合并人類巨細(xì)胞病毒活動(dòng)性感染系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的混合感染及其預(yù)后

張　瑾，王　健，張奉春，趙　巖，曾曉峰，張　煊，唐福林，尤　欣

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol，2014，8(3)：174- 180

人類巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)作為侵襲免疫受損人群的主要病原體之一[1]，在移植及人類免疫缺陷病毒獲得性免疫缺陷綜合征領(lǐng)域已得到廣泛重視。HCMV感染可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。同時(shí)，HCMV通過(guò)多種機(jī)制在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏并反復(fù)激活，對(duì)宿主產(chǎn)生短暫而強(qiáng)大的免疫抑制[3]，導(dǎo)致其他機(jī)會(huì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加(如細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等)[2，4-5]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

近年來(lái)，人們也開(kāi)始關(guān)注HCMV感染在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)中的作用[6]，發(fā)現(xiàn)其與SLE的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。但是，HCMV感染對(duì)SLE患者其他不良影響(如混合感染、死亡等)的相關(guān)研究并不多。因此，本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院2006至2012年合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者的混合感染發(fā)生情況及預(yù)后進(jìn)行分析，以期了解合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者的混合感染臨床特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素。

對(duì)象和方法

對(duì)象

選擇2006年1月至2012年1月北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE病例。SLE診斷符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。HCMV活動(dòng)性感染診斷至少符合以下3項(xiàng)依據(jù)中的1項(xiàng)：HCMV-pp65陽(yáng)性，HCMV-IgM陽(yáng)性，HCMV-DNA≥500 copiesml[8-9]。

方法

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用、抗病毒治療、結(jié)局等。其他各種感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[10]，通過(guò)病史和體格檢查，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查[血、尿、糞便、痰液、肺泡灌洗液、傷口分泌物、腦脊液等細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，外周血弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)-1、HSV-2、EB病毒(epstein-barr virus，EBV)IgM抗體，EBV-DNA定量，外周血肺炎支原體、肺炎衣原體IgM抗體，結(jié)核菌素試驗(yàn)，痰找抗酸桿菌，肥達(dá)氏反應(yīng)，卡氏肺孢子蟲(chóng)PCR檢測(cè)等]，確立感染情況，記錄感染部位、病原菌等。

HCMV-pp65檢測(cè)

HCMV-pp65抗原檢測(cè)采用單克隆抗體間接免疫熒光法(HCMV Brite試劑盒，荷蘭IQ公司)。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：每張涂片大于10個(gè)熒光染色的多形核白細(xì)胞(polymorphonuclear leucocyte，PMN)，相當(dāng)于HCMV-pp65抗原陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)>5.3個(gè)105PMN。

HCMV-IgM檢測(cè)

外周血HCMV特異性IgM抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ETI-CYTOK-M reverse PLUS試劑盒，P002035，意大利DiaSorin公司)。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本A值cut-off孔A值>1.1。

HCMV-DNA檢測(cè)

HCMV-DNA定量檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(HCMV核酸定量檢測(cè)試劑盒，中國(guó)中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司)。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：HCMV-DNA≥500 copiesml。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件。定量資料均為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用中位數(shù)(全距)來(lái)描述，定性資料采用例數(shù)或率來(lái)描述。采用Logistic回歸對(duì)死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析，模型參數(shù)檢驗(yàn)P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般情況

符合標(biāo)準(zhǔn)合并HCMV活動(dòng)性感染SLE患者105例，男6例，女99例，男女比例1∶16.5；發(fā)病年齡中位數(shù)(全距)為28(12～75)歲。

混合感染

發(fā)生率：全部105例患者中，合并其他病原體感染(即混合感染)56.2%(59/105)，合并其他多種病原體混合感染18.1%(19/105)，多個(gè)部位感染11.4%(12/105)。其中，合并其他病毒感染30.5%(32/105)，合并細(xì)菌感染23.8%(25/105)，合并真菌感染21.9%(23/105)。

發(fā)生部位：59例混合感染患者發(fā)生65例次感染。其中，呼吸道(26例次)、皮膚黏膜(16例次)、口腔(7例次)為最常見(jiàn)的感染部位(表1)。呼吸道感染以細(xì)菌及真菌為主，皮膚黏膜感染以其他病毒為主(如帶狀皰疹、單純皰疹等)，口腔感染以真菌為主。

病原菌構(gòu)成情況：合并皰疹病毒科現(xiàn)癥感染比例最高(41.4%，36/87)，主要包括EBV、HSV-1、HSV-2、水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)。細(xì)菌中革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)和革蘭陰性菌(G-菌)比例相當(dāng)(13.8%，12/87)；G+菌中以甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌為主(7/12)，主要見(jiàn)于敗血癥；G-菌中常見(jiàn)菌株為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；真菌中曲霉菌屬比例最高(13.8%，12/87)。其他檢出病原菌包括卡氏肺孢子蟲(chóng)(3.4%，3/87)、肺炎支原體(1.1%，1/87)、肺炎衣原體(2.3%，2/87)(表2)。未見(jiàn)結(jié)核桿菌。

死亡情況分析

死亡率及死因：105例患者中死亡14例，總死亡率為13.3%。14例死亡患者原因包括混合感染12例(85.7%)，其中合并曲霉菌感染7例(50.0%)；SLE活動(dòng)所致的血栓性血小板減少性紫癜1例(7.1%)；SLE腦病1例(7.1%)。

死亡危險(xiǎn)因素：?jiǎn)我蛩豅ogistic回歸分析結(jié)果顯示，與存活患者比較，死亡患者年齡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、低免疫球蛋白血癥、混合感染、合并曲霉菌感染、合并其他基礎(chǔ)疾病、未抗HCMV治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。對(duì)上述因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，并結(jié)合單因素分析及逐步回歸結(jié)果確定，影響合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括低免疫球蛋白血癥、混合感染、未抗HCMV治療(表4)。

表1　59例混合感染患者感染部位構(gòu)成比

*以65例次感染為總數(shù)計(jì)算

表2　59例混合感染患者病原菌構(gòu)成

討　　論

HCMV是一種線狀雙鏈DNA病毒，人類對(duì)其普遍易感，也是SLE患者最易感的一種病毒[11]。HCMV對(duì)宿主免疫系統(tǒng)的影響主要包括兩方面，即自身免疫和免疫抑制。HCMV通過(guò)分子模擬、表位擴(kuò)散、刺激多克隆B細(xì)胞活化等機(jī)制啟動(dòng)自身免疫應(yīng)答[12]，誘導(dǎo)SLE發(fā)病，也可加重SLE病情。同時(shí)，HCMV是皰疹病毒家族中表達(dá)改變?nèi)祟惞逃忻庖呒矮@得性免疫基因最多的一種病毒[3]，發(fā)展了多種免疫逃避機(jī)制在人體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，這些機(jī)制也抑制人體對(duì)HCMV本身以及其他病原菌的免疫反應(yīng)[13]。因此，本研究發(fā)現(xiàn)，105例合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者中，其他病原體感染發(fā)生率高(56.2%)，而文獻(xiàn)報(bào)道普通SLE住院患者的感染發(fā)生率為25%～40%[14]。

呼吸道、皮膚黏膜及口腔是主要累及的感染部位。呼吸道感染最常見(jiàn)，與普通SLE患者一致[15]?？谇桓腥据^普通SLE患者多見(jiàn)，主要與口腔真菌感染有關(guān)。多部位感染發(fā)生率達(dá)11.4%，而普通SLE患者多部位感染在既往報(bào)道中并不多見(jiàn)(3.8%)[14]。

文獻(xiàn)報(bào)道，普通SLE伴發(fā)感染的病原菌以細(xì)菌最常見(jiàn)，占49%～80%[15]。但在合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者中，則以合并其他1種或1種以上病毒更常見(jiàn)，占41.4%，主要包括EBV、HSV-1、HSV-2和VZV。這些病毒與HCMV同屬皰疹病毒家族，均不同程度參與SLE的發(fā)病機(jī)制[16]；HCMV病毒復(fù)制也會(huì)增加其他病毒載量[17-18]；兩者因素可能共同導(dǎo)致這些病毒易在SLE病程中相伴出現(xiàn)。Ramos-casals等[16]總結(jié)，SLE患者合并急性病毒感染的病原體包括HCMV、細(xì)小病毒B19、EBV、HSV、VZV、甲型肝炎病毒、人類皰疹病毒-6、諾羅病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒，其中最常見(jiàn)的是HCMV、細(xì)小病毒B19、EBV、HSV，該研究認(rèn)為應(yīng)在發(fā)熱的SLE患者中常規(guī)檢測(cè)。本研究所見(jiàn)與國(guó)外學(xué)者的結(jié)果基本相符。值得提及的是，細(xì)小病毒B19主要見(jiàn)于免疫功能正常及模擬SLE的患者[16]，但本研究由于條件受限無(wú)法檢測(cè)，因此未被檢出。

表3　死亡危險(xiǎn)因素單因素logistic回歸分析

a血漿總球蛋白、IgG、IgM、IgA水平中1項(xiàng)或以上低于正常下限；b包括其他病毒、細(xì)菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)等感染；c包括糖尿病、腫瘤；d其他免疫抑制劑包括霉酚酸酯、環(huán)孢素、他克莫司、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、雷公藤

表4　死亡危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

以往報(bào)道，普通SLE伴發(fā)感染的病原體以G-菌多見(jiàn)，其次為G+菌及真菌。G-菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌最常見(jiàn)，G+菌以金黃色葡萄球菌、鏈球菌最常見(jiàn)，真菌以念珠菌屬最常見(jiàn)[15，19]。本研究患者伴發(fā)的細(xì)菌感染中G+菌與G-菌檢出比例相當(dāng)，G+菌以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，主要見(jiàn)于敗血癥及由此引起的關(guān)節(jié)及軟組織感染，其他G+條件致病菌如屎腸球菌、糞腸球菌等均可見(jiàn)；G-菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌常見(jiàn)，其他包括淺金黃色單胞菌、陰溝桿菌、傷寒沙門菌、洋蔥伯克霍爾德菌等。真菌中曲霉菌比例突出(13.8%)，超過(guò)了念珠菌(9.2%)。移植領(lǐng)域一項(xiàng)研究[4]發(fā)現(xiàn)，HCMV感染的肝移植受體中侵襲性真菌病發(fā)生率高(38%)，HCMV是侵襲性真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究所見(jiàn)與其相似。曲霉菌與HCMV混合感染的SLE患者死亡率極高，本研究資料示9例中7例死亡，應(yīng)當(dāng)引起重視。合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者中，G+菌感染比例升高，機(jī)會(huì)性細(xì)菌感染比例升高，曲霉菌感染比例升高，符合近年來(lái)免疫缺陷患者病原體變遷的特點(diǎn)。此外，其他多種病原體混合感染的發(fā)生率高(18.1%)，也是本研究患者特點(diǎn)。其中，1例22歲合并HCMV活動(dòng)性感染的女性SLE患者，伴發(fā)嚴(yán)重的肺部感染，通過(guò)痰液及肺泡灌洗液培養(yǎng)檢出肺部病原菌多達(dá)7種(煙曲霉、構(gòu)巢曲霉、土曲霉、白色念珠菌、屎腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌)。

SLE患者存在多種形式的免疫功能失調(diào)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑會(huì)增加對(duì)感染的易感性，HCMV則進(jìn)一步影響機(jī)體的固有免疫和獲得性免疫。機(jī)制主要包括以下3點(diǎn)：(1)HCMV直接感染骨髓造血干細(xì)胞，抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，誘導(dǎo)活化淋巴細(xì)胞凋亡，使淋巴細(xì)胞數(shù)量減少[20-21]。(2)HCMV抑制抗原呈遞細(xì)胞的數(shù)量及功能，干擾HCMV抗原有效呈遞[3]。(3)HCMV抑制CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性[3，6]。這些因素相互作用，導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫顯著受抑。因此，合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者易感細(xì)菌、真菌(尤其是曲霉菌)、病毒等多種病原體，并使死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

105例合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者中死亡14例，總體死亡率為13.3%，高于費(fèi)允云和張奉春[22]統(tǒng)計(jì)的近20年北京協(xié)和醫(yī)院SLE患者總體死亡率(7.6%)。主要死亡原因?yàn)榛旌细腥?12/14，85.7%)，尤其是曲霉菌感染(7/14，50.0%)。本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，低免疫球蛋白血癥、混合感染、未抗HCMV治療是合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Takizawa等[23]分析151例合并HCMV感染的風(fēng)濕病患者資料發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞減少也是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在本研究結(jié)果中并未得出。然而，Tsai等[24]發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞減少只是HCMV激活的預(yù)測(cè)因素。本研究回歸分析顯示，低免疫球蛋白血癥使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12.113倍，混合感染使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20.288倍，未抗HCMV治療使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加45.590倍。因此，積極控制各種感染、使用靜脈丙種球蛋白、抗HCMV治療，對(duì)改善預(yù)后是有利的。尤其是未抗HCMV治療增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的比值比最高，達(dá)45.590，支持HCMV活動(dòng)性感染對(duì)SLE不良臨床結(jié)局的影響。但是，由于樣本量較小，可能導(dǎo)致參數(shù)估計(jì)不穩(wěn)定，統(tǒng)計(jì)誤差較大，成為本研究的局限。

在移植領(lǐng)域中，預(yù)防性抗HCMV治療可使其他多種病原菌的感染機(jī)率降低51%，移植受體的死亡率降低38%[2]。在人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征患者中，CD4+T細(xì)胞<100/mm3應(yīng)警惕HCMV視網(wǎng)膜炎并常規(guī)篩查眼底，以及時(shí)啟動(dòng)抗HCMV治療[25]。對(duì)于難治性或激素抵抗型的炎癥腸病，研究發(fā)現(xiàn)HCMV感染加劇其臨床結(jié)局，抗HCMV治療是有益的[3]。有學(xué)者認(rèn)為，SLE患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<783/mm3預(yù)示HCMV激活[24]；也有學(xué)者認(rèn)為，HCMV-pp65陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥5.6/105PMN預(yù)示HCMV相關(guān)臨床癥狀的出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)開(kāi)始搶先抗病毒治療[23]。如何制定合理的HCMV感染防治方案，以改善SLE預(yù)后，是一個(gè)值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

綜上所述，合并HCMV活動(dòng)性感染的SLE患者易感染病毒、細(xì)菌、真菌(尤其是曲霉菌)等多種病原體，且死亡率高，混合感染、低免疫球蛋白血癥、未抗病毒治療是預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素。

[1]Bendiksen S， Van Ghelue M， Rekvig OP， et al. A longitudinal study of human cytomegalovirus serology and viruria fails to detect active viral infection in 20 systemic lupus erythematosus Patients[J].Lupus， 2000， 9：120-126.

[2]Kalil AC， Levitsky J， Lyden E， et al. Meta-analysis：the efficacy of strategies to prevent organ disease by cytomegalovirus in solid organ transplant recipients[J].Ann Intern Med， 2005，143：870-880.

[3]Varani S，Landini MP. Cytomegalovirus-induced immunopathology and its clinical consequences[J].Herpesviridae， 2011， 2：6.

[4]George MJ， Snydman DR， Werner BG， et al. The independent role of cytomegalovirus as a risk factor for invasive fungal disease in orthotopic liver transplant recipients. Boston Center for Liver Transplantation CMVIG-Study Group. Cytogam， MedImmune， Inc. Gaithersburg， Maryland[J].Am J Med，1997，103：106-113.

[5]Hodson EM， Jones CA， Webster AC， et al. Antiviral medications to prevent cytomegalovirus disease and early death in recipients of solid-organ transplants：a systematic review of randomised controlled trials[J].Lancet， 2005， 365：2105-2115.

[6]Sekigawa I， Nawata M， Seta N，et al. Cytomegalovirus infection in patients with systemic lupus erythematosus[J].Clin Exp Rheumatol， 2002， 20：559-564.

[7]Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum， 1997， 40：1725.

[8]單曙光， 李向培.巨細(xì)胞病毒感染和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病.中華臨床免疫與變態(tài)反應(yīng)雜志， 2008， 2：50-54.

[9]Tang W， Elmore SH， Fan H， et al. Cytomegalovirus DNA measurement in blood and plasma using Roche LightCycler CMV quantification reagents[J].Diagn Mol Pathol， 2008， 17：166-173.

[10] 楊慧芬， 朱寧， 劉德夢(mèng)， 等.常見(jiàn)感染綜合征[M]宋詩(shī)鐸.臨床感染病學(xué). 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社， 2004， 159- 478.

[11] Ramos-casals M， Cuadrado MJ， Alba P， et al. Clinical guidelines for the management of acute viral infections in patients with systemic lupus erythematosus[J].Minerva Med， 2009， 100：437- 446.

[12] S?derberg-Nauclér C. Autoimmunity induced by human cytomegalovirus in patients with systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Res Ther， 2012， 14：101.

[13] Naniche D， Oldstone MB. Generalized immunosuppression：how viruses undermine the immune response[J].Cell Mol Life Sci， 2000， 57：1399-1407.

[14] 裘昊旻，宣丹旦，鄒和建. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并感染130例回顧性分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2009，6：390-393.

[15] 陳欽，朱蕓蕓，鐘瑜，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者感染臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，5：420- 422.

[16] Ramos-casals M， Cuadrado MJ， Alba P， et al. Acute viral infections in patients with systemic lupus erythematosus.Description of 23 cases and review of the literature[J].Medicine， 2008， 9：311-318.

[17] Razonable RR， Paya CV. The impact of human herpesvirus-6 and-7 infection on the outcome of liver transplantation[J].Liver Transpl， 2002， 8：651-658.

[18] Razonable RR， Burak KW， van Cruijsen H， et al. The pathogenesis of hepatitis C virus is influenced by cytomegalovirus[J].Clin Infect Dis， 2002， 35：974-981.

[19] 朱小平，周靜蕓.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)感染的臨床特征分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2009， 9：664-665.

[20] Raftery MJ， Schwab M， Eibert SM， et al. Targeting the function of mature dendritic cells by human cytomegalovirus：a multilayered viral defense strategy[J].Immunity， 2001，15：997-1009.

[21] Chen W， Frank ME， Jin W， et al. TGF-beta released by apoptotic T cells contributes to an immunosuppressive milieu[J].Immunity，2001，14：715-725.

[22] 費(fèi)允云，張奉春. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡原因分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2008， 12：187-191.

[23] Takizawa Y， Inokuma S， Tanaka Y， et al. Clinical characteristics of cytomegalovirus infection in rheumatic diseases：multicentre survey in a large patient population[J].Rheumatology， 2008， 47：1373-1378.

[24] Tsai WP， Chen MH， Lee MH， et al. Cytomegalovirus infection causes morbidity and mortality in patients with autoimmune diseases， particularly systemic lupus：in a Chinese population in Taiwan[J].Rheumatol Int， 2012， 32：2901-2908.

[25] Tun N， London N， Kyaw MK， et al. CMV retinitis screening and treatment in a resource-poor setting：three-year experience from a primary care HIVAIDS programme in Myanmar[J].J Int AIDS Soc， 2011， 14：14.