王慶華 鐘志風 杜金林

PPH聯(lián)合外痔切剝術治療混合痔的臨床療效觀察

王慶華 鐘志風 杜金林

近年來，由于吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術比較，具有術后患者疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，已成為治療重度混合痔的常規(guī)手術之一。但該手術對外痔、肛門周圍松弛變性的組織及曲張的靜脈叢未能進行良好的處理，導致患者術后常有肛門周圍皮贅殘留，引起肛門瘙癢、潮濕等肛周不適，因此需要在行PPH的同時切除外痔[1]。本院近年來采用PPH聯(lián)合外痔切剝術治療混合痔，并與采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療的患者進行了對比，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院結直腸肛門外科 2008-08—2011-08行PPH聯(lián)合外痔切剝術（聯(lián)合組）或開放式外剝內(nèi)扎術（對照組）的重度混合痔患者各50例。聯(lián)合組中男19例，女31例；年齡23～78歲，平均（47.4±10.3）歲；術前病程4～12年，平均（7.6±3.2）年。對照組中男22例，女28例；年齡22～79歲，平均（45.9±11.1）歲，術前病程3～12年，平均（7.0±3.8）年。兩組患者性別、年齡、病程、混合痔分度的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔，且有2枚或2枚以上脫垂性痔核，同時伴有結締組織外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔及炎性外痔之一或以上，符合2006年中華醫(yī)學會制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[2]；（2）對研究人員觀察和治療有良好的依從性，簽訂知情同意書。排除標準[3]：（1）特異性感染、急性感染者和嵌頓型混合痔；（2）嚴重全身合并癥(如血液病、重要臟器功能嚴重不全等)及妊娠期、哺乳期婦女或過敏體質(zhì)者；（3）合并肛門失禁、肛門狹窄或肛裂、肛周膿腫及肛瘺等肛周疾?。唬?）在外院做過痔手術未愈合及有注射治療史者；（5）經(jīng)檢查證實有結腸、直腸器質(zhì)性病變。

1.2 手術方法 術前均行常規(guī)腸道準備。PPH手術均使用國產(chǎn)一次性PPH圓形痔吻合器（GHY-32，江蘇常州智業(yè)醫(yī)療器械有限公司）。聯(lián)合組患者麻醉成功后常規(guī)用碘伏消毒會陰部及直腸腔，以手指逐漸用力擴肛后用4把無損傷鉗牽開肛緣，導入桶狀肛管擴張器，并將其縫合固定于肛旁皮膚上，移去內(nèi)栓，置入肛鏡縫扎器，距齒狀線上約2.0及3.0cm處分別用3-0可吸收縫線從3點鐘處進針，各作直腸黏膜下荷包縫合一圈，雙荷包縫合間距保證在1.0～1.5cm之間。將圓形痔吻合器旋開至最大限度，頭部涂上石蠟油，抵釘座伸入到荷包線上端，收緊荷包線并打結，用帶線器通過側孔將縫線帶出，向外適當用力牽引縫線，同時逐漸將吻合器收緊（如女性患者需檢查陰道后壁情況），打開保險裝置，完成擊發(fā)，保持在閉合狀態(tài)30s，以壓迫止血及保證黏膜等組織吻合、切斷準確。輕輕旋開吻合器，并慢慢從肛管中退出，檢查切下直腸黏膜層是否呈完整環(huán)狀并常規(guī)送病理檢檢。檢查吻合口，出血或滲血處用3-0可吸收線縫扎止血。完成PPH操作后，根據(jù)外痔的部位、形態(tài)，在明顯增生隆起處肛緣外1cm作一梭行切口，切除松弛皮膚及皮下變性增生結締組織直至齒線下0.5cm，然后以Allis鉗提起切緣兩側，仔細剝離清除皮下曲張靜脈叢。對照組患者予以外剝內(nèi)扎術，擴肛顯露痔核，在痔下極皮膚與黏膜交界處做“V”字形切口，切開皮膚、皮下組織，將痔核向上剝離至齒線附近，游離痔核，結扎并切除痔核，齒線近端黏膜予以縫扎，皮膚切開處敞開引流，徹底止血后結束手術。兩組患者手術6h后進食半流質(zhì)飲食，每日坐浴2次。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、康復時間（術后第1天至完全恢復日?；顒拥臅r間）、住院時間、術式療效及疼痛指數(shù)。同時對手術后并發(fā)癥（尿儲留、急便感、便后出血、肛緣水腫及輕度肛門狹窄）發(fā)生率、復發(fā)率等情況進行比較。

1.3.1 臨床療效判定標準 根據(jù)1994年國家中藥管理局制定的標準[4]。療效評分=（總積分-術后15d積分）/總積分×100%。痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合（療效評分≥95%）。顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈（療效評分≥70%且＜95%）。有效：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未愈（療效評分≥30%且＜70%）。無效：癥狀、體征無改善或雖然改善，但創(chuàng)口不完全愈合（療效評分＜30%）。

1.3.2 疼痛指數(shù)計分法 疼痛程度參考WHO疼痛程度分級標準，根據(jù)患者自述病歷記錄情況進行評分：無痛或稍感不適，計0分；疼痛輕微，計1分；明顯疼痛但可忍受，計2分；嚴重疼痛，難以忍受，計3分。疼痛持續(xù)時間計分法：24h以內(nèi)（d1）計1分，24～48h（d2）計2分，48～72 h（d3）計3分，以此類推。疼痛指數(shù)（I）=術后疼痛程度計分（A）乘以疼痛持續(xù)時間計分（B）之積相加，即：I=Ad1×Bd1+Ad2×Bd2+Ad3×Bd3……。本文兩組患者比較術后2 d的疼痛指數(shù)。

1.3.3 肛門狹窄（輕度） 患者自覺大便較手術前有所變細，排出也稍欠通暢和（或）肛門指檢時示指通過稍有阻力感或疼痛感。

1.3.4 復發(fā) 從手術康復至術后3個月內(nèi)再次出現(xiàn)便血、肛內(nèi)腫物脫出，經(jīng)肛門鏡檢查確診。

1.3.5 隨訪 兩組患者術后均隨訪2～60個月，中位隨訪時間35個月，采用門診就診或電話隨訪完成隨訪記錄，隨訪內(nèi)容包括有無肛門疼痛、便血、痔核脫出、肛門瘙癢、肛門口或吻合口狹窄等癥狀，肛門指檢、肛門鏡檢查等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗或精確概率法。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

由表1可見，聯(lián)合組總有效率為100.0%（50/50），對照組總有效率為96.0%（48/50），兩組的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.026，P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術、康復及住院時間的比較 見表2。

表2 兩組患者手術、康復及住院時間的比較

由表2可見，聯(lián)合組手術、康復及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-2.470、4.600、-4.350，P＜0.05或0.01）。

2.3 兩組患者術后2d疼痛指數(shù)及住院期間并發(fā)癥的比較 見表3。

表3 兩組患者術后2d疼痛指數(shù)及住院期間并發(fā)癥的比較

由表3可見，聯(lián)合組術后2d的疼痛指數(shù)明顯小于對照組（t=-8.895，P＜0.01），術后肛緣水腫發(fā)生率明顯小于對照組（20.0%vs58.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 15.174，P＜0.01）。聯(lián)合組術后尿潴留、急便感及便后出血的發(fā)生率均小于對照組（36.0%vs38.0%、16.0% vs30.0%、8.0%vs16.0%），但差異均無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.043、2.767、1.515，均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見表4。

表4 兩組患者術后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

由表4可見，聯(lián)合組術后復發(fā)率小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.409，P＞0.05）；聯(lián)合組輕度肛門狹窄率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，但有2例發(fā)生吻合口狹窄。

3 討論

傳統(tǒng)痔切除術始于1937年，但長期以來未能解決患者術后疼痛及創(chuàng)面愈合時間長等問題。1998年，意大利學者Longo提出通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和直腸黏膜脫垂的新方法，即PPH[5]。PPH療效確切，可以與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術相媲美，且手術操作比較簡單，術后患者疼痛程度輕、持續(xù)時間短、創(chuàng)面愈合快、恢復工作早的優(yōu)勢也非常明顯，在患者遠期滿意度、控制遠期并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有較好的優(yōu)勢[6]，從而使患者更容易接受；而且老年患者也更容易耐受，是治療高齡重度痔病患者的理想術式[7]。但對于混合痔伴有嚴重外痔甚至肛管外翻的患者，PPH懸吊效果欠佳，如果僅對混合痔采用PPH術，術后患者癥狀不能完全消失，且殘留的外痔往往又成為導致疾病復發(fā)的重要因素[8]。雖然復發(fā)率仍顯著低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術[6]，但有一部分患者甚至在PPH術后2～3個月就復發(fā)。將PPH與傳統(tǒng)術式相結合，用于治療有明顯外痔的重度混合痔，可以擴大PPH的適用范圍，明顯提高手術療效，縮小肛周創(chuàng)面，大幅度降低術后短期并發(fā)癥及復發(fā)的概率。

本文患者通過2～60個月的隨訪，雖然聯(lián)合組中發(fā)現(xiàn)有3例復發(fā)的患者，但復發(fā)率明顯低于對照組。聯(lián)合組術后1年發(fā)現(xiàn)有2例發(fā)生吻合口狹窄，均為女性，術中均因吻合口出血行吻合口間斷加固縫合1周。該2例患者通過肛狹窄環(huán)切除后均痊愈，隨訪至今未見復發(fā)。一些研究也表明，PPH術后仍有一定復發(fā)或者再發(fā)的概率，特別是在Ⅳ度或合并血栓性外痔形成的患者中[6,9]。PPH手術的遠期療效可以通過充分的術前準備、嫻熟的手術操作及完善的術后管理得到不斷鞏固和提高[6]。因此，在治療重度混合痔，特別是合并結締組織外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔時，PPH聯(lián)合外痔切剝術是一種安全、簡便而有效的治療方法。

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2012-11-15）

（本文編輯：沈叔洪）

321000 金華市中心醫(yī)院結直腸肛門外科

杜金林，E-mail：djl9090@163.com