公立醫(yī)院兒科現(xiàn)狀的SWOT 分析及發(fā)展思考

顧紫琦 魯 翔

1 公立醫(yī)院兒科發(fā)展現(xiàn)狀的SWOT 分析

公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國(guó)營(yíng)醫(yī)院、國(guó)家出錢(qián)辦的醫(yī)院，是旨在服務(wù)廣大社會(huì)群眾的公益性組織［1］。建國(guó)以來(lái)，特別是改革開(kāi)放30 年來(lái)的發(fā)展，我國(guó)兒童的健康醫(yī)療保障水平已經(jīng)有很大的提高。近些年來(lái)，在公立醫(yī)院運(yùn)行主要依靠藥物、檢查收入的背景下，又因兒科用藥量少、輔助檢查少、收費(fèi)項(xiàng)目少，醫(yī)療收入明顯低于其他科室，兒科逐漸成為醫(yī)院的邊緣科室。20 世紀(jì)90 年代中期以來(lái)，綜合性醫(yī)院的兒科即呈現(xiàn)患兒就診數(shù)量減少之勢(shì)，進(jìn)入2000 年，綜合性醫(yī)院兒科萎縮的趨勢(shì)更為明顯:縮減兒科病床的有之，取消兒科病房的有之，撤銷(xiāo)兒科的亦有之。

據(jù)北京市衛(wèi)生局調(diào)查，該市綜合醫(yī)院兒科萎縮，服務(wù)能力不足。其表現(xiàn)在83 所二級(jí)以上綜合醫(yī)院中，開(kāi)設(shè)兒科門(mén)診及病房的僅38 所(三級(jí)16 所，二級(jí)22 所)，按綜合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置兒科門(mén)診及病房的醫(yī)院不足綜合醫(yī)院數(shù)量的一半?？偠灾C合醫(yī)院兒科在不斷萎縮。

本文運(yùn)用SWOT 分析法，從公立醫(yī)院兒科的優(yōu)勢(shì)(strengths)、劣勢(shì)(weaknesses)、機(jī)遇(opportunities)、挑戰(zhàn)(threats)四個(gè)維度對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展兒科進(jìn)行全面的分析，提出一些思考建議，希望在新的醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院兒科能鳳凰涅磐，盡快緩解兒童看病難等社會(huì)問(wèn)題。

1.1 公立醫(yī)院兒科的優(yōu)勢(shì)

1.1.1 公立醫(yī)院歷史悠久。公立醫(yī)院大部分為品牌大學(xué)附屬醫(yī)院，在專(zhuān)業(yè)建立上相對(duì)更早，歷史更悠久，學(xué)術(shù)積淀也更多［2］。以南京醫(yī)科大學(xué)兒科系為例，早在20 世紀(jì)60 年代已經(jīng)開(kāi)始按照西醫(yī)學(xué)現(xiàn)代兒科模式開(kāi)展專(zhuān)業(yè)建設(shè)以及醫(yī)教研工作，經(jīng)驗(yàn)十分豐富;時(shí)至今日，南京各大兒童專(zhuān)科醫(yī)院或者綜合醫(yī)院里的中堅(jiān)力量中有許多就是南醫(yī)兒科系培養(yǎng)出來(lái)的。由于過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制上人事制度的特殊性，這些公立醫(yī)院都集聚了一定數(shù)量的優(yōu)秀的高素質(zhì)人才。

1.1.2 公立醫(yī)院信任度高。公立醫(yī)院是公辦的正規(guī)非營(yíng)利性組織，已經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展歷程，信譽(yù)高、群眾基礎(chǔ)好。公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中占主導(dǎo)地位，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供的主體力量。從現(xiàn)有的情況來(lái)看，公立醫(yī)院所擁有的人才數(shù)量和質(zhì)量都是其它醫(yī)院所不可比擬的;其無(wú)形資產(chǎn)具有很大的價(jià)值，這無(wú)疑有助于公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、改革和發(fā)展。

1.1.3 以成人帶動(dòng)小兒發(fā)展。同樣的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一般成人發(fā)展得更快一些，公立綜合醫(yī)院成人專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)常常可以帶動(dòng)兒科相關(guān)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。以南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院為例，該院消化內(nèi)鏡中心是非常強(qiáng)的，一方面兒科消化專(zhuān)科醫(yī)生可以直接去本院進(jìn)修學(xué)習(xí)，另一方面患兒可以送至消化內(nèi)鏡中心救治。

1.2 公立醫(yī)院兒科的劣勢(shì)

1.2.1 人員及資金短缺。目前我國(guó)規(guī)模較大的醫(yī)院多數(shù)是公立醫(yī)院，這樣寵大的運(yùn)行體系對(duì)政府財(cái)政來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān)。目前檢查、器械、藥品等是醫(yī)院收入的主要手段，而這卻恰好是兒科所不擅長(zhǎng)的。兒科霧化吸入、微量元素檢測(cè)、大輸液等，所收的費(fèi)用和成人相比較簡(jiǎn)直是“小兒科”，當(dāng)然給醫(yī)院帶來(lái)的收入也降低了;收益低下也間接導(dǎo)致了人才流失，許多畢業(yè)生不愿意進(jìn)入兒科。雖然近幾年國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)恢復(fù)兒科建設(shè)，但似乎是只給政策不給錢(qián)，在實(shí)質(zhì)性問(wèn)題上還是未見(jiàn)大投入。

1.2.2 無(wú)特色，不夠全。目前突出的特色專(zhuān)科和輔助科室還有待補(bǔ)齊和加強(qiáng)。許多公立醫(yī)院兒科早些年已經(jīng)萎縮甚至關(guān)閉，這幾年在大形勢(shì)下紛紛重新恢復(fù)開(kāi)設(shè)，稍顯倉(cāng)促。雖然一小部分公立醫(yī)院兒科專(zhuān)科分化細(xì)致，不過(guò)現(xiàn)在仍是以看呼吸道感染為主，前來(lái)問(wèn)診疑難雜癥等“高級(jí)病”的病患還是很少?，F(xiàn)在大部分公立醫(yī)院兒科未曾設(shè)有小兒皮膚科、小兒耳鼻喉科、小兒眼科、小兒口腔科等專(zhuān)業(yè)科室，有的公立醫(yī)院兒科的相關(guān)科室都是成人科室兼代的。這些科室會(huì)抽取1/3 的醫(yī)生接受繼續(xù)教育培訓(xùn)。兒科以后發(fā)展要更上一層樓，這些科室也須相應(yīng)發(fā)展專(zhuān)業(yè)兒科醫(yī)護(hù)人員，而不是成人科室醫(yī)生搖身一變又去看兒童患者。

1.2.3 效率及效益低下。公立醫(yī)院兒科普遍存在收費(fèi)低、工作忙、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。兒童用藥一般只是成人的幾分之一，按醫(yī)療收入考核兒科就比成人科室差;目前就南京市來(lái)看，公立醫(yī)院開(kāi)設(shè)兒科門(mén)診的日門(mén)診量都在200 人次/天以上，平均每個(gè)兒科醫(yī)生每天都要接診40～50 個(gè)病兒，在兒童常見(jiàn)疾病高發(fā)期，1 位兒內(nèi)急診醫(yī)生1 個(gè)晚上能接診100 多個(gè)患兒，工作量可見(jiàn)一斑;近年來(lái)，隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張以及家庭對(duì)孩子健康的重視，兒科診療風(fēng)險(xiǎn)亦在加大。兒童病情時(shí)常變化很快，而患兒又不會(huì)準(zhǔn)確描述病情，也不會(huì)配合醫(yī)生，因此給兒童看病往往要花去比成人多得多的時(shí)間和精力;兒科病房的人員數(shù)量配置也高于成人病房，但兒科各種服務(wù)價(jià)格并沒(méi)有因此提高。

1.3 公立醫(yī)院兒科的機(jī)會(huì)

1.3.1 政府及主管部門(mén)開(kāi)始重視兒科建設(shè)，2012年國(guó)家印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確要求將加強(qiáng)兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，支持省、地市級(jí)綜合醫(yī)院兒科(專(zhuān)科醫(yī)院)以及縣級(jí)醫(yī)院婦兒科建設(shè)。與此同時(shí)，大力培養(yǎng)兒科醫(yī)師等急需緊缺專(zhuān)門(mén)人才。各地兒童專(zhuān)科醫(yī)院逐漸無(wú)法承受日益增長(zhǎng)的門(mén)診量，而此時(shí)具有公益性的公立醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)為百姓提供均衡的醫(yī)療服務(wù)。2010 年，北京市衛(wèi)生局印發(fā)了《加強(qiáng)綜合醫(yī)院兒科建設(shè)工作的通知》，要求“二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步完善兒科建設(shè)，未設(shè)置兒科的綜合醫(yī)院應(yīng)于2011 年年底前完成兒科設(shè)置工作”。

1.3.2 單獨(dú)二胎政策的開(kāi)放將為公立醫(yī)院兒科發(fā)展提供新的機(jī)遇。2013 年11 月15 日，十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中提到“單獨(dú)二孩”政策將正式實(shí)施。目前全國(guó)1～18 歲孩子已將近3 億，單獨(dú)二胎實(shí)施后這個(gè)數(shù)字將急劇加大，而兒童專(zhuān)科醫(yī)院又總是人滿為患，屆時(shí)人潮勢(shì)必會(huì)涌向別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所以現(xiàn)在公立醫(yī)院把兒科發(fā)展壯大亦是為以后的情勢(shì)做準(zhǔn)備。

1.3.3 有利于公立醫(yī)院自身的發(fā)展。兒科在綜合醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中已納入一票否決制。如果不開(kāi)設(shè)兒科，醫(yī)院的科室設(shè)置就有缺陷，綜合醫(yī)院評(píng)審就通不過(guò)。綜合醫(yī)院越來(lái)越專(zhuān)科化，開(kāi)設(shè)內(nèi)、外、婦、兒科是綜合醫(yī)院的底線，不應(yīng)淡化兒科。

1.3.4 特殊人群的需求增加。隨著生活水平的提高，人們對(duì)兒童醫(yī)療質(zhì)量等需求也不斷提高。國(guó)家相關(guān)政策明確規(guī)定，政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù)。比如，現(xiàn)在許多醫(yī)院開(kāi)展的VIP 特優(yōu)服務(wù)，就是醫(yī)院充分利用設(shè)備優(yōu)勢(shì)、專(zhuān)家優(yōu)勢(shì)、就醫(yī)條件優(yōu)勢(shì)為經(jīng)濟(jì)條件比較好的病人提供的一種特殊服務(wù)，雖然同樣的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格比普通服務(wù)高出3～5 倍，但它仍然受到了一些特定人群的歡迎。

1.4 公立醫(yī)院兒科的挑戰(zhàn)

1.4.1 國(guó)家鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)在加大。國(guó)家《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中指出:完善鼓勵(lì)和促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策措施，進(jìn)一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，落實(shí)價(jià)格、醫(yī)保定點(diǎn)、土地、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、職稱(chēng)評(píng)定、大型設(shè)備配置等方面政策，對(duì)各類(lèi)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。非公有制醫(yī)院運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)需求和價(jià)格關(guān)系的原理，獲得了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)某些方面的主動(dòng)權(quán)。

1.4.2 社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)逐漸完善。《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是未來(lái)的發(fā)展方向。“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，這是未來(lái)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的方向，隨著醫(yī)改政策出臺(tái)和“雙向轉(zhuǎn)診”制度推進(jìn)，依靠常見(jiàn)病和多發(fā)病生存的兒童醫(yī)院必將受到重大沖擊。

1.4.3 醫(yī)院管理機(jī)制不夠靈活。醫(yī)院人事分配制度改革進(jìn)展緩慢，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，員工的積極性不高，人才外流現(xiàn)象嚴(yán)重;醫(yī)院行政部門(mén)和后勤保障部門(mén)機(jī)構(gòu)和人員均十分龐大，加重了醫(yī)院的運(yùn)行成本，這些將會(huì)直接影響到醫(yī)院的改革與發(fā)展。

2 公立醫(yī)院兒科發(fā)展的思考

根據(jù)對(duì)公立醫(yī)院兒科的SWOT 分析，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的發(fā)展策略組合，具體措施如下:

2.1 引進(jìn)民營(yíng)資本 拓展醫(yī)院發(fā)展渠道 新醫(yī)改中提出:降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與醫(yī)院改制重組。將部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營(yíng)，將有效打破公立醫(yī)院的壟斷，通過(guò)合理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，使資源得到更好的配置。目前，我國(guó)醫(yī)療資源90%以上集中在公立醫(yī)院，這樣寵大的運(yùn)行體系需要政府投入，無(wú)疑是一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān)，也是制約公立醫(yī)院改革與發(fā)展的瓶頸。兒科的社會(huì)效益最高，極有可能應(yīng)該成為下一輪公立醫(yī)院改革的突破口。民營(yíng)資本融入醫(yī)療行業(yè)，不一定非要“吃”下整個(gè)醫(yī)院，可以引資醫(yī)院的某個(gè)科室，進(jìn)行改革嘗試。這樣既承擔(dān)了一部分基本醫(yī)療，為政府節(jié)省了衛(wèi)生投資，又保證土地國(guó)有、房屋產(chǎn)權(quán)歸公立醫(yī)院。公立醫(yī)院既可以保持其非營(yíng)利公益性的同時(shí)，其改革與發(fā)展也有了新的機(jī)遇與勃勃生機(jī)。

2.2 推進(jìn)人事制度改革 事業(yè)單位的人事制度改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，國(guó)家人事部正在制訂方案并做試點(diǎn)?？梢酝菩修k分院試點(diǎn)工作的辦法，允許探索增量改革，在新辦分院中試行股份制非營(yíng)利性體制;允許兒科醫(yī)師加快晉升速度，在一定程度上縮短下基層時(shí)間;新聘職工實(shí)行合同制，可享受包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和住房公積金在內(nèi)的各種待遇，由總院派出，在分院工作的職工可兼職兼薪等。

2.3 制定合理的分配機(jī)制 醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，不以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)衡量科室并作為獎(jiǎng)金核算指標(biāo)。綜合醫(yī)院兒科不應(yīng)通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而更適合用工作量作為績(jī)效考核重要指標(biāo)，比如通過(guò)獎(jiǎng)金分配時(shí)在一定程度上傾向兒科等方法，讓兒科增加收入;同時(shí)吸引更多人才加入兒科。公立醫(yī)院可以通過(guò)績(jī)效工資分配制度的改革與實(shí)踐，提高綜合效益;制定服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，提高和改善服務(wù)質(zhì)量與態(tài)度。

2.4 公立醫(yī)院兒科建設(shè)與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步發(fā)展 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐步完善，一部分病人將會(huì)分流到社區(qū)。公立醫(yī)院可以和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立相互協(xié)作關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，可以以“雙向轉(zhuǎn)診”為紐帶，定期或不定期安排醫(yī)務(wù)人員“下點(diǎn)”服務(wù)，不僅可以培養(yǎng)住院醫(yī)師全科能力，同時(shí)可以延伸醫(yī)院服務(wù)的半徑，為醫(yī)院發(fā)展提供更多空間。

1 王亦龍，葛建一，葛國(guó)曙，等.公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)SWOT 分析及對(duì)策建議［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(7):610-612.

2 肖翔，馮星.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略SWOT 分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，20(2):31-32.