李祥元 陸妹娟

衛(wèi)生部于2011 年4 月發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011 年版)》，同年9 月又頒布了《醫(yī)院評審暫行辦法》。自此停止了13 年的新一輪的醫(yī)院等級評審工作在全國范圍內(nèi)轟轟烈烈地拉開了帷幕［1］。我院于2011 年順利通過了省衛(wèi)生廳三級醫(yī)院評審，本著“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”的原則，2012 年我院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011 年版)》的評審要求，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院科學管理水平。2013 年我院按照省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012 版)》的有關規(guī)定，全面完善醫(yī)院管理評價制度和指標體系，建立健全醫(yī)院管理長效機制，提升醫(yī)院能力建設水平。現(xiàn)將我院的評審工作的實踐與體會與大家一起交流。

1 新標準給我們的啟示

新一輪醫(yī)院等級評審具有三個特點:一是“以患者為中心”;二是國際通用的ABCD 四項打分法;三是醫(yī)院自身主體作用。在評審方法上突出PDCA管理模式和追蹤方法學的應用，讓評審更加科學、客觀、公平、公正、量化。

1.1 提高思想認識是基礎 2011 版醫(yī)院評審標準是圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”等核心要素制定的。目的是促進醫(yī)院建立科學有效的管理體系，強化“以患者為中心”的服務理念，形成醫(yī)療質量與安全管理的有效運行機制。此次評審標準和評審方法更注重醫(yī)院制度建設過程和精細化管理?？捎行П苊馐纵嗎t(yī)院評審中存在的醫(yī)院弄虛作假、形式主義、盲目擴大規(guī)模等問題。

1.2 多科協(xié)作尤為重要 追蹤方法學應用于醫(yī)院評審，對被評審醫(yī)院是挑戰(zhàn)，評審者有50%～60%的時間用于實地檢查，需要醫(yī)院、科室、員工實地提供醫(yī)院評審標準是否符合的證據(jù)，員工需要熟悉醫(yī)院評審標準、醫(yī)院制度和操作流程。評審者應用追蹤方法學評估病人在醫(yī)院就診期間各科室、各醫(yī)務人員之間所經(jīng)歷的體驗與醫(yī)院系統(tǒng)及流程之間的關系和潛在問題。

1.3 自查自評是關鍵 醫(yī)院組織相關人員應用追蹤方法學的個案追蹤和系統(tǒng)追蹤進行全面評估醫(yī)院評審標準，了解每個科室員工有無知曉相關的制度、流程、操作程序;員工對患者安全目標、高風險患者、高風險服務等認識，是否采取周密、足夠、統(tǒng)一的應對方式;評價患者在診治過程中是否得到恰當、有效降低風險的安全保護措施;有相同健康問題和服務需求的患者是否在醫(yī)院獲得相同質量的醫(yī)療服務等，使醫(yī)院不同科室、不同層面員工參與到持續(xù)遵循等級醫(yī)院評審標準，而不是一蹴而就通過等級醫(yī)院評審，評審后又回到原來狀態(tài)。

1.4 持續(xù)改進才是目的“以評促建”是新一輪等級醫(yī)院評審的目的，醫(yī)院組織相關人員反復多次模擬檢查，根據(jù)模擬檢查發(fā)現(xiàn)問題提交醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，由創(chuàng)建辦制訂行動計劃，確定質量改進的重點及改進的措施，指定質量改進重點的具體負責人和改進時間，定期評估行動計劃落實情況。醫(yī)院在遵循醫(yī)院評審標準的最低要求的基礎上，逐漸向更高的要求發(fā)展，使醫(yī)院管理更加科學化、精細化。

2 我院在推進等級醫(yī)院“回頭看”工作中的一些做法

我院于2012 年初正式啟動迎接“三級醫(yī)院”回頭看工作，開展了為期6 個月的自查自評，通過對照新標準自查自評，及時發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中存在的問題，并按照標準建立健全規(guī)章制度，優(yōu)化各項工作流程，形成科學有效的管理機制，提升醫(yī)院綜合服務能力。

2.1 狠抓三級醫(yī)院建設的著力點 醫(yī)院成立領導小組、工作小組及三級醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，制定各階段實施方案，全面開展三級醫(yī)院建設工作。領導小組、工作小組、三級醫(yī)院創(chuàng)建辦公室建立工作責任制、工作例會制、小組溝通制;科室成立三人工作小組制度，成立科內(nèi)聯(lián)絡員，把任務落到具體崗位和人員。組織全體人員學習新標準，邀請相關專家來院進行專業(yè)指導，充分領會新標準質量管理PDCA 循環(huán)原理和追蹤檢查原理，細化量化指標，逐項逐條分解到各部門、科室和個人，做到全院各部門和科室人人有責，全員參與。堅持專項檢查與經(jīng)常檢查相結合，開展“四點一線”工作方法，即“抓住重點，關注熱點，破解難點，發(fā)現(xiàn)亮點，深入臨床一線”，實行“白天督導，夜間查崗”考核辦法和院領導分區(qū)督查負責制，全面覆蓋現(xiàn)場輔導、督查臨床科室。

2.2 狠抓三級醫(yī)院建設的關鍵點 一是在建章立制上下功夫。狠抓“重點部門”、“核心制度”、“重要崗位”、“關鍵環(huán)節(jié)”，以重點帶全面，把好三關(新、危重、疑難病人關)，提高兩率(診斷符合率、搶救成功率)。建立院、科、個人三級醫(yī)療質量監(jiān)控體系和全方位醫(yī)療質量考評體系，對醫(yī)療質量實施“零缺陷”動態(tài)管理，形成醫(yī)務人員自主管理、科室督導管理和醫(yī)院強化管理的三級醫(yī)療質控網(wǎng)絡。二是在醫(yī)療安全上下功夫。醫(yī)院加強醫(yī)療文書質量考核及三基理論技能培訓考核力度，分批次對全院醫(yī)務人員開展臨床技能、護理技能、窗口服務技能、醫(yī)技讀報告技能、病歷書寫技能擂臺賽、處方點評比賽、管理人員知識考試等活動，強化全院職工的醫(yī)療安全意識、法律意識和服務意識。三是在惠民便民上下功夫。以人為本，優(yōu)化服務流程，暢通服務環(huán)節(jié)，開設早門診、夜門診，專家上普通門診、?？崎T診，解決老百姓看病難問題。開設一站式服務中心、便民護理站、顧客服務中心，進一步提高門診服務質量;積極開展“健康班車”活動，走進社區(qū)、農(nóng)村、企業(yè)，把健康服務送到百姓家門口。

3 立足新標準 推進醫(yī)院精細化管理科學化

3.1 運用PDCA 循環(huán)原理 持續(xù)改進管理質量新一輪評審的特點包括引入新的評審理念和評價方法(PDCA 循環(huán))，推進醫(yī)院持續(xù)質量改進，實現(xiàn)全面質量管理。通過質量管理計劃的制訂、組織實現(xiàn)、自我評價并不斷改進的過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理質量和安全的持續(xù)改進。各方面的循環(huán)把醫(yī)院管理的各項工作有機地組織成系統(tǒng)，系統(tǒng)就是一個大環(huán)帶小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)的相互聯(lián)系、彼此促進的過程，使醫(yī)院員工、各臨床科室、行政后勤的管理工作逐步提高，最終實現(xiàn)醫(yī)院總的發(fā)展目標。我院制定了十二五期間發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、人才培養(yǎng)規(guī)劃、學科發(fā)展規(guī)劃等各項總體計劃，制定各種方案、預案、規(guī)定、制度與職責，各科室圍繞醫(yī)院的總體計劃制定科室的子計劃、子方案、規(guī)定等。利用網(wǎng)絡、會議、公開欄等多種方式公開計劃方案等，讓每一個員工知曉計劃的內(nèi)容，明確工作的目標方向，并積極參與。

3.2 轉變管理理念 突出精細化管理 第二周期醫(yī)院評審標準突出的是精細化管理，用具體、明確、可操作的量化標準，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求，改變經(jīng)驗式的管理模式;將量化標準滲透到病人服務和管理的各個環(huán)節(jié)，使無形管理變成有形管理。今年年初我院出臺了轉型建設年活動實施方案，組織全院干部員工圍繞“立足管理精細化，奮戰(zhàn)轉型建設年”主題展開大討論活動，并最終確認發(fā)布共145 項精細化管理項目。目的是通過轉型建設年各項載體活動的有效開展，進一步明確轉型目標，進一步夯實轉型基礎，進一步蓄積轉型動能;力爭在理念更新、管理增效，技術創(chuàng)優(yōu)、內(nèi)涵提升，平臺拓展、深化合作，質量控制、效益提升，流程優(yōu)化、文明服務等五個方面取得成效。一是堅持管理理念轉型。探索建立醫(yī)療聯(lián)合體，建立健全與上海、蘇州等上級醫(yī)院以及與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構的聯(lián)動協(xié)作機制，完善雙向轉診與分級診療流程;強化等級醫(yī)院建設長效化管理機制，開展新標準的新一輪學習與解讀，分層次組織員工培訓與考核，全力迎接等級醫(yī)院中期評價。二是堅持管理平臺轉型。依托信息化技術，合理整合醫(yī)療資源和數(shù)據(jù)資源，著力加快以下3 項平臺工程的轉型建設，分別是加快以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設，大力推行實施電子醫(yī)囑，建立信息化路徑管理模塊;加快以中心化管理為特色的工作協(xié)同平臺建設，建立條與塊結合、執(zhí)行與監(jiān)督并行、流程與成效并重的便捷化工作模式;加快以全成本核算為主導的綜合運營管理平臺建設，加強醫(yī)院與科室成本管理，建立科室成本控制方案。三是堅持管理內(nèi)涵轉型。加強管理隊伍培訓，開設管理培訓班與素質提高班，定期舉辦管理沙龍活動;建立管理缺陷分析機制，推行PDCA、品管圈等多種管理工具在工作中的常規(guī)應用;全院開展增效節(jié)支活動，有效控制各類成本支出;切實提高社會化項目現(xiàn)場管理水平，制定后勤服務、保安等各崗位規(guī)范與標準化流程;開展全院各類醫(yī)療設備使用效益分析，科學配置醫(yī)用設備資源。

4 小結

醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平、服務水平的“大閱兵”，也是對醫(yī)院信息工作的全面檢查。通過評審，一方面使醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展和完善，另一方面也促進了醫(yī)院管理工作更加規(guī)范化、科學化。我們要堅持立足等級醫(yī)院新標準，不斷提高醫(yī)院的精細化管理水平，建設名副其實的三級醫(yī)院。醫(yī)院精細化管理是一項長期性、系統(tǒng)性的建設工程，要擯棄急功近利的思想，要克服畏難情緒，努力學習，不斷更新管理知識，不斷總結工作經(jīng)驗，不斷改變管理方法才能堅持不懈地把精細化管理工作深入下去，最終達到醫(yī)院精細化管理總目標［2］。

1 李良燕.對新一輪等級醫(yī)院評審工作的思考［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，8(24):793-794.

2 唐斌.醫(yī)院精細化管理實施中的問題與對策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，1(1):21-22.