★ 封麗華 孫蘇文 王河寶

(1.石家莊市第三醫(yī)院 河北 石家莊 050011；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330006)

劉保和教授，第五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年。劉保和教授臨證善于從調(diào)理氣機(jī)入手，主張氣機(jī)調(diào)達(dá)，百病不生。筆者跟師多年，現(xiàn)就其對(duì)痤瘡病的病因病機(jī)及治療的點(diǎn)滴心得總結(jié)如下。

1 對(duì)痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

劉老認(rèn)為痤瘡的本質(zhì)是郁熱，為肝經(jīng)郁熱，或兼其他臟腑郁熱，或夾痰瘀化熱。治療應(yīng)以清泄郁熱為主，尤其是青年人更應(yīng)如此。郁熱即是火郁，究其病機(jī)，皆因邪氣阻滯氣機(jī)，引起人體氣血循環(huán)障礙，內(nèi)郁不宣，邪氣不得泄越，蘊(yùn)蓄于里，造成火郁之證。其郁愈甚則火愈熾，火愈熾則郁愈甚。正如劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所云：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉塞而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！睂?duì)于郁熱所致痤瘡的治療，劉老根據(jù)患者病因、主癥、病機(jī)隨證加減，或化瘀血、或清痰熱、或疏泄肝熱、或通利三焦、或配涼血解毒之品，而總以調(diào)暢氣機(jī)為其要義。常用的方藥有：(1)升降散(蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃)；(2)柴胡、黃芩、川楝子；(3)荊芥、防風(fēng)、黃連；(4)痤瘡方(冬瓜皮、白鮮皮、丹皮、秦皮、瓜蔞、半夏、敗醬草、公英、大貝、茵陳、蘇子、桔梗、生大黃)；(5)化瘀靈(旋復(fù)花、茜草、澤蘭、桃仁、郁金、柏子仁、當(dāng)歸)，并根據(jù)病因病機(jī)隨證加減。劉老自擬方歌曰：“治痤瘡并不難，柴芩楝，赤丹茜，梔豉升降錢(qián)乙選，再加化痰解毒通二便。”(注；錢(qián)乙選即是根據(jù)所兼其他臟腑郁熱表現(xiàn)，分別采用導(dǎo)赤散、瀉白散、瀉黃散、瀉青丸、六味地黃丸等，加入以上主方中。)柴胡、黃芩、川楝子側(cè)重于直清肝熱。荊芥、防風(fēng)、黃連，側(cè)重于通利三焦。

2 病案舉例

病案1.患者孫某，女，24歲，2013年4月14日初診?；颊唣畀彶紳M(mǎn)面及頸部，其中兩頰及前額部最多，色暗紅，融合成片，觸之硬。痤瘡始于從2012年1月。此前月經(jīng)量少，長(zhǎng)痤瘡后月經(jīng)量較前更減少約一半。心煩、寐差、夢(mèng)多，已1年。咽部如有異物，咳之不出，咽之不下。此前一直和男友感情不和，今年2月份分手。查臍上壓痛甚于臍左，給予化瘀靈(旋復(fù)花、茜草、澤蘭、桃仁、郁金、柏子仁、當(dāng)歸各10g)合痤瘡方(冬瓜皮、白鮮皮、丹皮、秦皮、瓜蔞、半夏、敗醬草、公英、大貝、茵陳、蘇子、桔梗各10g，生大黃2g后下)治療，固守一方，治療1月后痤瘡消失。

病案2.患者付某，女，28歲，2013年6月5日初診。患者面部痤瘡已8年，近1月大便不暢，約3～4天1次，大便粘而解不凈。月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量減少已半年，經(jīng)前腹脹，經(jīng)期第1天有痛經(jīng)。從14歲初潮后一直痛經(jīng)，經(jīng)期小腹喜暖、腰酸。平素手腳涼。最近自覺(jué)得乏力。給予化瘀靈合痤瘡方治療，2個(gè)月后痤瘡痊愈。

按：葉天士認(rèn)為“久痛入絡(luò)”、“久病入絡(luò)”、“久病在血”，提出了“辛潤(rùn)通絡(luò)”的治療大法。臨證以《金匱要略》旋復(fù)花湯為基礎(chǔ)方。劉老根據(jù)其“辛潤(rùn)通絡(luò)”理論，在旋復(fù)花湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立“化瘀靈”方，是對(duì)仲景旋復(fù)花湯的具體運(yùn)用?；鲮`方藥為旋復(fù)花、茜草、澤蘭、桃仁、郁金、柏子仁、當(dāng)歸各10g。方中旋復(fù)花下氣，合當(dāng)歸活血補(bǔ)血潤(rùn)燥共為君藥；茜草、澤蘭、郁金為臣藥，加強(qiáng)活血化瘀理氣止痛作用，同時(shí)解郁清熱防止藥物過(guò)燥的作用；桃仁、柏子仁多油脂，能活血化瘀、養(yǎng)心安神，同時(shí)加強(qiáng)潤(rùn)燥作用，為佐使藥，七味藥物合用治療久病傷及血絡(luò)的瘀血癥，同時(shí)具有臍上壓痛的主癥。

痤瘡方(冬瓜皮、白鮮皮、丹皮、秦皮、瓜蔞、半夏、敗醬草、公英、大貝、茵陳、蘇子、桔梗各10g，生大黃2g后下)為劉老經(jīng)驗(yàn)所得。本方用于頭悶、心煩、胸悶脘痞，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等痰熱內(nèi)盛的患者。諸藥合用，能清肝熱、化熱痰、清熱解毒、通利大腸，內(nèi)清郁熱，使郁熱從下而解。對(duì)于女性，經(jīng)前痤瘡加重，化瘀靈與痤瘡方合用往往有不錯(cuò)的療效。

此2病案因有相同的病機(jī)——痰瘀互阻、郁熱內(nèi)生，故均用相同的方藥(化瘀靈合痤瘡方)治療。案1患者痤瘡色暗紅，且月經(jīng)量少，心煩、入睡難，亂夢(mèng)等癥狀均說(shuō)明患者內(nèi)有郁熱，熱傷心血，痰熱擾心所致。痤瘡觸之硬，臍上壓痛，根據(jù)劉老腹診，提示患者內(nèi)有瘀血?；颊唛L(zhǎng)期因感情而心情抑郁不暢，咽部有異物感，為氣滯痰阻。故給予化瘀靈和痤瘡方，活血化瘀、清透郁熱，取得了很好的療效。案2患者大便多日1次，粘滯且解不凈，為大腸濕熱釀痰；經(jīng)前腹脹，痛經(jīng)，月經(jīng)量少，均提示患者氣滯血瘀，故給予化瘀靈理氣活血化瘀，給予痤瘡方清熱化痰通下，兩方合用而效如桴鼓。

病案3.患者賈某，女，33歲，2013年7月28日初診。患者面部起痤瘡半年，此起彼伏。目脹，左胸部隱痛。貪涼飲冷后腹脹、腹瀉癥狀明顯，飲食、睡眠可，大小便正常，舌苔膩中間苔略黃，脈弦數(shù)沉取有力。患者2年前離婚,心情一直抑郁。腹診：臍左壓痛甚于臍上。辨證為肝氣不疏，內(nèi)有郁熱。治法：疏肝理氣，清透郁熱，兼溫下焦。給予四逆散合升降散加減：柴胡6g，炒枳殼6g，白芍10g，炙甘草3g，蟬蛻6g，僵蠶10g，姜黃10g，烏藥10g，香附10g。服4劑后復(fù)診：面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，周身舒服。繼續(xù)給予原方3劑后痤瘡基本消失。

按：劉老應(yīng)用四逆散治療肝氣疏泄太過(guò)，沖激于一處的肝氣病，以“臍左壓痛”為必備主癥。升降散為清代楊栗山代表方，具有升清降濁之功。此處取僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。四藥相配，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)。此案患者長(zhǎng)期情志不遂，眼睛脹，提示肝氣不疏；舌苔膩而略黃說(shuō)明有濕熱；氣機(jī)阻滯故脈沉；吃涼東西后腹脹、腹瀉，為脾陽(yáng)不足；臍左壓痛最重，為肝氣病的主癥。故給予四逆散配香附疏肝理氣，合升降散清透郁熱，同時(shí)予烏藥溫暖下焦而取得了良好效果。