永久性心臟起搏器植入術(shù)感染的預(yù)防

鄭冬冬，張 劍，陸 齊，王 益，錢紅繼，王政華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇226001）

永久性心臟起搏器植入術(shù)感染的預(yù)防

鄭冬冬，張 劍，陸 齊，王 益，錢紅繼，王政華*

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇226001）

目的：探討減少永久性心臟起搏器植入術(shù)感染發(fā)生率的措施。方法：采用鎖骨下靜脈穿刺置入起搏器電極導(dǎo)線，植入永久性心臟起搏器376臺(tái)次。結(jié)果：圍手術(shù)期發(fā)生囊袋淺表皮膚感染5例，感染發(fā)生率為1.3%，表現(xiàn)為局部囊袋輕度腫脹，未破潰，給予抗生素治療及減張抽吸后治愈。術(shù)后隨訪至今無囊袋破潰、菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。結(jié)論：注重導(dǎo)管室環(huán)境消毒、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及止血，抗生素預(yù)防使用，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)換藥是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。

房室傳導(dǎo)阻滯；起搏器；囊袋感染；抗生素；高危人群；無菌操作

自從20世紀(jì)60年代起搏器技術(shù)應(yīng)用于臨床，植入率逐年顯著增加，美國(guó)1993~2008年植入總量增加96%，但同期感染率卻增加210%，1996~2003 年7年間因感染導(dǎo)致的住院率增加了3.1倍，總體感染率為0.13%~19.9%[1]。起搏器感染會(huì)導(dǎo)致住院率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加以及處理相對(duì)困難，病癥遷延反復(fù)，個(gè)別病例甚至因敗血癥等原因死亡，因此對(duì)起搏器感染應(yīng)引起足夠重視。本文對(duì)我院心內(nèi)科自2010年8月—2013年12月植入永久性心臟起搏器376例囊袋感染發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以探討減少永久性心臟起搏器植入術(shù)感染發(fā)生率的有效預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 植入永久性心臟起搏器376例，男203例，女173例，年齡29~92歲，平均69.9歲。均符合我國(guó)起搏器植入指南推薦適應(yīng)證；其中糖尿病患者75例圍術(shù)期均接收正規(guī)降糖治療，空腹血糖控制＜7.0mmol/L。

1.2 方法 （1）起搏器類型：起搏器（Medtronic、StJude公司）。所有患者采用鎖骨下靜脈穿刺置入起搏器電極導(dǎo)線，單腔起搏器208例，雙腔起搏器168例；右側(cè)植入172例，左側(cè)204例。所有患者平均手術(shù)時(shí)間76分鐘。感染高?；颊咝g(shù)前3日常規(guī)應(yīng)用第2代頭孢菌素，術(shù)后常規(guī)使用500g沙袋壓迫止血6～12h。術(shù)后均使用抗生素3天預(yù)防感染。手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)及高危感染患者術(shù)后使用抗生素5~7天；所有患者均定期程控、隨訪并建立檔案。（3）起搏器感染程度分類：①囊袋淺表皮膚感染：主要表現(xiàn)局部皮膚紅腫，刺癢。②囊袋感染：表現(xiàn)為囊袋腫脹、破潰、死腔形成，膿性分泌物產(chǎn)生，局部皮膚缺血壞死。③血行感染：表現(xiàn)為全身感染癥狀，菌血癥甚至敗血癥，常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高。④感染性心內(nèi)膜炎：癥狀同血行感染，血培養(yǎng)陽(yáng)性，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)贅生物形成。術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.3 結(jié)果 圍手術(shù)期發(fā)生囊袋淺表皮膚感染5例，感染發(fā)生率為1.3%，其中局部囊袋輕度腫脹3例，未破潰，在嚴(yán)格消毒后，給予50mL注射器于囊袋波動(dòng)感最明顯處低位抽吸，輔以局部加壓將囊袋內(nèi)積血排出減壓，或拆線減張。經(jīng)抗生素治療及減張抽吸后恢復(fù)正常，無未發(fā)現(xiàn)膿性溢出，未予再次打開囊袋處理，隨訪。術(shù)后隨訪至今無囊袋破潰、菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

2 討 論

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 控制基礎(chǔ)疾?。合嚓P(guān)研究[2-4]表明，感染患者多數(shù)伴有糖尿病、腎衰竭、心力衰竭等病；年齡65歲以上植入者中75%的患者同時(shí)伴有一種以上的并發(fā)癥。對(duì)于高齡、糖尿病、腎病、腫瘤及有呼吸道道疾患者，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、口服抗凝劑、植入前24h發(fā)熱，植入前還在使用臨時(shí)起搏器，永久性中心靜脈置管等都是感染的危險(xiǎn)因素,應(yīng)視為感染高危人群。術(shù)前應(yīng)在積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予預(yù)防性抗生素治療[4-6]，能降低植入的感染率。Ⅰ類切口可預(yù)防性使用抗菌藥物的，起搏器置入是不同于Ⅰ類手術(shù)切口的，用藥適應(yīng)證更強(qiáng)[6]。高危患者嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)防性抗生素使用可適度放寬，可術(shù)前3天使用，因該類患者有隱性感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于口服抗凝及雙聯(lián)抗血小板患者，我中心術(shù)前12小時(shí)停止使用低分子肝素，本組有3例輕度囊袋感染術(shù)前服用抗凝以或雙聯(lián)抗血小板藥物史；單獨(dú)口服阿司匹林者可按時(shí)手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)室及時(shí)間：隨著心臟介入廣泛開展，許多醫(yī)學(xué)中心都有心內(nèi)科獨(dú)立導(dǎo)管室，本組做法是將冠脈手術(shù)與起搏電生理手術(shù)時(shí)間分開（急診除外），嚴(yán)格導(dǎo)管室管理，規(guī)范消毒清潔制度，夜間急診PCI術(shù)后仍需再次例行消毒手術(shù)室，起搏器手術(shù)盡量安排在電生理手術(shù)之前。對(duì)于癥狀嚴(yán)重，高度房室傳導(dǎo)阻滯或者長(zhǎng)QT導(dǎo)致暈厥及暈厥先兆者，及時(shí)給予手術(shù)，減少臨時(shí)起搏器的保留時(shí)間，減少感染幾率，此類患者術(shù)后抗生素治療宜加強(qiáng)。

2.1.3 器材環(huán)境：研究發(fā)現(xiàn)在植入裝置感染患者腋前皮膚，存在與感染致病相同的菌株，提示腋下及周圍皮膚是引發(fā)植入裝置感染的高危險(xiǎn)區(qū)。手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格術(shù)前洗手消毒，這對(duì)于減少感染發(fā)生也尤為重要[7]。事實(shí)上因術(shù)前手部清潔不夠規(guī)范，以及手套穿戴錯(cuò)誤造成的感染并不鮮見；我院感染管理辦公室多次抽查采樣,菌落數(shù)為0 cf u/cm2。手術(shù)衣、機(jī)頭套以及鋪巾為高溫高壓消毒，而非一次性手術(shù)裝備。

2.2 術(shù)中處理 注意規(guī)范手術(shù)步驟，減少術(shù)中出血，囊袋選擇大小適合，導(dǎo)線纏繞合理順柔。避免反復(fù)穿刺，減少手術(shù)時(shí)間及射線暴露時(shí)間。術(shù)中給予無菌干燥紗布囊袋填塞，不需常規(guī)沖洗囊袋，術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)畢單線逐層縫合，不留死腔。術(shù)前口服華發(fā)令或雙聯(lián)抗血小板患者使用低分子肝素橋接。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 換藥與用藥：術(shù)后給予無菌輔料加壓包扎，局部制動(dòng)24小時(shí)，老年、消瘦、皮下脂肪菲薄者制動(dòng)時(shí)間延至48~72小時(shí)。給予術(shù)后3日每日換藥，局部有滲出者給于乙醇紗布濕敷，嚴(yán)重者每日可兩次換藥。如局部無滲出，給于清潔無菌敷料覆蓋，病隔日換藥。夏天、高溫或高危感染人群堅(jiān)持每日換藥直至拆線出院。術(shù)后注意觀察患者傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血滲液，局部有無紅腫熱痛或波動(dòng)感。術(shù)后第2日恢復(fù)使用低分子肝素，根據(jù)患者切口情況酌情減量。常規(guī)抗感染治療，對(duì)于體溫輕度升高者，可能為出血吸收。若白細(xì)胞升高，應(yīng)給于金葡菌敏感抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療[7]，根據(jù)血培養(yǎng)抗生素聯(lián)合使用。

2.3.2 預(yù)防囊袋血腫：血腫是術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，不論植入裝置是初次植入還是更換性植入，都要嚴(yán)格預(yù)防囊袋血腫。預(yù)防措施：（1）電刀徹底燒灼止血；（2）囊袋內(nèi)放置浸泡過抗生素的海綿壓迫止血；（3）囊袋局部使用凝血酶藥物；（4）囊袋充分沖洗，既能沖出組織碎片，還能暴露正在出血的出血點(diǎn)；（5）使用抗生素液進(jìn)行囊袋沖洗；（6）切口采用單線縫合，避免術(shù)后發(fā)生皮下蜂窩織炎；（7）皮膚縫合后加壓包扎12~24小時(shí)減少血腫發(fā)生；（8）避免使用肝素做為抗凝的橋接治療；（9）血腫導(dǎo)致皮膚張力增加時(shí)，可適當(dāng)引流，抽空血腫腔，但禁忌應(yīng)用普通針頭抽吸囊袋內(nèi)血腫，其可導(dǎo)致囊袋感染[3]。局部紅腫明顯或有波動(dòng)感壓力較大者，應(yīng)及時(shí)切開引流加強(qiáng)抗感染，更換起搏器植入部位，等待或者暫緩處理者易造成復(fù)雜后果。

目前我國(guó)起搏器植入數(shù)量穩(wěn)定增長(zhǎng)，多數(shù)三級(jí)醫(yī)院及相當(dāng)二級(jí)醫(yī)院均廣泛開展。但植入器材相關(guān)感染發(fā)生率也隨之升高，處理相對(duì)復(fù)雜，部分患者需要外科協(xié)助處理，常需轉(zhuǎn)至較大醫(yī)學(xué)中心處理。因此對(duì)高危感染患者識(shí)別，以及感染預(yù)防尤為重要。目前我中心經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，預(yù)防感染在圍術(shù)期應(yīng)予充分重視，術(shù)前評(píng)估，抗生素預(yù)防使用。導(dǎo)管室管理及人員培訓(xùn)、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及止血，術(shù)后觀察以及換藥，護(hù)理宣教是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。我國(guó)心律植入裝置感染與處理的中國(guó)專家給出較為明確詳盡的意見，但不同中心仍應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件及不同患者情況給予個(gè)體化對(duì)待。

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R541.7+6

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2014-08-27

1006-2440（2014）06-0678-03

*[通信作者]王政華，E-mail:wangzhenghua@medmail.cn