陳文杰 王洪立 姜建元

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040）

胸椎后縱韌帶骨化癥的研究進(jìn)展

陳文杰 王洪立 姜建元*

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040）

后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）是 脊 柱 后 縱 韌 帶 進(jìn) 行 性 異位骨化壓迫脊髓和神經(jīng)根而導(dǎo)致其功能受損的一種疾病，是日本及其他東亞國家頸胸段脊髓病和神經(jīng)根病的常見原因之一，多發(fā)于頸椎，胸椎次之[1,2]。

胸椎后縱韌帶骨化癥（T-OPLL）即為胸段后縱韌帶異位骨化累及后方脊髓進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀的疾病，多見于中上段胸椎，且常合并黃韌帶骨化造成脊髓前后壓迫，加之胸段椎管狹小、脊髓血供相對較差，一旦出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀后保守治療多無效，需要借助手術(shù)方法進(jìn)行徹底減壓。該病起病隱匿，發(fā)病機(jī)制不明，且保守療效差、手術(shù)風(fēng)險大，長期以來一直是脊柱外科領(lǐng)域富有挑戰(zhàn)性的臨床難題之一。近年來，隨著基礎(chǔ)研究及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，T-OPLL 在發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療等方面獲得了一定進(jìn)展。

自 1960 年 Tsukimoto 等首次報道了 OPLL 以來，對其病因及發(fā)病機(jī)制的探索便層出不窮，目前研究尚未細(xì)化至單純針對T-OPLL的層面，因而相關(guān)報道相對少見。隨著研究的不斷深入，基因、代謝、應(yīng)力、環(huán)境等多方面因素的影響均與OPLL的發(fā)病有關(guān)，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。

1 臨床分型

為 了 更 好 地 認(rèn) 識 疾 病 ，Mizuno 和 Nakagawa[3]根據(jù)發(fā)病模式將OPLL分為：①早期型，病灶局限于對應(yīng)椎體的后緣呈線形分布；②片段型，病灶增厚、擴(kuò)展未跨越臨近椎間盤；③連續(xù)型，骨化物累及多節(jié)段；④混合型。根據(jù)骨化物的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，OPLL可更直觀地分為線形、鳥嘴形、連續(xù)波形和連續(xù)柱形及混合型。Matsumoto 等[4]在一項多中心調(diào)查中對 154例 T-OPLL 患 者 進(jìn) 行 統(tǒng) 計 ，線 型 為 5.2%，鳥 嘴 型 為29.2%，連續(xù)波型 為 29.9%，連 續(xù) 柱 型為 16.9%，混合型 為 8.8%（ 圖 1）；就 累 及 節(jié) 段 進(jìn) 行 統(tǒng) 計 ，Tl～4 為44.8%，T5～8為 40.3%，T9～12 為 14.9%。

圖1 OPLL 根據(jù)骨化物的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，直觀地分為線形（A）、鳥嘴形（B）、連續(xù)波形（C）、連續(xù)柱形（D）和混合型

2 手術(shù)方式

不同于頸椎后縱韌帶骨化癥，T-OPLL可長期無癥狀，臨床上容易漏診、誤診，但一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常呈進(jìn)行性加重，導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷，甚至癱瘓[5]。由于胸椎活動度較小，動態(tài)因素并不是胸椎脊髓病變中的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，靜臥制動等保守療法 多 無 效 ，手 術(shù) 治 療 成 為 唯 一 的 解 決 辦 法[4-8]。 目 前臨床上大致有三種手術(shù)思路用于治療 T-OPLL[5]：直接切除脊髓前方骨化物、打開后方結(jié)構(gòu)間接減壓或前后聯(lián)合以達(dá)到解除脊髓壓迫的目的。在這三種思路下催生的各種術(shù)式都能取得一定的臨床療效，但也各有利弊，對于手術(shù)方案的選擇，學(xué)界并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4,5,9]。

2.1 前路減壓

通過前方減壓手術(shù)直接暴露、切除骨化的后縱韌帶，可從根本上解除對脊髓的壓迫，改善脊髓病癥狀。對于上段胸椎（T1～3）主要采用劈開胸骨柄入路，中下段胸椎（T4～11）多采用經(jīng)胸膜外或腹膜外途徑的椎體次全切除術(shù)，若聯(lián)合腹膜外顯露可達(dá)到L3水平。

然而傳統(tǒng)的前入路減壓手術(shù)由于操作區(qū)域深、手術(shù)視野狹小，加之胸椎前眾多重要的血管、神經(jīng)、淋巴管等結(jié)構(gòu)以及骨化韌帶與硬脊膜形成的粘連[6]，給術(shù)者帶來了相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。因而，盡管文獻(xiàn)報道前入路手術(shù)可達(dá)到較好的術(shù)后恢復(fù)效果[10-12]，但是包括術(shù)后神經(jīng)功能惡化、腦脊液漏、硬膜囊外血腫等在內(nèi) 的 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 高 達(dá) 20.0% ～42.1%[4,7,10]，多 節(jié) 段 T-OPLL去除后植骨內(nèi)固定影響脊柱生理曲度、創(chuàng)傷大、愈合時間長等缺點(diǎn)也限制了該術(shù)式的應(yīng)用。

側(cè)方入路也是目前臨床上使用較多的胸椎前方減壓手術(shù)入路，Hanai等[10]提出的經(jīng)肩胛骨下側(cè)方入路：切斷背闊肌、前據(jù)肌和大圓肌，提起肩胛骨、暴露胸廓，去除第三肋進(jìn)入胸腔，可以為上胸椎手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，并認(rèn)為完全切除骨化物能得到更好的療效，但對于累及多節(jié)段的T-OPLL 存在著切除不徹底的局限。

Min 等[7]對 19 例患者進(jìn)行的回顧性分析中，術(shù)前日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association, JOA）評分較高的患者預(yù)后更佳。Yamazaki等[12]對 51例患者進(jìn)行分組施行不同術(shù)式的比較研究中指出，盡管前路減壓對術(shù)者要求較高，但在手術(shù)成功進(jìn)行的前提下，基于前方直接減壓的良好效果，可認(rèn)為是治療 T-OPLL 的 首選術(shù)式。而對于術(shù)前已有明顯脊髓病癥狀、無法行走的患者，考慮到術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，建議改行后方減壓并融合術(shù)。所以，綜合手術(shù)本身的操作難度、創(chuàng)傷與術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率，前路手術(shù)用于少節(jié)段的中下段T-OPLL更為安全，療效也更為確切。

2.2 后路減壓

考慮到后方減壓手術(shù)操作相對簡單，因而在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。Yamazaki等[12]在一項分組比較研究中得出，單純的椎板切除術(shù)后改善率為（41.9%）遠(yuǎn) 小 于 合 并 施 行 融 合 內(nèi) 固 定 的 改 善 率（59.3%）。不建議單獨(dú)使用后路減壓的原因包括：①胸椎本身存在的生理性后凸，單純后方減壓幅度有限；②手術(shù)破壞了后柱結(jié)構(gòu)，前方骨化物及胸椎本身在術(shù)后進(jìn)一步的后凸影響；③受壓脊髓對微小創(chuàng)傷和缺血的敏感反應(yīng)，致使術(shù)后神經(jīng)功能不及預(yù)期效 果[4,5,8]。

圖2 骨化后凸角（α）

隨著近年來內(nèi)固定器械的廣泛使用，以及相關(guān)研究的不斷進(jìn)展，后方減壓手術(shù)的穩(wěn)定性得到了明顯提高。不少學(xué)者都將關(guān)注投向了骨化后凸角與神經(jīng)功能預(yù)后的聯(lián)系，骨化后凸角是指在MRI矢狀面片中骨化物后凸最顯著處與頭端胸椎椎體背側(cè)面上緣和尾端胸椎椎體背側(cè)面下緣兩點(diǎn)連線所成角的補(bǔ)角 ，即為 α（圖 2）。Nishida 等[6]通 過 3D 技術(shù) 進(jìn)行生 物力學(xué)建模得出當(dāng)骨化后凸角＞20°時，持續(xù)增加的應(yīng)力將加劇后凸畸形與明顯的壓迫癥狀，從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能的惡化。類似結(jié)論也在實際患者的影像學(xué)分析中得到證實 ，Tokuhashi等[13]認(rèn)為當(dāng)骨化后凸角＞23°時，單純的椎板切除已不能達(dá)到充分減壓的目的，因此可將骨化后凸角視為一項 T-OPLL手術(shù)治療方式的術(shù)前評估指標(biāo)；同時結(jié)合超聲影像在13例患者術(shù)中進(jìn)行探測，認(rèn)為得到脊髓與骨化物之間恢復(fù)硬膜囊內(nèi)液性無回聲區(qū)的患者應(yīng)視為已獲得充分減壓，并且在術(shù)后無神經(jīng)功能惡化發(fā)生。Yamazaki等[14]也將術(shù)中超聲應(yīng)用于后方減壓，盡管 24 例患者術(shù)后證實仍有來自前方的骨化物接觸脊髓，但是全部患者均獲得了功能的恢復(fù)，使術(shù)者進(jìn)一步認(rèn)為術(shù)后神經(jīng)功能惡化與減壓節(jié)段的高活動度有關(guān)，為了恢復(fù)良好的神經(jīng)功能，使用后方減壓合并內(nèi)固定融合術(shù)限制脊柱活動度比矯正后凸更為重要。

處于頸胸交界區(qū)的上胸椎曲度常為前凸或輕度后凸，為后方減壓的脊髓提供了充分的后移空間，在減壓效果同樣顯著的基礎(chǔ)上，椎板成形術(shù)因其最大限度地保留了后柱結(jié)構(gòu)而被推薦應(yīng)用于T1～4的TOPLL；對于存在明顯后凸的中下段胸椎，文獻(xiàn)則更傾向于使用椎板切除加內(nèi)固定術(shù)[4,5]。減壓后脊髓后移幅度小是制約胸椎后方減壓手術(shù)療效的重要因素，臨床隨訪的結(jié)果顯示后方減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況在 9 個月后趨于穩(wěn)定[14]，故而建議若一期后方減壓效果不理想者可于術(shù)后9個月至1年后考慮二次手術(shù)。

2.3 前、后路聯(lián)合減壓

胸椎椎管大致呈圓形，其矢狀徑除T12外，其余為 14～15 mm（X 線片示平均為 18 mm）。橫徑除 T1、2、3、11、12稍大外，T4～10基本與矢狀徑相同，在整個椎管中也是最小的。累及多節(jié)段且后凸明顯的TOPLL或伴有黃韌帶骨化的T-OPLL容易導(dǎo)致脊髓受前后方雙重壓迫，單純前路減壓手術(shù)操作過程中的磨鉆、牽拉對本已處于病理狀態(tài)的脊髓可能造成危險[15]，而單純后路減壓效果又十分有限，此時需要考慮前、后聯(lián)合入路進(jìn)行更為徹底的減壓[14]。Kawahara等[11]首先通過后方椎扳切除術(shù)減輕脊髓壓迫，并以高速磨鉆在椎體兩側(cè)打磨出一條溝槽，以此作為后續(xù)手術(shù)切除骨化物邊緣的標(biāo)志，于一期術(shù)后3周復(fù)查MRI，只要脊髓仍受到前方骨化物壓迫即可行二期前方減壓手術(shù)，在直視下將椎體次全切除，剝離骨化物后自體植骨內(nèi)固定，且在術(shù)后跟蹤隨訪中聯(lián)合減壓患者的改善率優(yōu)于單純后路減壓。但關(guān)于二期前路手術(shù)的時機(jī)仍存在爭議，Matsuyama 等[16]認(rèn)為一期術(shù)后半年恢復(fù)不佳者考慮二期手術(shù)，也有學(xué)者主張一期手術(shù)完成聯(lián)合減壓，認(rèn)為此法減壓徹底，但手術(shù)難度較大、并發(fā)癥發(fā)生率高。

2.4 單純后入路環(huán)形減壓

除了傳統(tǒng)前、后聯(lián)合入路實行的環(huán)形減壓，學(xué)者也在不斷嘗試以單純后入路達(dá)到環(huán)形減壓的手術(shù)新方法。Yamazaki等[12]在一項分組比較研究中以經(jīng)椎弓根的后入路為12例患者實行環(huán)形減壓取得了平均62.1%的改善率，但此法難以去除較大的 T-OPLL。Takahata 等[9]回顧分析了一組后路環(huán)形減壓病例，術(shù)者切除了廣泛椎板、骨化物及椎體后緣，植骨后以椎弓根螺釘結(jié)合釘-棒系統(tǒng)向上向下各擴(kuò)大兩個節(jié)段行內(nèi)固定術(shù)，盡管減壓效果好，但此法并發(fā)癥較多（40%），文獻(xiàn)報道主要有術(shù)后神經(jīng)功能惡化、硬膜囊撕裂和深部感染等[9]。術(shù)者分析指出受累節(jié)段越少的病例預(yù)后越好，而受累節(jié)段≥5個、多節(jié)段減壓損傷過多血管、術(shù)后脊柱后凸、椎體間結(jié)構(gòu)不穩(wěn)都與預(yù)后不良相關(guān)，建議此法應(yīng)用于≤4個節(jié)段的T-OPLL。

近年來，新興的技術(shù)被引入到后路環(huán)形減壓手術(shù)，Seichi等[17]利用 CT-3D 圖像重建技術(shù)與可調(diào)節(jié)的外固定支具，在術(shù)中對骨化物邊界進(jìn)行精確定位，對于較大或粘連嚴(yán)重的 T-OPLL，采用“漂浮法”規(guī)避了靜脈叢破裂出血及硬脊膜撕裂導(dǎo)致硬膜外血腫與腦脊液漏的風(fēng)險，并獲得了良好的減壓效果。劉曉光等[18]以“涵洞塌陷法”治療 T-OPLL，術(shù)后脊髓功能明顯改善，并發(fā)癥少，顯示了此法的安全與有效性。Kato 等[19]報道了 3 例后入路去除椎體后所有附件、部分椎體與椎間盤，保留肋骨及肋橫突關(guān)節(jié)，懸吊硬膜囊，切除骨化物的新術(shù)式。這種方法在理論上以單一切口完成了前、后聯(lián)合減壓，提供了較傳統(tǒng)前方減壓入路更好的手術(shù)視野與操作空間，并以后外側(cè)植骨內(nèi)固定糾正了脊柱不穩(wěn)結(jié)構(gòu)。該報道中1例出現(xiàn)術(shù)中硬脊膜撕裂但并未造成腦脊液漏，另外術(shù)中切斷的兩側(cè)神經(jīng)根可能導(dǎo)致脊髓相應(yīng)節(jié)段的缺血，因而建議手術(shù)不宜切斷3個節(jié)段以上的神經(jīng)根。這項新方法有待更大規(guī)模病例的實踐積累與檢驗。

3 手術(shù)并發(fā)癥

綜合各種手術(shù)方式，術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率高達(dá)11.7%，但其發(fā)生機(jī)制卻尚未定論，其中單純后路減壓由于手術(shù)范圍較小、神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率較低；前路或環(huán)形減壓的發(fā)生率較高。對于術(shù)后立即出現(xiàn)的神經(jīng)功能惡化，需即刻進(jìn)行MRI尋找原因[9]，靜脈叢止血不徹底引起的硬膜外血腫或胸椎后凸糾正不當(dāng)導(dǎo)致的脊髓壓迫，一旦明確應(yīng)立刻手術(shù)補(bǔ)救。術(shù)中剝離骨化物對脊髓的直接損傷、大范圍剝離椎旁肌并去除后柱結(jié)構(gòu)引起的術(shù)后椎旁肌水腫、緩慢的硬膜外血腫、修補(bǔ)硬脊膜時引起的局部縮窄及術(shù)后脊柱后凸畸形的影響均須在術(shù)后住院或出院隨訪期間出現(xiàn)脊髓功能損害加重時納入考慮。盡管非壓迫性的神經(jīng)功能惡化的發(fā)展有一定程度的自限性，通過保守對癥治療常能使患者緩慢恢復(fù)，但術(shù)者 仍 需 關(guān) 注 其 發(fā) 展 成 為 Frankel A 型 癱 瘓 的 可 能[4]。術(shù)中的精細(xì)操作、電生理時時監(jiān)控、合理糾正脊柱后凸并穩(wěn)定胸椎結(jié)構(gòu)等一系列措施能一定程度上減少脊髓功能惡化的發(fā)生。

另外，術(shù)中硬膜囊撕裂造成的腦脊液漏也是剝離骨化物時的常見并發(fā)癥。較小的破口通過及時的壓迫應(yīng)能解決，在破口較大需要修補(bǔ)時，選用縫合或輔以墊片覆蓋應(yīng)注意避免發(fā)生局部縮窄或堵塞影響腦脊液循環(huán)，必要時可置引流。Cho 等[20]以一組先行硬脊膜切開后僅置胸管并控制每日引流量的T-OPLL前方減壓術(shù)后腦脊液漏患者與單純施以胸管及腰大池引流的對照組比較，雖未得出統(tǒng)計學(xué)差異，但前組患者獲得了更高的術(shù)后恢復(fù)率，提示傳統(tǒng)腰大池引流在 T-OPLL 術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的應(yīng)用并不一定具有促進(jìn)作用，簡單的胸管引流也能獲得良好效果。

綜上，T-OPLL的發(fā)病可能與基因、代謝、應(yīng)力、環(huán)境等多方面因素有關(guān)，一經(jīng)確診應(yīng)及時手術(shù)治療以避免神經(jīng)功能恢復(fù)困難甚至造成終身殘疾。目前治療手術(shù)方案很多，且都在臨床上取得過一定的療效。胸椎和胸段脊髓本身的解剖特點(diǎn)容易發(fā)生脊髓損傷與術(shù)后并發(fā)癥，這些都需要術(shù)者根據(jù)患者的實際情況、自身的手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)器械的條件來確定具體的手術(shù)方案。前方、后方或者環(huán)形減壓的減壓效果在不斷的病例累積后都是肯定的，無論選擇哪種術(shù)式，手術(shù)安全都應(yīng)放在第一位，術(shù)中操作應(yīng)謹(jǐn)慎操作防止加重脊髓損傷。

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*通信作者：姜建元，E-mail:dr.jianyuan@gmail.com