經(jīng)臍三通道腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張15例臨床分析

袁 琳，朱清毅，張慶鈴，張 揚(yáng)，馬 隆，黃衛(wèi)周，張 平，顧曉箭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇210029）

經(jīng)臍三通道腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張15例臨床分析

袁 琳，朱清毅，張慶鈴，張 揚(yáng)，馬 隆，黃衛(wèi)周，張 平，顧曉箭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇210029）

目的：介紹改良經(jīng)臍三通道腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：對原發(fā)性精索靜脈曲張15例采用改良經(jīng)臍部三通道腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。結(jié)果：精索靜脈曲張15例手術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)間單側(cè)10例13～28分鐘，雙側(cè)5例25～38分鐘，平均22分鐘。出血量2～5mL，平均3mL，住院時(shí)間2～5天，平均3天。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均8.7個(gè)月。術(shù)后11例中單側(cè)8例，雙側(cè)3例精子質(zhì)量檢查明顯提高。結(jié)論：經(jīng)臍三通道腹腔鏡技術(shù)，安全可行，具有良好的美容和微創(chuàng)治療效果，特別適合基層醫(yī)院普遍開展治療精索靜脈曲張。

精索靜脈曲張；彩色多普勒超聲檢查；經(jīng)臍三通道腹腔鏡；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張（varicocele，VC）在臨床上較為常見，多見于青壯年[1]，發(fā)病率占男性的10%～15%。對癥狀明顯或精液異常合并不育癥患者，大多主張手術(shù)治療[2]，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)臨床已廣泛應(yīng)用。近年來隨著微創(chuàng)外科無瘢痕技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道。我院2010年8月—2013年3月對該手術(shù)方法進(jìn)一步改進(jìn)，簡化單孔手術(shù)器械，采用經(jīng)臍三通道腹腔鏡手術(shù)，治療精索靜脈曲張患者15例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 精索靜脈曲張15例，年齡18～37歲，平均24.3歲。病史5個(gè)月～7年,平均2.5年。單側(cè)10例中左側(cè)7例，右側(cè)3例，雙側(cè)5例。有明顯自覺癥狀，陰囊、腹股溝墜脹、墜痛感12例。術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，精索靜脈內(nèi)徑2.5～3.8mm，Valsalva試驗(yàn)陽性（+），其中Ⅱ度4例，Ⅲ度11例。睪丸無明顯縮小，并證實(shí)為原發(fā)性精索靜脈曲張。術(shù)前禁欲3～5天，常規(guī)檢查精液分析，以便術(shù)后隨訪。

1.2 方法 （1）手術(shù)器械腹腔鏡攝像系統(tǒng)，單極電凝系統(tǒng)等（Olymps公司），常規(guī)腹腔鏡器械、攝像鏡頭和（或）單孔腹腔鏡預(yù)彎分離鉗。（2）手術(shù)方法：患者取仰臥位，氣管插管，全身麻醉。設(shè)計(jì)經(jīng)臍等邊三角的三通道，以臍下緣為12點(diǎn)，以5mm和10mm 2個(gè)常規(guī)腹腔鏡曲卡在臍部12點(diǎn)和8點(diǎn)。用Hasson開放技術(shù)建立腹腔鏡切口，分別置入5或10mm腹腔鏡和電凝鉤（Olymps公司）；一把預(yù)彎的單孔血管鉗或常規(guī)腹腔鏡血管分離鉗經(jīng)4點(diǎn)經(jīng)皮切開2mm直接穿刺入腹腔，建立CO2氣腹，壓力12~15mmHg。探查腹內(nèi)臟器有無損傷、粘連和出血等。調(diào)整患者體位，頭低腳高15°~30°，患側(cè)斜高15°~20°。術(shù)者站立患者頭側(cè)，助手站立患者右側(cè)。于內(nèi)環(huán)口上方2~5cm處找到呈藍(lán)黑色斜向外上方走行的精索靜脈,可通過牽拉同側(cè)睪丸確認(rèn)。沿精索血管表面“L”或“T”型打開側(cè)腹膜，分離鉗輕柔地鈍性游離精索靜脈1～1.5cm后，5或10mm Hem-o-lock夾閉曲張精索靜脈。盡量完全分離夾閉精索靜脈2～3支，并避免損傷精索動(dòng)脈。如不能確認(rèn)動(dòng)靜脈分支，可游離精索動(dòng)靜脈血管束后完全夾閉。若為雙側(cè)病變，一側(cè)處理結(jié)束后同樣方法再處理對側(cè)。再次探查腹腔有無損傷、出血等。結(jié)束手術(shù)，排空CO2氣體撤出器械，用4-0號(hào)可吸收線縫合12點(diǎn)和8點(diǎn)2通道皮下及臍緣皮膚。4點(diǎn)分離鉗穿刺處拔出即可，無需縫合，小號(hào)美敷覆蓋切口皮膚。

2 結(jié) 果

精索靜脈曲張15例手術(shù)全部成功，無另置腹部曲卡及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間單側(cè)10例13～28分鐘，雙側(cè)5例25～38分鐘，平均22分鐘。出血量2～5mL，平均3mL。術(shù)后第2天即可進(jìn)食并下床活動(dòng)，切口無需拆線，觀察2天無并發(fā)癥出院。住院時(shí)間2～5天，平均3天。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均8.7個(gè)月。均無復(fù)發(fā)病例，近期并發(fā)癥3例：患側(cè)睪丸腫脹不適2例，3天后逐漸緩解；患側(cè)陰囊及皮下氣腫1例，2天后自行吸收。無臍疝、腸粘連、睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥。術(shù)前12例（單側(cè)8例，雙側(cè)4例）精子化驗(yàn)異常及不育患者中，11例（單側(cè)8例，雙側(cè)3例）術(shù)后精子質(zhì)量檢查明顯提高。

3 討 論

精索靜脈曲張按病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性2種。原發(fā)性多見于青壯年，與性機(jī)能旺盛、生殖器官充血有關(guān)；繼發(fā)性常見于腎積水、腎腫瘤以及腹膜后腫瘤、腫大淋巴結(jié)等壓迫和浸潤有關(guān)，應(yīng)尋找病因治療。按程度可分為輕、中、重3度：輕度（I度），觸診不明顯，患者活動(dòng)或站立用力腹壓時(shí)才能摸到；中度（Ⅱ），觸診即可摸到；重度（III），如成蚯蚓團(tuán)塊狀，視診和觸診均可確診。原發(fā)性精索靜脈曲張輕度單側(cè)無臨床癥狀，不伴不育者無需治療。中度以上曲張有臨床癥狀或伴有不育者應(yīng)手術(shù)治療。

目前，精索靜脈曲張手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，國內(nèi)外更多應(yīng)用腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[3-4]。自2007年Rane等[5]首次報(bào)道R-port單孔腹腔鏡手術(shù)，泌尿外科無瘢痕微創(chuàng)技術(shù)逐漸快速發(fā)展。經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]。單孔腹腔鏡手術(shù)需要一些專用設(shè)備，如單孔多通道的穿刺設(shè)備，目前有Triport、SILS port等。其中Triport應(yīng)用最為廣泛，還有一些可彎曲的或帶有活動(dòng)關(guān)節(jié)的操作器械[9]。但特殊操作器械價(jià)格較昂貴，不易普及。國內(nèi)一些醫(yī)院自制單孔多通道穿刺操作套管[10]，雖節(jié)約材料費(fèi)用，但臍部切口至少3cm以上，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后難免留下明顯瘢痕，創(chuàng)傷和美容效果仍難以滿意。

對于術(shù)式較為簡單的精索靜脈曲張手術(shù)，考慮到穿刺套管的價(jià)格和術(shù)后美容效果等，本文進(jìn)一步改進(jìn)經(jīng)臍手術(shù)方式。其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）經(jīng)臍等邊三角的三通道技術(shù)，5mm和10mm兩個(gè)常規(guī)曲卡操作通道，可根據(jù)手術(shù)器械腹腔鏡型號(hào)（5或10mm）和Ham-o-lock鉗型號(hào)（5或10mm）自由組合變換，特別適合一些腹腔鏡器械配套不全單位，可普遍開展經(jīng)臍微創(chuàng)手術(shù)；（2）臍部2個(gè)曲卡設(shè)計(jì)可減少在臍部狹小空間置3個(gè)曲卡造成的器械摩擦；（3）4點(diǎn)處經(jīng)皮置入的血管分離鉗整個(gè)手術(shù)中無需取出，節(jié)約了器械來回變換的時(shí)間，其擺動(dòng)度超過單孔Triport通道的器械擺動(dòng)度；（4）經(jīng)臍等邊三角的設(shè)計(jì)，盡量符合常規(guī)腹腔鏡三角操作技術(shù)，減少單孔腹腔鏡下的“筷子效應(yīng)”；（5）創(chuàng)傷更小，較單孔操作通道切口3cm以上。該三通道技術(shù)5mm和10mm切口，器械齊全可置2個(gè)5mm曲卡無瘢痕美容效果更好。切口感染、腸粘連、臍疝等并發(fā)癥發(fā)生也更少。特別是對一些有特殊微創(chuàng)和美容要求的年輕患者，明顯改善精子質(zhì)量和臨床癥狀，并發(fā)癥更少，值得推廣應(yīng)用。

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2014-10-21

1006-2440（2014）06-0711-02