夏迎秋 仇愛(ài)紅 王桂春

近年來(lái)，姜堰區(qū)在世界銀行貸款/英國(guó)政府贈(zèng)款江蘇省農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(衛(wèi)XI 項(xiàng)目)的支持下，以國(guó)家新一輪醫(yī)改政策為契機(jī)，以推行鎮(zhèn)村一體化管理為切入點(diǎn)，以強(qiáng)化績(jī)效考核為抓手，村衛(wèi)生室全面實(shí)施了基本藥物制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基藥”)和新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)制度，村衛(wèi)生室條件明顯改善、服務(wù)行為不斷規(guī)范、服務(wù)效能不斷提升，采取有效措施落實(shí)“三補(bǔ)三險(xiǎn)一費(fèi)”，鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和后顧之憂(yōu)得到較好解決，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底進(jìn)一步鞏固，廣大農(nóng)村居民在家門(mén)口就能享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)的實(shí)惠。

1 完善政策 規(guī)范運(yùn)行 全面推行鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密型一體化管理

2011 年，在衛(wèi)XI 項(xiàng)目推動(dòng)下，姜堰區(qū)政府出臺(tái)了《關(guān)于推行鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理的意見(jiàn)》，在全區(qū)全面推行緊密型的鎮(zhèn)村一體化管理，實(shí)行“六個(gè)統(tǒng)一”。

1.1 統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理 村衛(wèi)生室由村委會(huì)或鎮(zhèn)政府舉辦，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)省定建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求。每所村衛(wèi)生室統(tǒng)一配備2 臺(tái)電腦、2 臺(tái)打印機(jī)和35 種小型醫(yī)療設(shè)備，建立了區(qū)、鎮(zhèn)、村互聯(lián)共享的基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)和新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

1.2 統(tǒng)一人員管理 村衛(wèi)生室從業(yè)人員按服務(wù)人口1～1.2‰的比例配備，且要求至少配備1 名女性鄉(xiāng)村醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。全區(qū)建立鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)78 個(gè)，定期到村衛(wèi)生室，參與、指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作。

1.3 統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理 根據(jù)功能定位提供適宜的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全區(qū)村衛(wèi)生室統(tǒng)一使用規(guī)范的門(mén)診日志、門(mén)診病歷和門(mén)診處方，嚴(yán)格控制輸液行為。

1.4 統(tǒng)一藥械管理 所有村衛(wèi)生室全部實(shí)施基藥，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，村衛(wèi)生室使用的藥品、醫(yī)療器械由轄區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送，嚴(yán)禁村衛(wèi)生室從其他渠道采購(gòu)藥品和醫(yī)療器械。利用新農(nóng)合藥品管理系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控村衛(wèi)生室用藥情況。

1.5 統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理 村衛(wèi)生室的經(jīng)常性收支納入鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一核算，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。村衛(wèi)生室統(tǒng)一使用財(cái)政監(jiān)制的電腦票據(jù)，實(shí)行新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)，其業(yè)務(wù)收入全部上繳鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)行集中管理、分別核算。

1.6 統(tǒng)一績(jī)效考核 圍繞服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、崗位職責(zé)、群眾滿(mǎn)意度等指標(biāo)，定期對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果作為財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)核算和收入分配的依據(jù)。

2 加大投入 明確標(biāo)準(zhǔn) 多途徑提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工資待遇

為切實(shí)保障實(shí)施基藥后鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理報(bào)酬，姜堰區(qū)依據(jù)醫(yī)改相關(guān)政策，財(cái)政、人社、衛(wèi)生等多部門(mén)配合、多途徑政策突破，有效落實(shí)“三補(bǔ)三險(xiǎn)一費(fèi)”鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇。

2.1 落實(shí)“三補(bǔ)”經(jīng)費(fèi) 即:財(cái)政定額補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和一般診療費(fèi)補(bǔ)助。2011 年底，姜堰區(qū)所有村衛(wèi)生室全面實(shí)施基藥，并為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立了3 個(gè)補(bǔ)助渠道。一是財(cái)政定額補(bǔ)助。區(qū)財(cái)政給予每人每年1 萬(wàn)元的補(bǔ)助，2014 年，提高補(bǔ)助至每人每年1.5 萬(wàn)元;二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。根據(jù)《姜堰區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)分工》和年度項(xiàng)目清單，按照不少于40%的分配比例，足額兌現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi);三是一般診療費(fèi)補(bǔ)助。實(shí)施基藥后，明確村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)每人次不低于5元(其中醫(yī)保資金補(bǔ)助4 元/人次，向患者收取1 元/人次)。2012 年村衛(wèi)生室門(mén)診人次達(dá)90 萬(wàn)多人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費(fèi)補(bǔ)助人均達(dá)6 500 元，2013 年，村衛(wèi)生室門(mén)診人次預(yù)計(jì)達(dá)120 萬(wàn)多人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費(fèi)補(bǔ)助人均可達(dá)1 萬(wàn)元。3 種補(bǔ)償渠道共同保證鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每人每年3 萬(wàn)元以上。

2.2 落實(shí)“三險(xiǎn)”政策 即:養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一是落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策。2011 年，區(qū)政府印發(fā)了《關(guān)于切實(shí)解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問(wèn)題的意見(jiàn)》，由區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政安排專(zhuān)項(xiàng)資金，用于解決全區(qū)所有在崗未超齡、在崗超齡和離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問(wèn)題，且執(zhí)行時(shí)間提前至2008年1 月1 日。目前，全區(qū)共有540 名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，548 名超齡和離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生按月發(fā)放養(yǎng)老生活補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，長(zhǎng)期以來(lái)鄉(xiāng)村醫(yī)生“老無(wú)所養(yǎng)”問(wèn)題和矛盾得到了根本解決。二是落實(shí)村衛(wèi)生室醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)政策。為保障村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全，積極破解村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛處置問(wèn)題，姜堰區(qū)將所有村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生納入到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系，由轄區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一繳納保險(xiǎn)資金，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保障能力。三是落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生工傷險(xiǎn)政策。為有力保障鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時(shí)段安全責(zé)任的落實(shí)，區(qū)衛(wèi)生、人社、財(cái)政等部門(mén)正積極磋商，將未達(dá)退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會(huì)工傷保險(xiǎn)體系，為超過(guò)退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生繳納商業(yè)意外險(xiǎn)。

2.3 落實(shí)“一費(fèi)”資金 即:村衛(wèi)生室日常工作運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。實(shí)施基藥后，區(qū)財(cái)政以每所村衛(wèi)生室0.5萬(wàn)元/年的標(biāo)準(zhǔn)安排運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，用于水、電、辦公用品、低值易耗品更新等日常支出，2014 年，區(qū)財(cái)政擬將這一標(biāo)準(zhǔn)提高到1 萬(wàn)元/年，全面解決了村衛(wèi)生室開(kāi)展日常工作的開(kāi)支問(wèn)題。

3 強(qiáng)化考核 及時(shí)撥付 有效穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍

為保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入，防止出現(xiàn)“大鍋飯”，充分發(fā)揮績(jī)效考評(píng)作用，通過(guò)“三補(bǔ)助、三考核、三掛鉤”(即:財(cái)政定額補(bǔ)助與出勤率、工作紀(jì)律、崗位責(zé)任等考評(píng)掛鉤;基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助與工作數(shù)量、工作質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等考評(píng)掛鉤;一般診療費(fèi)補(bǔ)助與服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、病人滿(mǎn)意度等考評(píng)掛鉤)，及時(shí)撥付鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性，有效穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

3.1 建立績(jī)效考核機(jī)制 制定出臺(tái)了《姜堰區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》、《姜堰區(qū)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理績(jī)效考核細(xì)則》和《姜堰區(qū)村衛(wèi)生室績(jī)效考核辦法》等文件，建立起區(qū)對(duì)鎮(zhèn)、鎮(zhèn)對(duì)村的一體化績(jī)效考核機(jī)制，明確考核內(nèi)容、程序、考核周期以及結(jié)果運(yùn)用。

3.2 實(shí)施定期和不定期考評(píng) 村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人每日考核記錄鄉(xiāng)村醫(yī)生出勤、紀(jì)律等情況，每日填報(bào)村衛(wèi)生室診療工作日登記表，每月從《基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)》中摘錄各項(xiàng)目工作量，并按月匯總上報(bào)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生室基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作采取每月督導(dǎo)、每季考評(píng)、每年績(jī)效考核和不定期核查，考評(píng)考核結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)補(bǔ)助直接掛鉤;區(qū)衛(wèi)生局對(duì)衛(wèi)生院工作采取季度督導(dǎo)考評(píng)、年度績(jī)效考核和隨機(jī)抽取村衛(wèi)生室核查，并將衛(wèi)生院是否及時(shí)足額下?lián)茑l(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)作為考核的重要內(nèi)容。

3.3 明確經(jīng)費(fèi)下?lián)苤芷诤头绞?姜堰區(qū)基藥定額補(bǔ)助按月發(fā)放，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)采取“季度預(yù)撥、年度考核結(jié)算”的方式發(fā)放，一般診療費(fèi)采取“年初預(yù)測(cè)預(yù)撥，年度考核結(jié)算”的方式發(fā)放;各項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)均由區(qū)衛(wèi)生支付中心定期轉(zhuǎn)至鎮(zhèn)衛(wèi)生院賬戶(hù)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放給鄉(xiāng)村醫(yī)生。

目前，姜堰區(qū)各村衛(wèi)生室已普遍建立了以服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任和提升績(jī)效為基礎(chǔ)、以主動(dòng)性服務(wù)和公益性服務(wù)為導(dǎo)向的考核和激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)了廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性和扎根基層的熱情，提升了工作質(zhì)量和效果。全區(qū)村衛(wèi)生室的門(mén)診次均費(fèi)用由實(shí)施基藥前的近30 元下降為基藥后的8.67 元，門(mén)診輸液率由47% 下降至13.93%，年平均門(mén)診量由80 萬(wàn)人次上升至120 多萬(wàn)人次，新農(nóng)合門(mén)診即時(shí)結(jié)報(bào)率100%，居民電子健康檔案規(guī)范建檔率89.4%，老年人體檢率93.7%，高血壓患者規(guī)范管理率89.7%，廣大農(nóng)村居民在家門(mén)口就能享受到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，群眾對(duì)村衛(wèi)生室、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的滿(mǎn)意度達(dá)到93.6%。