喻 蓉，曹 毅（．重慶市榮昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 40460；．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 40004）

宮腔粘連（IUA）是宮腔手術(shù)后常見的并發(fā)癥，大多數(shù)IUA主要是因為損傷、感染等因素使子宮內(nèi)膜受損并累及基底層，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥、變性的發(fā)生，最終形成子宮粘連及組織纖維化，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、周期性腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可影響生育期婦女的生育能力及身體健康［1］。隨著人工流產(chǎn)率的升高及人工流產(chǎn)患者數(shù)量的迅速增加，IUA的發(fā)病率也大大增加，重慶市榮昌縣人民醫(yī)院于2008年6月至2013年11月對臨床及B超疑為IUA的病例共300例進(jìn)行宮腔鏡診治，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年6月至2013年11月在重慶市榮昌縣人民醫(yī)院就診的300例IUA患者臨床資料，對宮腔鏡檢查報告、入院病案資料、手術(shù)記錄、術(shù)后3個月的隨訪探查記錄進(jìn)行分析。300例患者，年齡18～41歲，病程在6個月以內(nèi)者152例，6個月至1年者89例，1～2年者57例，2年以上的2例；有明顯的近期宮腔手術(shù)史者213例，占71%；明確以月經(jīng)改變就診者255例，占85%。至2013年11月成功隨訪216例。手術(shù)時間的選擇：閉經(jīng)患者手術(shù)時間無限制，有月經(jīng)來潮患者以月經(jīng)凈后3～7d為宜。

1．2 診療設(shè)備 （1）STRYKER宮腔鏡檢查手術(shù)系統(tǒng)。（2）宮腔鏡手術(shù)包：包括窺陰器，卵圓鉗，大彎鉗，宮頸鉗，安環(huán)器，取環(huán)器，探針，刮匙，平攝，6～10號擴(kuò)宮棒，金屬節(jié)育環(huán)等。（3）藥物：5%葡萄糖注射液、2%利多卡因、哌替啶注射液、戊酸雌二醇片、米索前列醇片、甲羥孕酮等。

1．3 方法

1．3．1 宮腔鏡檢查 患者取膀胱截石位，給予2%利多卡因?qū)m頸局部阻滯麻醉。膨?qū)m壓力為120mm Hg（1mm Hg＝0．133kPa），鏡頭進(jìn)入宮腔，按照宮頸管、宮底、雙側(cè)宮角、宮腔四壁的順序依次檢查。

1．3．2 宮腔鏡手術(shù) 術(shù)前12h行常規(guī)術(shù)前檢查，經(jīng)陰道置16 F導(dǎo)尿管達(dá)宮腔。術(shù)前l(fā) h予以米索前列醇片3片（0．2mg）置于陰道內(nèi)，術(shù)前0．5h予以哌替啶100mg肌肉注射?；颊呷〗厥?，2%利多卡因5～6mL宮頸局部浸潤麻醉。擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至9．5～10號，膨?qū)m壓力為110～130mm Hg，確定粘連部位、類型及程度后，在宮腔鏡下切除粘連，恢復(fù)宮腔大致形態(tài)，顯露雙側(cè)輸卵管開口，宮腔內(nèi)置金屬節(jié)育環(huán)，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，同時給予雌孕激素（戊酸雌二醇3mg，每天3次，21d；甲羥孕酮4mg，每天2次，5d）人工周期治療3個月［2］。術(shù)后3個月行宮腔鏡二探（宮腔形態(tài)進(jìn)行評估）及電話隨訪（月經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行評估）。

1．4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1．4．1 宮腔形態(tài)療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)宮角與輸卵管口；（2）有效：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；（3）無效：術(shù)后宮腔再粘連。

1．4．2 月經(jīng)恢復(fù)情況分類標(biāo)準(zhǔn) 以患者宮腔操作前正常月經(jīng)為參照，并與術(shù)前作比較［3］，（1）月經(jīng)恢復(fù)正常：較術(shù)前月經(jīng)量基本一致；（2）月經(jīng)恢復(fù)有效：較術(shù)前月經(jīng)量增多，但未達(dá)到正常；（3）月經(jīng)恢復(fù)無效：月經(jīng)無明顯改善，或者從月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，包括術(shù)后前3個月月經(jīng)量稍好轉(zhuǎn)，隨之后逐步減少，較術(shù)前無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2．1 IUA患者就診原因 300例患者中，因以月經(jīng)改變?yōu)橹骶驮\243例，占81．00%，其中閉經(jīng)42例，月經(jīng)減少201例。

2．2 IUA患者發(fā)病原因 IUA患者發(fā)病病因以宮腔操作及感染為主。本組300例患者中，有238例患者有明確的宮腔操作史，占79．33%；且宮腔操作的次數(shù)與術(shù)前IUA的分度有關(guān)。

2．3 術(shù)后宮腔形態(tài)療效評估情況 術(shù)后3個月再次宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)，正常：宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)宮角與輸卵管口；基本正常：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；無效：術(shù)后宮腔再粘連。形態(tài)恢復(fù)正常或基本正常者289例，占96．33%；無變化者11例占3．67%。

2．4 術(shù)后電話隨訪情況 2008年6月至2013年11月，統(tǒng)計電話隨訪，300例患者中，電話成功隨訪216例。主要是追問患者宮腔鏡二探后的情況，月經(jīng)及妊娠情況隨訪結(jié)果如下：術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正?；蜉^術(shù)前增多者162例，占54．00%，無變化者97例，占32．33%，減少者41例，占13．67%；有生育要求患者152例，其中術(shù)后妊娠123例，妊娠率達(dá)80．92%，自然流產(chǎn)19例，占12．50%；足月產(chǎn)98例，足月產(chǎn)率64．47%，早產(chǎn)6例，早產(chǎn)率3．95%；產(chǎn)時胎盤因素并發(fā)癥（胎盤粘連、胎盤植入）發(fā)生98例，占44．34%。

3 討 論

3．1 IUA的原因 有學(xué)者的研究中指出IUA 90%以上由宮腔操作引起。本研究資料顯示IUA主要與妊娠相關(guān)的宮腔操作及宮內(nèi)感染關(guān)系密切。宮腔手術(shù)操作損傷是導(dǎo)致IUA最常見的原因，或在放置、取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)等操作均可造成子宮內(nèi)膜損傷。感染是另一個引起IUA的主要因素，包括感染性流產(chǎn)、生殖器結(jié)核、盆腔炎等。此外，IUA還與子宮內(nèi)膜損傷的程度、手術(shù)操作的次數(shù)以及病程長短有著直接關(guān)系［4］。

3．2 IUA的診斷 臨床上IUA主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)及不孕。通常根據(jù)臨床癥狀及超聲檢查，大部分病例可以做出IUA的初步診斷，但上述方法很難對IUA的程度、治療效果和預(yù)后做出客觀評價。而宮腔鏡是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，在宮腔鏡直視下可明確IUA的類型、位置、范圍及程度［5］。

3．3 宮腔鏡的治療及展望 傳統(tǒng)的IUA治療一般采用宮腔探針或小刮匙行鈍性分離，但該操作具有盲目性，缺乏指引，僅適用于粘連較輕、病程短的IUA患者，對粘連較嚴(yán)重、病程長的患者，常常為避免損傷子宮而放棄治療。目前，雖然治療IUA的方法已趨于成熟和多樣化，但患者在治療期間仍有再次發(fā)生IUA的可能。采用宮腔鏡行IUA切除術(shù)已成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法［6］。宮腔鏡具有監(jiān)視、成像系統(tǒng)，可在直視狀態(tài)下完成手術(shù)操作，術(shù)中可以清晰地觀察到子宮內(nèi)膜的形態(tài)，客觀地作出診斷，借助各類手術(shù)器械可使粘連的宮腔得到盡可能的分離，以達(dá)到較好的治療效果，同時通過宮腔鏡檢查也能夠?qū)︻A(yù)后做出較為準(zhǔn)確的評價［7］。本組患者在宮腔鏡下行IUA切除術(shù)后，于宮腔內(nèi)置金屬節(jié)育環(huán)，對于宮頸內(nèi)口或?qū)m頸管粘連的分離粘連或手術(shù)的給予放置導(dǎo)尿管，再予抗生素預(yù)防感染，雌孕激素人工周期治療3個月，取得良好效果。

重度IUA的分離是宮腔鏡手術(shù)的難點，手術(shù)風(fēng)險較高，其安全性不僅取決于手術(shù)器械的選擇，更需要手術(shù)醫(yī)生具備熟練的宮腔鏡手術(shù)操作技巧及一個共同協(xié)作的團(tuán)隊，同時還可以借助于一些監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，如B超、腹腔鏡等，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

IUA重在預(yù)防，如確實已發(fā)生，還需早診斷、早治療，以保障婦女的身心健康。一方面，未來的IUA有望得到更及時、更安全、更優(yōu)化的治療。另一方面，良好的宣教是做好IUA預(yù)防工作的前提，如引導(dǎo)及規(guī)范婦女良好避孕，減少人工流產(chǎn)清宮手術(shù)等宮腔操作；同時需要規(guī)范醫(yī)生的人工流產(chǎn)清宮手術(shù)操作，這些措施比單純治療更能讓患者有益。

［1］ 余超秀．宮腔鏡診治宮腔粘連65例臨床療效觀察［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2754．

［2］ 鐘雪楠．宮腔鏡診治宮腔粘連122例臨床分析［J］．中國婦幼保健，2012，27（16）：2545．

［3］ 鄭亮，張建芳．應(yīng)用宮腔鏡診治宮腔粘連37例的臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：1652．

［4］ 鄭小敏．宮腔鏡診治宮腔粘連35例臨床分析［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2011，24（2）：201．

［5］ 牟曉玲，唐良萏，曹敏．宮腔鏡診治110例宮腔粘連的臨床分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（16）：99．

［6］ 阿娜爾克孜·阿布都尼亞孜，賈桂榮．宮腔鏡診治宮腔粘連40例的臨床分析［J］．新疆醫(yī)學(xué)，2012，42（9）：69．

［7］ 張光金，張華．宮腔鏡診治宮腔粘連78例臨床分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（15）：1525－1529．

［8］ 潘菊英．宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床分析［J］．中外醫(yī)療，2010，20（8）：67．