★ 郭丹丹 徐英霞 鄧雪梅 李勝濤

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610075)

吾師李勝濤醫(yī)學(xué)博士，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事教學(xué)、科研及臨床醫(yī)療工作20余年，在中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)于運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法治療老年疾病，對(duì)冠心病、高血壓病、肺心病等有深入的研究。尤其是運(yùn)用絡(luò)病理論治療冠心病心絞痛更有獨(dú)到之處。筆者有幸?guī)煆睦罾蠋?，受益匪淺，茲將老師論治冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述于下。

冠心病是常見的心血管疾病，與腦血管病、惡性腫瘤成為人類三大死亡原因。心絞痛是冠心病常見的臨床類型，其發(fā)病率隨年齡逐年上升，冠心病心絞痛已成為威脅老年人健康的重要病種。而近來絡(luò)病理論治療心系疾病療效顯著，受到了學(xué)術(shù)界的重視，成為中醫(yī)藥學(xué)研究的熱點(diǎn)。

1 絡(luò)病理論的淵源

絡(luò)病理論起源于《內(nèi)經(jīng)》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》，至清代葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”說，開始形成重要的病機(jī)理論基礎(chǔ)。葉天士疾呼：“遍閱醫(yī)藥，未嘗說及絡(luò)病”，“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”。可惜葉氏身后200余年絡(luò)病學(xué)說仍未引起重視，通絡(luò)治療雖屢有驗(yàn)察，不乏善陳，但并未形成系統(tǒng)的絡(luò)病理論體系。近年來吳以嶺院士帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)，兩次承擔(dān)國家973計(jì)劃項(xiàng)目，圍繞“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”以及“孫絡(luò)-微血管”病變的相關(guān)性等深入研究，闡明了易損斑塊、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭這一心血管事件鏈級(jí)聯(lián)反應(yīng)的微血管內(nèi)在機(jī)制，開創(chuàng)了防治微血管病變可以阻抑心血管事件鏈的新途徑。慢性病每多久病入絡(luò)，這種演變規(guī)律為治療慢性病提供了一種新的治療思路與方法。初步建立了絡(luò)病證治系統(tǒng)，首次形成了系統(tǒng)的絡(luò)病理論[1]。

2 從絡(luò)病學(xué)理論探析老年冠心病

冠心病心絞痛，是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病理基礎(chǔ)包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和/或冠狀痙攣。屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”等范疇。冠心病心絞痛的臨床癥狀：發(fā)作時(shí)多以胸骨后悶痛為主，時(shí)發(fā)時(shí)止，疼痛常可放射至左肩背、咽喉、胃脘部、左上肢內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指，還可放射至頸、下頜、腹部等，而少數(shù)患者還可表現(xiàn)為牙痛、頭痛、腹痛等，這些均為心之經(jīng)絡(luò)循行部位的變化。而且冠心病為一終身性疾病，有反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈之特點(diǎn)，符合久病入絡(luò)和久痛入絡(luò)的基本特征。

冠心病心絞痛的病位是心臟的冠狀動(dòng)脈，中醫(yī)病位在心絡(luò)。心絡(luò)包括氣絡(luò)與脈絡(luò)，心之氣絡(luò)有彌散輸布經(jīng)氣的作用，類似于心臟收縮泵血、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能以及神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌激素與血管舒縮的調(diào)節(jié)功能。心之脈絡(luò)主要指滲灌血液到心肌組織的冠脈循環(huán)系統(tǒng)，包括分布于心肌的微循環(huán)，心之氣絡(luò)與脈絡(luò)相互協(xié)調(diào)維持心臟的正常功能。

《醫(yī)學(xué)入門》明確指出：“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟犯心之支絡(luò)”。這說明胸痹心痛之病位在于局部心之絡(luò)脈阻滯，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生，這與西醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)一致?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“痛久入血絡(luò)，胸痹而痛”?！吨T病源候論》云：“若傷心之支別脈絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時(shí)也”，不僅指出了心絡(luò)傷可致胸痹心痛的發(fā)作，而且描述了其時(shí)輕時(shí)重、陣發(fā)性發(fā)作，以及短暫性、反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸靶翱陀谧闵訇幹j(luò)，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”，《素問·臟氣法時(shí)論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，肋下痛，膺背肩胛痛，兩臂內(nèi)痛”，論述了胸痹心痛病位在心絡(luò)以及發(fā)作時(shí)的典型癥狀、疼痛特點(diǎn)、放射部位與心之經(jīng)絡(luò)循行一致性，也說明該病久痛入絡(luò)的特征。總之痛和瘀是心絡(luò)病最常見的臨床表現(xiàn)[2]。

吾師認(rèn)為心血管疾病與絡(luò)病學(xué)關(guān)系密切。冠心病心絞痛(胸痹)病本在心氣虛乏，病位在心之絡(luò)脈，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)多為絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈瘀阻、絀急而痛。

3 李勝濤臨床經(jīng)驗(yàn)

吾師李勝濤教授非常重視絡(luò)病學(xué)說在心血管病診療中的地位，認(rèn)為絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)理論體系中獨(dú)特組成部分，絡(luò)病是區(qū)別于血瘀證的新研究領(lǐng)域，老年心血管病臨床所見多是痼疾，切不可急于求成，盲投猛劑重劑；認(rèn)為絡(luò)脈不通與氣血不暢互相作用，氣虛、寒凝、痰濁、瘀血皆可致氣機(jī)不暢，而痰濁、瘀血等又常與氣機(jī)不暢形成惡性循環(huán)，加重病情，故氣血不暢貫穿始終。當(dāng)病情輕淺時(shí)，“絡(luò)病不通”的特征為氣滯或氣虛導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢；當(dāng)病情進(jìn)展，病程遷延，由于“久病入絡(luò)”則表現(xiàn)為氣滯或氣虛血瘀阻絡(luò)之象，絡(luò)病日久，營衛(wèi)失常，而造成氣血陰陽不足，形成虛實(shí)并見之癥。

臨證時(shí)吾師常依據(jù)“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”的理論及“絡(luò)以通為用”的治療原則來指導(dǎo)臨床，在治療老年冠心病時(shí)重視以下幾點(diǎn)。

(1)調(diào)理氣機(jī)為先。氣機(jī)郁滯是共同病機(jī)，所謂“痹者閉也，氣血不通之意”，氣行則血行，故調(diào)暢氣機(jī)為先。肝主疏泄，升發(fā)條達(dá)，調(diào)暢全身氣機(jī)，故疏肝柔肝以順應(yīng)“肝為剛臟，性喜條達(dá)惡抑郁”之特性從而調(diào)暢全身氣機(jī)。善用郁金、合歡皮、延胡索、柴胡、香附調(diào)暢氣機(jī)以達(dá)到疏氣暢絡(luò)的目的。

(2)主張補(bǔ)通兼施，以補(bǔ)帶通。治療中在通絡(luò)的同時(shí)更要補(bǔ)通兼施，以補(bǔ)帶通，在通絡(luò)之品中要配伍補(bǔ)益之品，吾師在臨床上多次運(yùn)用均取得了良好療效。臨床中善于運(yùn)用益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)法，常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓——“補(bǔ)氣四味”作為補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方，配伍當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。并根據(jù)老年冠心病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，辨證運(yùn)用通絡(luò)之品。病情較輕時(shí)以植物藥為主，常依據(jù)藤類入絡(luò)和辛香、辛溫通絡(luò)理論選用雞血藤、乳香、薤白、桂枝等。病情嚴(yán)重者以蟲類藥物為主，所謂蟲藥“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速”，功專“追拔沉混氣血之邪”、“搜剔絡(luò)中混處之邪”，對(duì)于久病久痛久瘀入絡(luò)，非草本藥物攻逐可以湊效，臨床上常運(yùn)用蟲藥如僵蠶、地龍、蟬蛻等以達(dá)到祛風(fēng)通絡(luò)之目的。

(3)用藥不可過猛，注意顧護(hù)脾胃。脾胃為后天之本，脾胃損則后天滋養(yǎng)乏源，諸臟不安；以及同時(shí)，長(zhǎng)期服用其他藥物可能損傷脾胃，故臨床中要注意用藥不可過猛以及要善于運(yùn)用焦山楂、炒稻芽、建曲之類藥物以顧護(hù)脾胃。

(4)服藥期間要注意飲食禁忌。飲食禁忌也就是通常所說的“禁口”或“忌口”。一般而言，在病人服藥期間，均應(yīng)忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激性的食物。這不僅可以在疾病期間減輕對(duì)脾胃的刺激不致于加重病情，同時(shí)還可以使中藥更好的發(fā)揮作用。

(5)綜合調(diào)理以善后。李東垣《脾胃論》指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“治脾胃即治所以五臟”，“善治病者，唯調(diào)和脾胃”。故在老年冠心病心絞痛的善后調(diào)理，一切以調(diào)治脾胃為治療大法。生活上注意調(diào)暢情志，保持心理平衡，同時(shí)配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如太極、散步等。這些綜合善后調(diào)理措施對(duì)于改善病情，提高療效也甚為重要。

4 典型病例

何某，女，73歲。冠心病病史20余年。于2010年11月27日就診。

主訴：近1周來勞累后發(fā)生2次心絞痛，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，休息或者含服硝酸甘油片可以緩解，左側(cè)大魚際處疼痛、有瘀血，勞累后易出現(xiàn)心累，近來睡眠較差，納可，二便常，唇紫，舌淡苔白，有齒痕，舌下瘀筋紫而粗大，脈細(xì)。辨證：氣虛絡(luò)瘀證治法：益氣養(yǎng)血、通絡(luò)止痛。處方：生黃芪、酸棗仁各20g，黨參、白術(shù)、茯苓、雞血藤、川芎、郁金、元胡、當(dāng)歸、路路通、瓜蔞、薤白、臺(tái)烏、夜交藤各15g，甘草9g。3劑，水煎服，2日一劑，一天3次，一次100mL。

方解：方中黨參、黃芪大補(bǔ)心肺之氣，白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，使氣血旺盛，血脈通暢；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，通過益氣活血通絡(luò)以解決絡(luò)虛不榮之根本；瓜蔞祛痰通絡(luò)、寬胸通陽；薤白、川芎、郁金、臺(tái)烏、元胡理氣通絡(luò)止痛；路路通既能舒肝氣，又能通經(jīng)絡(luò)；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神通絡(luò)。全方通過益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)配合疏肝理氣，從而達(dá)到治療冠心病心絞痛之目的。

患者服用上方3付藥后心累、眠差明顯好轉(zhuǎn)，舌脈改善。囑患者在服用常規(guī)治療冠心病心絞痛的西藥基礎(chǔ)上，保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，心情愉快，低脂飲食，并堅(jiān)持中藥調(diào)治。3年來患者的基本病機(jī)辨為“氣虛絡(luò)瘀”，故根據(jù)效不更方的原則，在上述處方基礎(chǔ)上根據(jù)具體病情，適當(dāng)加減化裁，病員病情穩(wěn)定，僅有數(shù)次心絞痛發(fā)作，取得良效。

老年冠心病嚴(yán)重危害老年人的健康，并威脅其生命，吾師李勝濤教授認(rèn)為，這一終身性疾病在用任何單一的治療手段都難以取得良效，故應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用各種治療方法在疾病不同的階段進(jìn)行積極干預(yù)，尤其是運(yùn)用絡(luò)病理論的指導(dǎo)下進(jìn)行中醫(yī)藥的辨證論治在各個(gè)階段都有重大意義，能夠減輕病人的痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，這是一切治療方法的出發(fā)點(diǎn)及歸宿。

[1]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,2004：308-309.

[2]張國倫.老年疑難病辨治體會(huì)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2000,16(3):38.