Jiang等[18]發(fā)現(xiàn)MMF還能顯著提高缺血-再灌注過程中損傷的移植腎功能，減輕移植腎間質(zhì)纖維化。不僅如此，其他IMPDH抑制劑，如BMS-566419，也能產(chǎn)生類似MMF減緩腎間質(zhì)纖維化的生物學(xué)效應(yīng)，提示MMF類藥物可能成為治療移植腎間質(zhì)纖維化的潛在藥物[19]。

新型免疫抑制劑近來有學(xué)者研究表明Belatacept、4SC-101及FR276457等新型免疫抑制劑不僅可用于自身免疫性疾病的治療，同樣有希望用于器官移植領(lǐng)域；并證實這些藥物在減緩移植腎間質(zhì)纖維化方面具有巨大的潛能。

作為細胞毒性T細胞相關(guān)抗原4融合蛋白(CTLA4-Ig，abatacept)的前身，LEA29Y(Belatacept)是一種T細胞共刺激途徑阻斷劑，通過阻斷CD28與B7分子的結(jié)合，抑制T細胞的活化[20]。與環(huán)孢素相比，Belatacept可增加叉頭框蛋白3的表達，減少移植腎中的衰老細胞，減緩移植腎間質(zhì)纖維化，進而提高移植腎存活率[21]。美國食品和藥物管理局已于2011年6月批準Belatacept作為成人器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防性用藥，未來Belatacept很有希望廣泛用于腎移植排斥反應(yīng)及移植腎間質(zhì)纖維化的治療。

4SC-101是一種新型二氫乳清酸脫氫酶抑制劑，在炎性腸病中可抑制白細胞介素-17的分泌[22]。有報道證實，4SC-101可延長移植腎的存活率，減輕急性排斥反應(yīng)，并可延緩蛋白尿和腎纖維化進程[23]。此外，Kinugasa等[24]發(fā)現(xiàn)一種泛組蛋白脫乙?；敢种苿狥R276457，可通過抑制單核細胞趨化蛋白1以對抗移植腎間質(zhì)纖維化，保護移植腎。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)腎素-血管緊張素系統(tǒng)可被升高的轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)及炎癥因子激活；在動物模型中使用ARB類藥物選擇性阻斷血管緊張素受體可降低TGF-β1的水平，抑制腎間質(zhì)纖維化，提高移植腎的存活率[25]。近期，該發(fā)現(xiàn)被臨床隨機對照試驗證實，且可較好地控制受者術(shù)后的堿血癥及高血鉀[26]。臨床上對腎移植受者術(shù)后使用ACEI/ARB類藥物，建議定期檢測血清肌酐及血鉀，同時限制鉀的攝入，必要時口服利尿劑。

物理治療麻醉領(lǐng)域廣泛使用的惰性氣體——氙氣可減少移植腎缺血-再灌注損傷，并降低腎小管細胞的凋亡及炎癥，抑制T淋巴細胞浸潤和間質(zhì)纖維化，減緩移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)展[27]；小劑量激光治療通過抑制小管細胞的轉(zhuǎn)分化及炎癥減緩腎間質(zhì)纖維化[28]。但臨床有待進一步證實這些方法的確切作用。

植物提取藥從蓼科植物的根莖、莢等提取的大黃酸可提高移植腎功能，減少腎間質(zhì)纖維化及炎癥，其主要機制為促進肝細胞生長因子和骨形成蛋白7的產(chǎn)生，降低細胞外基質(zhì)纖維連接蛋白和Ⅳ型膠原的含量[29]。未來應(yīng)深入研究其在人體內(nèi)的藥代動力學(xué)過程及最佳用藥方案，以進一步提高祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在器官移植治療中的地位。

干細胞治療在器官移植領(lǐng)域中，間充質(zhì)干細胞(MSC)治療的發(fā)展十分迅速，主要得益于其在體內(nèi)和體外所表現(xiàn)出的免疫抑制作用及其再生潛能[30]。人體中具有多向分化潛能的MSC主要來源于臍帶血和臍帶組織、胎盤組織和骨髓等。有研究顯示，向動物靜脈灌注人臍帶MSC治療移植腎間質(zhì)纖維化是安全而可行的[31]；而自體骨髓MSC灌注治療移植腎間質(zhì)纖維化在人體中同樣被證實為安全、可行的[32]。盡管目前MSC灌注治療尚未用于臨床，但有可能為今后治療移植腎間質(zhì)纖維化提供一種新的啟示。但其潛在的毒性反應(yīng)、腫瘤細胞污染風(fēng)險及倫理學(xué)問題都亟待解決。

其他Xu等[33]發(fā)現(xiàn)，減少體內(nèi)骨橋蛋白(OPN)可顯著抑制上皮細胞向間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)分化，減輕腎間質(zhì)纖維化，延緩CAN的進展。此外，有研究發(fā)現(xiàn)半乳凝素3(Gal-3)可表達于各種纖維化器官中；而且Gal-3對腎小管有保護作用，可減少肌成纖維細胞的活化，抑制Ⅰ型膠原的合成，進而減輕腎間質(zhì)纖維化[34]。因此，提示OPN和Gal-3可作為未來治療移植腎間質(zhì)纖維化的新靶點。

小結(jié):從基因、分子等不同水平研究診斷和治療移植腎間質(zhì)纖維化已取得了可喜的進展，其中很多研究成果已進入臨床驗證階段或被廣泛應(yīng)用。miRNA及諸多物理學(xué)診斷方法的引入可減少不良反應(yīng)，且具有無創(chuàng)、操作簡便、診斷快速等優(yōu)勢，值得廣泛推廣；新型免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)以及干細胞治療的臨床應(yīng)用為治療移植腎間質(zhì)纖維化提供了新的思路和方向。

但如何提高上述診斷方法的靈敏度與特異度，找尋個體化、療效佳、毒性反應(yīng)小、依從性高的治療方案仍將是目前臨床醫(yī)師所面臨的難題，需要我們今后進一步的研究探索。

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