王嘯瀾 徐永根 張茂

超聲引導(dǎo)下眼眶內(nèi)異物穿刺定位的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用

王嘯瀾 徐永根 張茂

目的 利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討超聲引導(dǎo)下眼眶內(nèi)異物定位與治療用于臨床的可行性。方法制作兔眼眶內(nèi)金屬異物模型，采用超聲對(duì)眼眶異物進(jìn)行檢查，在超聲引導(dǎo)下穿刺定位異物和用探針撥動(dòng)異物，觀察異物能被撥動(dòng)確定異物在眼球壁外。并采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行臨床眼眶異物的穿刺定位診治。結(jié)果11只兔（11眼）超聲檢查發(fā)現(xiàn)近眼球壁異物6眼，一般眼眶異物3眼，未檢出眼眶異物2眼，與實(shí)際相符。其中近眼球壁異物6眼在超聲引導(dǎo)下眼眶異物全被探及并被撥動(dòng)，確定異物在眼球壁外。臨床成功采用超聲定位眼眶異物并取出。結(jié)論在眼眶內(nèi)異物穿刺定位時(shí)使用超聲檢測(cè)能簡(jiǎn)便準(zhǔn)確地判定異物與眼球壁的位置關(guān)系，臨床應(yīng)用效果良好。

眼眶內(nèi)異物 超聲 穿刺定位

眼眶異物在急診創(chuàng)傷中很常見，常伴隨眼部外傷而發(fā)生。常見的眶內(nèi)異物有金屬?gòu)椘?、碎石、或木、竹碎片等，可引起局部腫脹疼痛，合并化膿性感染時(shí)，甚至引起眼眶蜂窩織炎。眼眶內(nèi)植物性異物會(huì)引起慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早取出[1]，而眶內(nèi)金屬異物由于多被軟組織包裹，加上眼眶深部的精細(xì)神經(jīng)、血管和肌肉，較難摘出，且易造成手術(shù)損傷，是否摘出目前尚有爭(zhēng)議[2]。當(dāng)異物在眼球內(nèi)時(shí)，可嚴(yán)重危害視力，包括異物對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的機(jī)械性破壞、化學(xué)毒性反應(yīng)、誘發(fā)感染以及由此造成的后遺癥，因此球內(nèi)異物一般應(yīng)盡早摘出[3]。但是當(dāng)眼眶異物靠近眼球壁、CT或常規(guī)月超等檢查無(wú)法鑒別異物眼球內(nèi)或眼球外時(shí)，會(huì)給進(jìn)一步診療帶來(lái)困難，因此臨床上迫切需要尋找更加有效的方法進(jìn)行眼眶異物精確定位。近年來(lái)，超聲檢查在急診創(chuàng)傷患者的快速病情評(píng)估與操作引導(dǎo)中已經(jīng)得到應(yīng)用并顯現(xiàn)出很好的價(jià)值[4]。利用超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)，超聲引導(dǎo)下穿刺定位已廣泛應(yīng)用于臨床，如胸水定位穿刺、肝臟穿刺、腹部穿刺和神經(jīng)阻滯等[5-6]，而在超聲引導(dǎo)下對(duì)急診眼眶內(nèi)異物的穿刺定位報(bào)道尚不多。本研究通過(guò)制作兔眼眶內(nèi)金屬異物模型，使用超聲對(duì)眼眶異物進(jìn)行定位檢查，并對(duì)超聲引導(dǎo)下眼眶內(nèi)異物穿刺定位的臨床應(yīng)用進(jìn)行了實(shí)踐，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 材料 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：浙江大學(xué)動(dòng)物中心提供的成年白兔11只，雌雄不限，體重3.5～4.1kg，每只兔子任選1只眼作為實(shí)驗(yàn)眼。主要器械：顯微外科手術(shù)器械；長(zhǎng)徑為2mm的金屬異物；5ml注射器及其針頭作為探針，針尖應(yīng)選稍鈍；德國(guó)SIMENS公司SONOLINE G50型號(hào)超聲診斷儀，10.0MHz線陣探頭。

1.2 兔眼眶異物模型制備 予氯胺酮針（25mg/kg）聯(lián)合氯丙嗪針（50mg/kg）肌肉注射，麻醉達(dá)成后取側(cè)臥位，術(shù)者用剪刀剪除兔子眼眶周圍體毛，用眼科剪作眼瞼皮膚小切口，鈍性逐層分離眼瞼皮下、肌肉、筋膜直至鞏膜外，用顯微鑷將備用的金屬異物置于眼眶內(nèi)或鞏膜外，移去鑷子后，紗布?jí)浩戎寡⑹萌パE，不予縫合眼瞼傷口。不放置異物作為對(duì)照。11眼中9眼置入異物（其中近眼球壁異物6眼，一般眼眶內(nèi)異物3眼），2眼眼眶內(nèi)未置入異物，按異物放置位置不同標(biāo)記兔耳，并予記錄。

1.3 兔眼眶異物的超聲檢查和穿刺定位 所有操作均由對(duì)有無(wú)眼眶異物及眼眶異物位置不知情的熟練超聲檢查者進(jìn)行。將兔頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，待檢眼朝上，涂耦合劑，檢查者一手持探頭輕置于眼瞼上，探頭與耦合劑輕輕接觸，作縱橫斜多個(gè)切面掃查，依次觀察前房、晶狀體、玻璃體、眼球壁及眼眶外組織等結(jié)構(gòu)。掃查到異物后，另一手持探針在探頭縱軸側(cè)方進(jìn)針，穿刺探針沿著超聲聲束縱軸方向進(jìn)入組織，在超聲儀上獲得完整顯像，調(diào)整方向，在超聲引導(dǎo)下緩慢穿行，直至探針觸及異物。如發(fā)現(xiàn)異物近眼球壁，放慢探針穿行速度，嘗試緩慢撥動(dòng)異物，觀察異物能否被撥動(dòng)及眼球壁有無(wú)明顯移動(dòng)，如異物能被撥動(dòng)而眼球壁無(wú)明顯移動(dòng)，證實(shí)異物在眼球壁外，即為眼眶內(nèi)異物。

1.4 臨床應(yīng)用方法 在告知患者眼眶穿刺定位可能會(huì)損傷眶內(nèi)組織產(chǎn)生并發(fā)癥，如血腫形成、眼球穿破、肌肉及視神經(jīng)損傷等，取得患者知情同意后，予高頻超聲引導(dǎo)下眼眶異物的穿刺定位。超聲診斷儀和探針與兔眼眶異物定位相同，操作過(guò)程也相仿，患者取仰臥位，球后麻醉達(dá)成后，微閉雙眼，涂耦合劑，探頭輕置于眼瞼上，作縱橫斜多個(gè)切面掃查，余步驟與兔眼眶異物定位一致。

2 結(jié)果

2.1 兔眼眼眶內(nèi)異物超聲檢查結(jié)果 11眼中9眼眼眶強(qiáng)回聲異物，其中近眼球壁異物6眼，一般眼眶內(nèi)異物3眼，眼眶內(nèi)無(wú)異物2眼，與實(shí)際相比完全符合。有眼眶內(nèi)異物的9眼在超聲引導(dǎo)下異物全被探及（圖1），其中6眼為近眼球壁異物，嘗試撥動(dòng)異物時(shí)，發(fā)現(xiàn)異物能被撥動(dòng)，而眼球壁未見明顯移動(dòng)，從而確定異物在眼球壁外面，而非眼球內(nèi)部。

2.2 典型臨床應(yīng)用病例 患者男，35歲；建筑工人。因“混凝土爆炸致右眼紅痛2h”急診入院。查體：一般情況可，生命體征穩(wěn)定，右眼視力0.6（不能矯正），眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜輕度充血，顳側(cè)球結(jié)膜見2mm大小的結(jié)膜裂傷，伴結(jié)膜下血腫，角膜透明，前房積血，瞳孔圓，對(duì)光反射尚靈敏，其后結(jié)構(gòu)窺視模糊；左眼視力1.2，角膜透明，前房深、清，眼底無(wú)殊。眼壓：R13.0mmHg，L15.1mmHg。急診CT檢查診斷：右眼眶內(nèi)異物（圖2）。臨床診斷：右眼眶內(nèi)異物。因不能確定異物位于眼球壁內(nèi)或眼球壁外，遂在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行探針探查，探針探及異物，并能撥動(dòng)異物，而眼球壁未見明顯移動(dòng)，從而確定異物在眼球壁外（圖3），因異物較淺，沿探針作鈍性分離組織，順利將異物取出。

圖1 兔眼超聲檢查圖（A：細(xì)箭頭示近眼球壁異物，粗箭頭示探針；B：細(xì)箭頭示近眼眶深處異物，粗箭頭示探針）

圖2 人眼眶內(nèi)異物CT檢查圖

圖3 人眼眶內(nèi)異物超聲檢查圖（A：超聲下發(fā)現(xiàn)近眼球壁異物；B在超聲定位下，探針接近異物，細(xì)箭頭為異物、粗箭頭為探針）

3 討論

眼眶異物的定位診斷直接關(guān)系到手術(shù)方式的選擇，對(duì)于成功摘出異物，保護(hù)眼球和視功能具有重要的作用，尋求更完善準(zhǔn)確的檢查方法一直是眼科學(xué)者關(guān)注的課題。在判斷異物與眼球壁的關(guān)系時(shí)，CT、月超與常規(guī)X線片檢查相比，具有明顯的優(yōu)越性[7]。由于CT檢查是局部層面的密度成像，顯示軟組織和眼球壁，其分辨率遠(yuǎn)高于X線片。根據(jù)異物的密度和偽影，CT檢查可大致確定其性質(zhì)(金屬、合金或低密度異物)，以及異物與眼球壁的關(guān)系（眼球內(nèi)、眼球壁和眼球外），故眼眶CT檢查是目前顯示眶內(nèi)高密度異物及其眶內(nèi)并發(fā)癥的最佳檢查方法[8]。但CT對(duì)高密度異物常有明顯的放大效應(yīng)和部分容積效應(yīng)，可能會(huì)影響眼球壁附近異物位置的判斷。當(dāng)CT不能明確異物位于眼球內(nèi)或眼球外，需進(jìn)一步行檢眼鏡檢查時(shí)，由于前房積血、白內(nèi)障等致屈光介質(zhì)混濁，眼內(nèi)容物和眼底無(wú)法窺清，無(wú)法鑒別異物在眼球內(nèi)或眼球外，會(huì)給臨床診療帶來(lái)困擾。

盡管位于眼球壁外的異物是否需要手術(shù)摘除仍有爭(zhēng)論，但當(dāng)確定異物位于眼球壁外時(shí)，就可以選擇從眼外摘出異物而不必干擾眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免從眼內(nèi)尋找異物時(shí)造成視網(wǎng)膜損傷和異物摘出困難。雖然超聲檢查對(duì)球后組織結(jié)構(gòu)顯示較差，判斷異物是否穿出眼球壁的靈敏度尚不及X線片檢查，但其誤診率卻是最低的[7-8]。因此，當(dāng)超聲提示異物位于眼球壁外時(shí)，具有較高的可信度。超聲有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，能在超聲引導(dǎo)下對(duì)探測(cè)的目標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確的穿刺定位。本研究制作兔眼眶內(nèi)金屬異物模型，通過(guò)超聲對(duì)眼眶異物的檢查，檢出了所有眶內(nèi)異物，可能與本模型的眶內(nèi)異物為金屬且異物較大有關(guān)。同時(shí)，本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)眼眶異物行穿刺定位，并用探針撥動(dòng)近眼球壁異物，以異物能被撥動(dòng)而眼球壁無(wú)明顯移動(dòng)確定異物在眼球壁外，均取得了成功。目前在臨床應(yīng)用中，已多次成功實(shí)施了超聲引導(dǎo)下眼眶異物定位摘除手術(shù)。

本研究采用兔眼眶金屬異物模型，在高頻超聲引導(dǎo)下對(duì)眼眶異物進(jìn)行穿刺定位，作為一種嘗試，為人眼眶異物診療提供參考。對(duì)上述典型病例的眼眶異物進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，患者異物較淺表且顯影較好，予超聲引導(dǎo)下行穿刺定位隨后予以異物摘除，獲得成功。但當(dāng)異物太小或者異物在聲學(xué)上與周圍組織無(wú)法明顯區(qū)分時(shí)，超聲無(wú)法對(duì)眼眶異物進(jìn)行準(zhǔn)確定位。另外，眼眶穿刺定位可能會(huì)損傷眶內(nèi)組織、產(chǎn)生并發(fā)癥，臨床應(yīng)用中需加以注意，以免加重患眼的創(chuàng)傷。

總之，超聲對(duì)眼眶異物穿刺定位無(wú)需附加任何標(biāo)記或?qū)Ρ葎?，能?jiǎn)便準(zhǔn)確地判定異物與眼球壁的位置關(guān)系，可重復(fù)性強(qiáng)，安全無(wú)輻射，臨床應(yīng)用效果良好。

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Research on the puncture location guided by ultrasound in intraorbital foreign body

Objective The puncture location guided by ultrasound in animal's intraorbital foreign body，and applied to the clinical feasibility．MethodsMetallic foreign bodies were placed in rabbits'orbits,and were puncture located by ultrasound．ResultsForeign bodies scanned in 9 eyes of 11 rabbits,same as the actual．Intraorbital foreign bodies of 6 eyes among these 9 eyes,which beside the eyeball wall,puncture located and moved by guiding of ultrasound．Intraorbital foreign body of typical case,which beside the eyeball wall,puncture located by guiding of ultrasound successfully．ConclusionThe puncture location guided by ultrasound can be used in differentiation of intraorbital foreign bodies．

Intraorbital foreign body Ultrasound Puncture location

2013-09-09）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科、浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所（王嘯瀾、張茂，王嘯瀾系紹興第二醫(yī)院在職研究生）；紹興市人民醫(yī)院眼科（徐永根）

張茂，E-mail：zmhz@hotmail.com