宋凱 戎朕 史冬泉 徐志宏 陳東陽(yáng) 蔣青

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院關(guān)節(jié)中心，南京 210008）

影像學(xué)證實(shí)無(wú)下肢深靜脈血栓患者出現(xiàn)肺栓塞1例

宋凱 戎朕 史冬泉 徐志宏 陳東陽(yáng) 蔣青*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院關(guān)節(jié)中心，南京 210008）

1 臨床資料

患者，女，73歲，因“左膝疼痛加重、活動(dòng)受限1個(gè)多月”于2013年9月22日收入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)時(shí)明顯，上下樓梯及下蹲時(shí)加重，制動(dòng)休息后可好轉(zhuǎn)，無(wú)肢體麻木、乏力，癥狀反復(fù)漸加重。2年前診斷為“雙膝骨關(guān)節(jié)炎”并于我院行右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后行下肢深靜脈造影未見(jiàn)血栓形成，治愈出院，患者恢復(fù)良好。1個(gè)多月前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛加重，夜不能寐，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能負(fù)重，明顯影響生活質(zhì)量。

入院診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎；右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

治療：完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2013年9月30日行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患者口服利伐沙班抗凝治療，并采用間歇加壓裝置機(jī)械預(yù)防血栓。

術(shù)后第1日早6時(shí)，患者主訴胸悶、全身冷汗，可見(jiàn)患者面色蒼白，血氧 92%，血壓 80/45 mmHg，脈搏92 次/分，呼吸 19 次/分。予以鼻導(dǎo)管吸氧，15 min 后患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血氧 98%，血壓 92/48 mmHg，脈搏 76 次/分，呼吸 19 次/分?？紤]患者血壓較低，予以補(bǔ)液治療，密切觀察，之后病情穩(wěn)定無(wú)變化。

術(shù)后第3日患者常規(guī)行雙下肢深靜脈造影檢查，未 見(jiàn) 深 靜 脈 血 栓（deep vein thrombosis,DVT）形 成（圖1），囑患者下地康復(fù)鍛煉，患者無(wú)不適主訴。術(shù)后第9日早8時(shí)患者主訴胸悶、呼吸困難，無(wú)氣促、胸痛咯血，血 氧 94%，血壓 110/73 mmHg，行急診心電圖未 見(jiàn) 明 顯 異 常 ，血 氣 分 析 示 PaO275 mmHg，PaCO243 mmHg。急診行 CT 肺動(dòng)脈成像（CTPA）示左肺下葉基底段肺動(dòng)脈小分支內(nèi)不完全栓塞（圖2），遂診斷為肺栓塞（pulmonary embolism,PE）。根據(jù)肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（CTI）計(jì)算公式[1]：CTI=[∑（n×d）/40]×100%。n為栓子引起栓塞的肺段動(dòng)脈數(shù)；d為栓塞程度（d=1代表不完全阻塞，d=2為完全阻塞）。該患者左肺下葉基底段不完全栓塞，故d=1，其中前內(nèi)基底段、后基底段、外基底段受累，故 n=3，CTI=[（3×1）/40]×100%= 7.5%?？紤]患者CTI較低，肺栓塞程度不嚴(yán)重，癥狀較輕，吸氧等對(duì)癥治療可緩解，予以繼續(xù)抗凝至術(shù)后35 d，患者未再次出現(xiàn)PE癥狀，停止抗凝治療。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)，患者未訴特殊不適。

圖1 雙下肢深靜脈造影未見(jiàn)DVT形成

圖 2 CTPA示左肺下葉基底段肺動(dòng)脈小分支內(nèi)不完全栓塞（箭頭所指為栓塞部位）

2 病例分析

骨科大手術(shù)后下肢DVT是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其繼發(fā)的PE具有致死風(fēng)險(xiǎn)。VTE在關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率較高，在不進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療的情況下，無(wú)癥狀性VTE的發(fā)生率高達(dá)40%～60%，癥狀性VTE的發(fā)生率為 4.3%[2,3]。目前，根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南，關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓預(yù)防的重要性已得到廣泛承認(rèn)與重視，但采用指南推薦的預(yù)防性抗凝方案后，癥狀性VTE仍存在0.9%～2.6%的發(fā)生率，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性PE 的發(fā)生率為 0.27%[4,5]。

該例患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)接受雙下肢深靜脈造影檢查，未見(jiàn)血栓形成，遂囑其下床行正常功能鍛煉。隨后出現(xiàn)胸悶及呼吸困難，行 CTPA 發(fā)現(xiàn)PE。臨床上對(duì)于行髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者，絕大多數(shù)癥狀性或無(wú)癥狀性PE繼發(fā)于下肢DVT，并可通過(guò)下肢血管B超或深靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血栓，而影像學(xué)證實(shí)無(wú)下肢DVT患者出現(xiàn)PE的情況較少見(jiàn)。分析其原因，可能是術(shù)后下肢DVT形成早期，體積較小的血栓完全脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成程度較輕的PE，因而無(wú)法在下肢深靜脈系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)血栓?；颊咝g(shù)后兩次出現(xiàn)胸悶等癥狀時(shí)均有可能出現(xiàn)了下肢DVT脫落進(jìn)入肺部的情況，但第1次也可能是因?yàn)樾g(shù)后低血壓引起。另外，PE也可由其他栓子引起，包括脂肪栓子、骨水泥、骨髓等，從而無(wú)法在下肢深靜脈發(fā)現(xiàn)血栓。

該例患者在出現(xiàn)癥狀懷疑PE后，予以CTPA檢查，該方法是目前常用于診斷PE的無(wú)創(chuàng)性檢查，其準(zhǔn)確性及敏感性較高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，CTPA不僅可以定性診斷 PE，還可以根據(jù) CPI判斷其嚴(yán)重程度[6,7]。該例患者的CPI較低，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，判斷PE程度較輕，予以繼續(xù)抗凝，未行溶栓等其他治療，預(yù)后良好。

綜上，關(guān)節(jié)置換術(shù)后即使相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)下肢DVT，但只要出現(xiàn)疑似PE癥狀，也應(yīng)行相關(guān)檢查排除PE的可能，必要時(shí)行CTPA，以確?；颊叩陌踩?。

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*通信作者：蔣青，E-mail:jiangqing112@hotmail.com