★ 徐秀梅 肖朝陽 靳雪梅

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科 江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330004)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病患者常見的臨床并發(fā)癥之一，當(dāng)今隨著生活水平的提高，糖尿病患者日益增多，其常見并發(fā)癥也呈逐年遞增趨勢(shì)。西醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生與代謝紊亂、神經(jīng)缺血損傷、自由基損傷及基因表達(dá)異常等因素有關(guān)。臨床癥狀比較復(fù)雜，主要表現(xiàn)為肢體疼痛和感覺異常，后期嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及身心健康。目前針對(duì)DPN的治療也主要是營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)等對(duì)癥支持處理。近年來中醫(yī)藥治療糖尿病神經(jīng)病變?nèi)〉靡欢ǖ某晒?，給DPN的治療帶來了廣闊的前景，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療該病的近況綜述如下。

1 病因病機(jī)

DNP在祖國醫(yī)學(xué)中無確切病名，多數(shù)學(xué)者將其歸屬于中醫(yī)“消渴”合并“痹證”、“痿證”范疇，也有將其歸屬“血痹”、“脈痹”者。如《普濟(jì)方》云“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼。”李杲的《蘭室秘藏》詳細(xì)描述了消渴病人后期可見“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰?！薄兜は姆ā芬仓赋觥澳I虛受之，腿膝枯細(xì)，煩疼。”《王旭高醫(yī)案》則曰“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰?！笨梢姳静∈怯捎谙什∪站茫文I不足，氣血兩虧，絡(luò)脈瘀滯，筋脈失于濡養(yǎng)所致。消渴的病機(jī)關(guān)鍵是 “陰虛燥熱”，病位在肺、脾、腎，其并發(fā)癥則多為陰虛血瘀、氣虛血瘀等，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

董彥敏[1,2]從五個(gè)方面來闡述DNP的病因病機(jī): ①瘀血阻絡(luò)②脾虛氣弱③陰虛燥熱④腎氣虧虛⑤肝風(fēng)入絡(luò)。強(qiáng)調(diào)其病機(jī)存在一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的特點(diǎn)，在疾病的早中晚不同階段是以肝脾腎等某臟功能失調(diào)為突出表現(xiàn)。糖尿病的初期多是陰虛熱盛，當(dāng)形成DPN時(shí)，多已進(jìn)入氣陰兩虛階段，如脾腎氣虛、肝腎陰虛、陰虛熱盛。氣陰兩虛是造成DPN 的主要病機(jī)，在整個(gè)病理階段維持時(shí)間較長，最后進(jìn)入陰陽兩虛的終末階段。張發(fā)榮[3]認(rèn)為，本病為消渴日久損及肝腎，致肝腎氣陰虧損，絡(luò)脈閉阻，不通則痛，不榮則肌膚失養(yǎng)，故有肢麻、痛、局部發(fā)涼等癥，后期則四肢萎廢不用。鄒如政[4]則認(rèn)為氣陰虧虛是DNP發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀痹阻、脈絡(luò)失養(yǎng)是其病理特點(diǎn)。本病主要涉及肝、脾、腎三臟，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為其本，瘀血、痰濁、水濕為標(biāo)，并常相互交阻，留置于經(jīng)絡(luò)。周亞濱[5]認(rèn)為，其病機(jī)核心為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)，虛實(shí)夾雜的病機(jī)如不能得到及時(shí)糾正，各病機(jī)間則必然會(huì)相互作用，互為因果，導(dǎo)致病變程度不斷地加重，關(guān)鍵在于益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法。許成群[6]認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變根本原因在于脾腎虧虛，病機(jī)的關(guān)鍵是陽虛而致經(jīng)絡(luò)血脈的瘀阻，而氣陰兩虛則貫穿于整個(gè)糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)展的始終。任愛華[7]分析本病在于疾病日久，腎陽不足，陽不達(dá)于四末，則患肢失于溫養(yǎng)，陽不化氣，四肢末端逐漸出現(xiàn)麻木疼痛不適等癥。總之，陽氣虧虛，溫煦不足，終致筋脈濡養(yǎng)失司是其病機(jī)關(guān)鍵。查玉明[8]認(rèn)為，消渴日久，精氣被奪，則致氣陰兩虛，絡(luò)脈失養(yǎng)；且由于久病入絡(luò)，病久致瘀，氣虛血滯，氣滯血瘀，亦致脈絡(luò)失養(yǎng)。病位在血絡(luò)，病性為虛實(shí)夾雜，即氣陰兩虛兼瘀血。故臨床上可見肢體麻木疼痛、軟弱無力；陰病及陽，陽虛失于溫化，則肢端發(fā)涼。吳兆利[9]曰：無論是陰虛生內(nèi)熱耗傷陰血，還是氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，或是陰寒客脈，均可導(dǎo)致血脈凝滯，表現(xiàn)為肢體的麻木疼痛。故氣虛、陽虛及陰虛都與瘀血互為因果，而血瘀是本病的要點(diǎn)及病機(jī)所在。

2 辨證論治

呂仁和[10]提出了“以正虛定證型、以邪實(shí)定證侯”的辨證思路，將本病分為四型①氣陰兩虛型：治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀通絡(luò)。② 肝腎陰虛型：治宜補(bǔ)肝腎，活血化痰通絡(luò)。③ 脾腎陽虛型：治宜溫補(bǔ)脾腎，活血化痰通絡(luò)。④精虧髓乏型：治宜填精補(bǔ)髓，活血化痰通絡(luò)。四型均以活血化瘀通絡(luò)為基本治則。魏子孝[11]依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)DPN不外乎氣虛血瘀阻絡(luò)及陽虛寒濕阻絡(luò)兩個(gè)基本的辨證類型，治宜補(bǔ)氣活血，溫陽袪濕散寒，建議把補(bǔ)陽還五湯及雞嗚散作為基礎(chǔ)方治療該病。翁?hào)|星[12]將DNP分為寒濕阻滯(治以溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕，藥選川烏、赤芍、獨(dú)活、寄生、川斷、桂枝、牛膝、當(dāng)歸、紅花、川芎、山萸肉、黃芪等)、瘀血內(nèi)停(治以活血化瘀、理氣通絡(luò)，藥選桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、葛根、地龍、黃芪、白術(shù)等)、氣血兩虛(治以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，藥選黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地、丹皮、茯苓、紅花等)三種類型，同時(shí)結(jié)合患者的個(gè)體因素適當(dāng)調(diào)整用藥。結(jié)果：總有效率為85.4%。劉國用[13]結(jié)合長期臨床經(jīng)驗(yàn)，將DNP辨證分為三型: ①氣陰兩虛夾瘀型，治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)止痛。②肝腎虧虛型，治宜滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)緩急止痛。③氣滯血瘀型，治宜行氣活血，化瘀通絡(luò)止痛。李少文等[14]將DNP分為脾胃濕熱型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型、痰濕瘀滯型、寒凝血瘀型五型，五型均以基本方(黨參30g、黃芪30g、白芍15g、桂枝10g、蒼術(shù)10g、雞血藤30g、淮山20g、內(nèi)金10g、黑棗15g、生姜15g、炙甘草6g)隨證加減：脾胃濕熱加川黃連、葛根， 減黨參、桂枝；脾腎陽虛加杜仲、鹿角膠；氣陰兩虛加麥冬、山茱萸，減桂枝；痰濕瘀滯加法夏、僵蠶；寒凝血瘀加制附片、炮山甲；疼痛甚加乳香、沒藥；水腫明顯加白術(shù)、茯苓；久治不愈加土鱉蟲、蜈蚣?？傆行蔬_(dá)到80.6%，治愈12例，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。陳雪梅[15]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病分為三大類型：①陰虛血燥，瘀血阻絡(luò)型，治宜清熱養(yǎng)陰，活血化瘀通絡(luò)(藥選生地、丹皮、赤芍、桃仁、知母、黃柏、枸杞、菊花、地龍、全蝎等)②濕熱互結(jié)，痰瘀交錯(cuò)型，治宜健脾清熱化濕，解郁化痰通絡(luò)(藥選懷牛膝、蒼術(shù)、苡仁、砂仁、車前仁、綿茵陳、法夏、茯苓、丹參、葛根、黃連等)③氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻型，治宜益氣健脾養(yǎng)陰，養(yǎng)血活血通絡(luò)(藥選人參、麥冬、黃芪、白術(shù)、桂枝、雞血藤、赤芍、苡仁、淮山、蘄蛇、地龍等)。綜上可以看出，無論各醫(yī)家如何辨證，都離不開血瘀的病理基礎(chǔ)，活血化瘀通絡(luò)成為治療本病永恒的主題，貫穿于疾病的始終。

3 針灸和外治法

趙慧玲等[16]采取針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者60例，選穴：肺俞、肝俞、脾俞、胰俞、腎俞、太溪、合谷、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交。方法：平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30分鐘，間歇行針，日兩次。結(jié)果：糖尿病周圍神經(jīng)病變患者血液粘稠度檢測(cè)示全血黏度和血漿黏度均有降低，肌電圖檢查可見神經(jīng)傳導(dǎo)速度(包括感覺及運(yùn)動(dòng))均有顯著提高，患肢麻木乏力癥狀得到很大程度的緩解。吉學(xué)群等[17]采用健脾益氣補(bǔ)血針法治療DPN患者40例，選穴：合谷、曲池、地機(jī)、中脘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖；方法：平補(bǔ)平瀉；治療總有效率95%。患者雙側(cè)脛神經(jīng)的感覺及運(yùn)動(dòng)功能在治療后均得到了顯著的改善。袁振濤等[18]將79例DPN患者隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組39例，觀察組予以常規(guī)加針灸治療。選穴：足三里、三陰交、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、豐隆、關(guān)元、氣海、陽陵泉等；同時(shí)根據(jù)患者癥狀的側(cè)重點(diǎn)不同增加穴位：雙上肢為甚者加肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里等；雙下肢為甚者加髀關(guān)、伏兔、梁丘、內(nèi)庭、陷谷；四肢麻木為主者加八風(fēng)、八邪，也可采用梅花針局部點(diǎn)穴；結(jié)果顯示觀察組總有效率87.5%，對(duì)照組總有效率61.6%(P<0.05)。該研究表明針灸的疏經(jīng)活絡(luò)之功運(yùn)用于糖尿病周圍神經(jīng)病，能有效地減輕患者癥狀，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，降低血液的粘稠度及延緩血管的硬化。劉鄉(xiāng)[19]強(qiáng)調(diào)治療該病以溫補(bǔ)腎陽為主，并佐健脾化濕，活血通絡(luò)，標(biāo)本兼顧。以針刺機(jī)體兩側(cè)五腧穴(合谷、曲池、足三里、陽陵泉、陰陵泉、太沖)來治療該病，應(yīng)用補(bǔ)法，留針30分鐘；同時(shí)配合艾灸穴位(脾俞、腎俞、大椎、中脘、氣海、關(guān)元穴)，采用懸灸，每穴約15分鐘。其病機(jī)要點(diǎn)即是糖尿病日久，脾腎虧虛，陰損及陽，寒邪凝滯經(jīng)脈，終致四肢末端失于溫養(yǎng)而出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的各種癥狀。鄧小敏等[20]用甲鈷胺注射液穴位注射和肌肉注射作對(duì)照治療。結(jié)果：觀察組在主要臨床表現(xiàn)(如肢痛、麻木、感覺減退等)改善方面優(yōu)于對(duì)照組，總有效率85%，對(duì)照組總有效率60% (P<0.01) ；觀察組腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著提高，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。丁淑強(qiáng)[21]對(duì)DPN患者48例采用常規(guī)治療外增加電針及刺絡(luò)拔罐，具體操作如下：1.電針取穴：脾俞、胃俞、腎俞，在提插補(bǔ)法基礎(chǔ)上，接低頻脈沖電針，留針約30分鐘，每日一次；2.刺絡(luò)拔罐：針后沿患肢陽明經(jīng)的循行，選三至四穴，以三棱針迅速點(diǎn)刺，閃火拔罐，每穴約10分鐘，隔日一次。此觀察組通過與42例常規(guī)治療的對(duì)照組相比，觀察組總有效率97.9%，對(duì)照組88.1%，(P<0.05)。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)電針對(duì)穴位的強(qiáng)刺激，可以有利于針感上下走竄，更好地激發(fā)經(jīng)氣，以達(dá)到“氣至病所”的作用。李淑彥等[22]對(duì)51例DPN患者予以口服甲鈷胺0.5mg，日3次，同時(shí)選川芎嗪注射液、丹參或紅花注射液0.5毫升進(jìn)行穴位注射(足三里、三陰交、陽陵泉、承山穴等)，隔日1次。結(jié)果：治療后患者肢麻痛或感覺異常等癥狀均明顯改善，總有效率96.1%。由此說明穴位注射療法是針刺及中藥對(duì)經(jīng)絡(luò)的雙重刺激，能更加有效地調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力，提高患者周圍神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能。

中藥藥浴作為中醫(yī)特色治療手段，在臨床上也發(fā)揮了其獨(dú)到的功效，它可以使人體的肌膚在熱藥液浸透下充分張毛孔，讓藥物通過肌膚孔竅直接到達(dá)病所，從而達(dá)到迅速改善肢體微循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體局部代謝，營養(yǎng)周圍神經(jīng)的目的。趙迪[23]自擬中藥熏洗方(川烏5g、草烏5g、丹參15g、川芎20g、當(dāng)歸10g、川牛膝10g、木瓜10g、威靈仙15g、伸筋草15g、透骨草15g、雞血藤30g)足浴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變30例。結(jié)果顯示治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著提高(P<0.01)，總有效率達(dá)93.33%。說明中藥藥浴可明顯改善肢端局部的血流。

楊娟等[24]將糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為觀察組(甲鈷胺穴位注射聯(lián)合中藥足浴)、對(duì)照1組(單純給予甲鈷胺穴位注射)及對(duì)照2組(單純給予中藥足浴)各30例，臨床治療周期4周。比較三組臨床療效、癥狀與體征積分及神經(jīng)癥狀改善情況。結(jié)果觀察組總有效率為93.3%，對(duì)照1組為86.7%，對(duì)照2組為76.7% (P<0.05或P<0.01)。說明甲鈷胺穴位注射聯(lián)合中藥足浴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著，優(yōu)于單純甲鈷胺穴位注射治療和單純中藥足浴治療。范舜華等[25]選取170例DPN患者，隨機(jī)分為觀察組90例及對(duì)照組80例，所有患者均予常規(guī)西藥甲鈷胺注射液治療，觀察組加用中藥方劑加味四顧湯及糖痹痛膏穴位貼敷治療，結(jié)果顯示治療后觀察組患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增快，與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)。說明加味四顧湯、甲鈷胺聯(lián)合穴位貼敷治療DPN，能顯著改善患者周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，緩解麻木乏力等臨床癥狀，具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的功效。

4 不足與展望

當(dāng)前，西醫(yī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，治療效果也不佳。中醫(yī)辨證多用陰陽、臟腑、氣血辨證合參，強(qiáng)調(diào)病機(jī)關(guān)鍵是氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，活血化瘀始終貫穿治療的始終。中醫(yī)藥對(duì)疾病的治療作用往往是綜合作用的體現(xiàn)，從現(xiàn)有的報(bào)道來看，中醫(yī)藥在治療糖尿病神經(jīng)病變方面有其優(yōu)勢(shì)。多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療能改善肢體末梢微循環(huán)，糾正減低的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，對(duì)患者的神經(jīng)修復(fù)及血管灌注具有較好的調(diào)控作用。但目前仍存在諸多不足，這主要表現(xiàn)在：首先，雖然不少研究能夠證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)機(jī)體的神經(jīng)保護(hù)及調(diào)節(jié)作用，但真正做到系統(tǒng)辨證論治的大樣本研究并不多，許多臨床的經(jīng)方驗(yàn)方缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可信及推廣程度受到一定的限制；其次，中醫(yī)藥通過氣血陰陽、臟腑等病機(jī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行防治研究，很少具體細(xì)化中藥究竟是通過何種環(huán)節(jié)及方式進(jìn)行調(diào)節(jié)，故努力探求這一類中藥的有效成分對(duì)周圍神經(jīng)病變細(xì)胞的干預(yù)調(diào)節(jié)的具體作用靶點(diǎn)就成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。為此，今后對(duì)周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥研究工作重點(diǎn)應(yīng)放在中醫(yī)辨證論治的宏觀調(diào)控及依托現(xiàn)代科技的微觀實(shí)驗(yàn)研究兩個(gè)方面來進(jìn)行，使中醫(yī)藥在防治DPN方面的優(yōu)勢(shì)逐步得到更好的體現(xiàn)。

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