劉婉姝，翟慶慧，國(guó)玲玲，王會(huì)，陽緒玲，蘇英，高迪，劉鴻凌

(解放軍第302醫(yī)院 肝衰竭診療與研究中心一科，北京 100039)

人工肝治療肝功能衰竭患者頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理

劉婉姝，翟慶慧，國(guó)玲玲，王會(huì)，陽緒玲，蘇英，高迪，劉鴻凌

(解放軍第302醫(yī)院 肝衰竭診療與研究中心一科，北京 100039)

目的探討人工肝治療肝功能衰竭患者頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理方法。方法回顧性分析并總結(jié)2010年5月至2012年12月在解放軍302醫(yī)院行人工肝頸內(nèi)靜脈置管治療的55例肝功能衰竭患者的臨床資料。結(jié)果55例肝功能衰竭患者均順利完成頸內(nèi)靜脈置管手術(shù)，其中有4例肝功能衰竭患者插管處出現(xiàn)滲血；1例患者穿刺后出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)局部壓迫等對(duì)癥處理后滲血停止，皮下氣腫逐步消失。所有靜脈置管拔管后導(dǎo)管頭部細(xì)菌培養(yǎng)5 d，結(jié)果均為陰性。結(jié)論對(duì)頸內(nèi)靜脈置管治療肝功能衰竭患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，可有效幫助肝功能衰竭患者安全度過人工肝治療期，減少出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

人工肝;肝功能衰竭患者;頸內(nèi)靜脈置管;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：51-52，62]

肝功能衰竭是由不同病因引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)以凝血功能、黃疸、肝性腦病、腹水等為主的一系列臨床綜合征?；颊卟∏檫M(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高，目前尚缺乏特效的治療方法，是臨床亟待解決的問題之一[1]。人工肝技術(shù)是目前治療肝功能衰竭的重要治療手段之一，它將含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿分離出去，同時(shí)用正常的血漿或其他替代液與自身細(xì)胞混合后重新輸回體內(nèi)，以改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和恢復(fù)，從而提高患者的存活率[2]。肝功能衰竭患者由于免疫力低下，極易出現(xiàn)各種感染，引起病情加重，甚至導(dǎo)致死亡。因此，在人工肝治療中提供良好的血管通路、預(yù)防感染的發(fā)生是完成治療的關(guān)鍵所在[3-4]。2010年5月至2012年12月，解放軍302醫(yī)院采用人工肝頸內(nèi)靜脈置管治療肝功能衰竭患者55例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年5月至2012年12月，解放軍第302醫(yī)院采用人工肝頸內(nèi)靜脈置管治療肝功能衰竭患者55例，其中男43例、女12例，年齡18～55歲，平均(42.1±13.7)歲，主要為慢性乙型肝炎肝功能衰竭早、中期患者。所有患者均符合2006 年西安會(huì)議修訂的肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。血清總膽紅素(total bilirubin,TBil)均>171 μmol/L，平均為(278.9±131.6) μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<40%，平均為(32.9±6.81) μmol/L。

1.2 方法 所有患者頸內(nèi)靜脈置管前均需查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、血清總膽紅素等項(xiàng)目；拔出導(dǎo)管后均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。置管方法：局部麻醉，穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨圍成的三角區(qū)頂部，所有操作嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。置管位置：所有患者均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。

1.3 結(jié)果 55例患者均順利完成頸靜脈置管手術(shù)，術(shù)后行血漿置換、膽紅素吸附等多種人工肝治療方式共82例次。有4例肝功能衰竭患者插管處出現(xiàn)滲血，1例患者穿刺后出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)局部壓迫等對(duì)癥處理后滲血停止，皮下氣腫逐步消失。所有患者在靜脈置管拔管后都對(duì)導(dǎo)管頭部5 cm進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)5 d結(jié)果均為陰性，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌感染。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 主要包括心理、環(huán)境、舒適度的護(hù)理等。頸靜脈置管前，多數(shù)患者會(huì)因?qū)︻i內(nèi)靜脈置管和人工肝治療技術(shù)不了解而產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒。因此，護(hù)理人員可采用鼓勵(lì)、安慰、展示成功病例等方法消除患者的緊張、恐懼心理。同時(shí)，向患者講解經(jīng)脈置管和治療的具體方法，做好術(shù)前指導(dǎo)，使患者配合手術(shù)，增強(qiáng)信心，主動(dòng)參與治療及護(hù)理。靜脈置管置管前向患者說明置管后可能會(huì)對(duì)其日常生活有一定的影響，使患者理解置管后將面臨的不適感。環(huán)境方面需注意，置管前關(guān)閉門窗對(duì)病房進(jìn)行常規(guī)紫外線消毒至少30 min。置管過程中，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，最大程度減少病房人員的走動(dòng)[5-6]。

2.2 術(shù)中護(hù)理 治療中保持與機(jī)器連接處導(dǎo)管的通暢，勿扭曲。治療結(jié)束后，導(dǎo)管備用時(shí)，用透明敷料固定好，緊貼于患者耳根處，防止意外脫管。囑患者洗澡、洗臉時(shí)勿打濕導(dǎo)管。取得患者配合，盡量減少頸部的活動(dòng)，在患者床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識(shí)，如發(fā)生意外脫管，立即報(bào)告醫(yī)生，配合緊急處理[7-8]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 頸靜脈置管后囑患者保持樂觀積極的態(tài)度，避免情緒激動(dòng)，提高依從性，防止導(dǎo)管脫出，配合完成治療。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，遵循飲食治療原則，囑患者進(jìn)食清淡、易消化、低脂肪、高熱量飲食，保證營(yíng)養(yǎng)需求[9-11]。術(shù)后護(hù)理主要包括防止導(dǎo)管滲血、堵塞，預(yù)防感染以及拔管的護(hù)理等。

2.3.1 預(yù)防感染 保持置管處皮膚的干燥、清潔，每周更換2次肝素帽及無菌透明敷料并注明更換日期，如出現(xiàn)滲血，要及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[4,6]。

2.3.2 防止導(dǎo)管滲血、堵塞 無菌紗布加壓固定，滲血多時(shí)，局部使用云南白藥粉末涂抹置管處，并用無菌紗布?jí)浩戎寡蚴褂妹髂z海綿覆蓋無菌透明敷料包扎，必要時(shí)可拔出導(dǎo)管。每次通過導(dǎo)管資料前，先用無菌注射器抽取管內(nèi)肝素稀釋液，查看導(dǎo)管是否通暢、有無阻力；治療后，先用無菌注射器抽取0.9%生理鹽水10 ml沖洗管內(nèi)血液，再用1750 U/ml肝素液封管，先封動(dòng)脈端(1.5 ml)再封靜脈端(1.6 ml)。2.3.3 導(dǎo)管的拔除 無菌操作下拔除置管，無菌紗布覆蓋，加壓固定至少20 min。肝功能衰竭患者普遍凝血機(jī)制較差，如繼續(xù)滲血，需延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行藥物止血治療。拔管后每天對(duì)拔管處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，直至皮膚結(jié)痂愈合[11-12]。

3 小結(jié)

肝功能衰竭是不同原因引起的肝細(xì)胞大量壞死，肝功能惡化至衰竭的危重病癥，病情兇險(xiǎn)，病死率極高。人工肝對(duì)肝功能衰竭的治療作用已得到臨床的認(rèn)可，它可使部分肝功能衰竭患者的病情逆轉(zhuǎn)，并能有效幫助患者過渡到肝移植或不需要進(jìn)行肝移植[2,13]。目前我國(guó)臨床上開展較多的人工肝治療方法主要為血液灌流吸附和血漿置換[2,10]。我院近年來對(duì)包括離線生物人工肝、美國(guó)體外肝臟支持系統(tǒng)(ELAD)以及多種組合式非生物人工肝治療肝功能衰竭患者，取得了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，也取得了豐碩的成果[14]。但無論是何種人工肝治療方式，對(duì)肝功能衰竭患者行頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管是進(jìn)行順利治療的第一步，即大靜脈置管的護(hù)理是否及時(shí)有效，對(duì)治療的順利完成至關(guān)重要。我們?cè)趯?shí)施頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理操作的過程中不斷進(jìn)行總結(jié)分析，改進(jìn)和完善，加強(qiáng)護(hù)理操作的規(guī)范，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，以期減輕患者身心負(fù)擔(dān)，提高治療效果[15-16]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感病學(xué)分會(huì)肝病與人工肝學(xué).肝衰竭診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(12):1053-1056.

[2] 王英杰.人工肝在肝衰竭中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].實(shí)用肝臟病雜志,2013,16(1):20-21.

[3] 劉建華.人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝病的臨床護(hù)理[J].臨床護(hù)理,2013,11(16):372-373.

[4] 顏麗,崔艷華,劉俊微,等.肝衰竭患者無肝素連續(xù)性血液濾過治療不良反應(yīng)的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(2B):54-55.

[5] 翟慶慧,劉婉姝,王會(huì),等.肝衰竭合并侵襲性真菌感染的護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2012,4(10):1033-1035.

[6] 謝瑩.一例人工肝血漿置換術(shù)患者的護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013(3):1372-1373.

[7] 郭會(huì)敏.人工肝技術(shù)臨床應(yīng)用的護(hù)理要點(diǎn)及展望[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2002,17(10):9-11.

[8] 薛黎明,趙曉燕,黃曉美,等.人工肝血漿置換術(shù)治療藥物性亞急性肝功能衰竭患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(3B):30-33.

[9] Sun Q F,Ding J G,Xu D Z,et al.Prediction of the prognosis of patients with acute -on -chronic hepatitis B liver failure using the model for end-stage liver disease scoring system and a novel logistic regression model[J]．J Viral Hepat,2009,16(7):464-470.

[10]段鐘平,韓大康,劉青,等.組合型生物人工肝治療重型肝炎肝臟功能衰竭的臨床應(yīng)用[ J].中華肝臟病雜志,2002,10(4):305-306.

[11]周曉群.人工肝血漿置換治療重型肝炎36例圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(3):75-77.

[12]吳曉慶,萬紅.肝衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(4):294-296.

[13]段鐘平,陳煜.肝衰竭診療:進(jìn)展與展望[J]．臨床肝膽病雜志,2012,28(10):721-725.

[14]游紹莉,劉鴻凌,榮義輝,等.混合型生物人工肝治療HBV相關(guān)的慢加急型肝衰竭患者的初步探討[J]．臨床肝膽病雜志,2013,29(9):685-688.

[15]Mckenzie T J,Lillegard J B,Nyberg S L.Artificial and bioaritificial liver support[J]．Semin Liver Dis,2008(28):210-217.

[16]Lee K,Mun C H,Min B G.Development of a multifunctional detoxifying unit for liver failure patients[J]．Blood Purif,2012,34(3/4):225-230.

(本文編輯：沈園園)

NursingPracticeofJugularVeinCatheterinLiverFailurePatientswithArtificialLiverTreatment

Liu Wanshu，Zhai Qinghui，Guo Lingling，Wang Hui，Yang Xuling，Su Ying，Gao Di，Liu Hongling

Corresponding(Liver Failure Treatment and Research Center，302th Military Hospita，Beijing 100039，China)

Corresponding author:Liu Hongling,E-mail:liuhl7@yahoo.com

ObjectiveTo observe the nursing practice of jugular vein catheter in liver failure patients with artificial liver treatment.MethodsClinical data of 55 patients with liver failure who were put jugular vein catheter and treated with routine artificial liver were analyzed retrospectively.ResultsAll patients were successfully carried jugular vein catheter surgery.There were four cases with bleeding occurring at intubation;1 patient after puncture suffered subcutaneous emphysema and other symptomatic treatment was conducted by local compression to stop bleeding，and then subcutaneous emphysema gradually disappeared.All the 5d bacterial culture results of venous catheters after extubation were negative.ConclusionPatients with liver failure targeted jugular vein catheter care，which can effectively help patients with liver failure through artificial liver treatment，reduce the complications of targeted jugular vein catheter.

artificial liver;liver failure patients;jugular venous catheter;nursing

2013-12-28

2014-03-18

劉婉姝，本科，主管護(hù)師，主要從事肝功能衰竭及重型肝炎的護(hù)理工作

劉鴻凌，E-mail：liuhl7@yahoo.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.015

R575.3

A

1008-9993(2014)11-0051-03