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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 重癥醫(yī)學(xué)科； 2 手術(shù)室)

機(jī)械通氣技術(shù)的廣泛運(yùn)用提高了危重病人搶救成功率,氣管插管則是保障危重病人呼吸道通暢、機(jī)體氧供及二氧化碳排出的重要通道,同時也是連接呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣的主要方式。有研究證實(shí),氣管插管或氣管切開是術(shù)后MRSA肺炎的獨(dú)立危險因素[1]。人工氣道護(hù)理質(zhì)量的好壞是關(guān)系到搶救能否成功的關(guān)鍵因素,而氣管插管套囊的維護(hù)是人工氣道管理中的一個重要環(huán)節(jié),對防止機(jī)械通氣時氣道漏氣、保證有效通氣量,避免口腔分泌物和胃內(nèi)容物誤入氣道，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,防止氣道黏膜損傷有非常重要的意義。因氣管插管套囊維護(hù)不當(dāng)所致的并發(fā)癥也不容忽視,尤其套囊對氣管黏膜的損傷日益受到臨床工作者的重視。氣管插管套囊的維護(hù)包括對套囊充放氣以及套囊壓力監(jiān)測等的管理。本文就氣管插管套囊維護(hù)、改進(jìn)方法等的研究進(jìn)展作一綜述。

1 氣管插管的發(fā)展

最初設(shè)計的氣管導(dǎo)管為鋼性且沒有套囊,14世紀(jì)在動物實(shí)驗(yàn)中首次出現(xiàn)氣管插管,16世紀(jì)末開始在人體上行氣管插管。TRENDELENBURG于1871年發(fā)明了末端帶充氣套囊的導(dǎo)管；20世紀(jì)初紅橡膠管應(yīng)用于臨床；20世紀(jì)70年代順應(yīng)性更好的聚乙烯(PVC)導(dǎo)管開始在臨床應(yīng)用。KOLOBOW于1994年提出了一種沒有套囊的新型導(dǎo)管,該導(dǎo)管具有一組聚氨酯環(huán)形薄膜肋且不會對聲門產(chǎn)生壓力[2]。高樹海等[3]于2005年設(shè)計了一種雙囊單腔氣管插管,在普通氣管插管原氣囊位置設(shè)置兩個氣囊代替原來的一個套囊,使用時兩個套囊交替充氣、放氣,可以避免對氣管黏膜的長時間壓迫。臨床現(xiàn)有采用內(nèi)外雙套囊的氣管插管,外套囊與內(nèi)套囊聯(lián)通,當(dāng)氣道內(nèi)壓力增加或氣管收縮時內(nèi)套囊壓力增大,氣體經(jīng)中間連接管溢出至外套囊,緩沖內(nèi)套囊的壓力。

氣管插管套囊根據(jù)其充氣容量和囊內(nèi)氣壓可分為低容量高壓套囊、高容量低壓套囊和等壓套囊。早期多為低容量高壓套囊,其容積小,順應(yīng)性亦小,注氣后呈球形,囊內(nèi)壓可迅速增大至23.99～33.33 kPa,防漏性能較差,并對氣管壁的局部產(chǎn)生較大的壓迫,可造成局部氣管內(nèi)膜缺血壞死,故今已棄用?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用的多是高容量低壓套囊導(dǎo)管,其特點(diǎn)是套囊大而富有彈性,充氣后呈柱狀與氣管相適應(yīng),當(dāng)囊內(nèi)壓與氣道峰壓一致時即可保證其不漏氣。高容量低壓套囊的充氣量必須適度,合理的充氣量應(yīng)是既能控制囊內(nèi)壓不超過4 kPa,又能收到完全防漏氣和防誤吸的效果。據(jù)資料分析顯示,高容量低壓套囊的氣管插管其氣管損傷的發(fā)生率低[4]。等壓套囊的囊內(nèi)壓等于大氣壓,當(dāng)套囊口打開后,它能隨外界大氣壓力而自動充盈,并能按照導(dǎo)管與氣管壁的間隙自動調(diào)節(jié)套囊的充盈度,故對氣管壁的壓迫損傷較小。

2 氣管插管套囊對氣管黏膜損傷的研究

氣管是一種可隨呼吸動作舒縮的器官,但舒縮有一定限度,當(dāng)氣管插管套囊壓力超過其承受能力,即可引起氣管黏膜損傷[5]。人體膠體滲透壓約為3.3 kPa,而毛細(xì)血管動脈端壓力平均4.0 kPa,靜脈端為1.6 kPa；組織間隙中組織間液壓為1.3 kPa,組織間液膠體滲透壓為2.0 kPa。對氣管插管套囊充氣超過1.3 kPa甚至達(dá)到或超過2.7 kPa,結(jié)果必然使套囊所壓迫的氣管黏膜局部出現(xiàn)水腫[6]。相關(guān)研究結(jié)果表明,氣管黏膜的損傷主要取決于氣管黏膜所受壓力和氣管黏膜灌注壓 (2.9～4.3 kPa)[7]。SEEGOBIN等[8]和PAYNE等[9]研究均顯示,套囊壓在1.67 kPa時黏膜灌注正常；當(dāng)套囊壓力在2.94 kPa時,黏膜血流被部分阻斷,黏膜灌注下降30%～60%；套囊壓力達(dá)3.92 kPa時灌注明顯減少,黏膜蒼白；套囊壓力在7.16 kPa時黏膜灌注被完全阻斷。

黏膜在受機(jī)械刺激后會發(fā)生一系列的炎癥反應(yīng)如纖毛、基細(xì)胞和上皮細(xì)胞壞死脫落,當(dāng)氣管黏膜損傷之后會出現(xiàn)水腫、出血、炎癥細(xì)胞浸潤。研究顯示,低套囊壓相對高套囊壓對黏膜的損傷更小,套囊壓力越高黏膜損傷越重,因此套囊壓力是決定套囊是否會損傷氣管黏膜的重要因素[10-11]。過高的囊內(nèi)壓還可引起氣管軟化或壞死,黏膜壞死脫落,甚至造成氣管壁穿孔、破裂等并發(fā)癥[12]。

為減少氣管插管對黏膜的損傷,可在氣管導(dǎo)管表面涂一層潤滑劑,通常采用蘸水、石蠟油、凡士林、丁卡因膠漿等。張漢忠等[10]提出,在套囊的局部涂抹凡士林既可以使插管順利完成又可大大降低氣管黏膜的病理性損害,局部涂抹以凡士林為基質(zhì)的抗生素眼膏兼有了抗感染作用則更理想。復(fù)方利多卡因乳膏潤滑作用好,表面麻醉作用時間長,清醒拔管前病人舒適,咳嗽、屏氣、躁動血壓升高等情況很少發(fā)生。由于乳膏系水包油劑型,能被黏膜吸收,維持氣管黏膜生理功能,因此手術(shù)后病人咳嗽、痰液增多的情況也少有發(fā)生。復(fù)方利多卡因乳膏作為氣管導(dǎo)管的潤滑劑可能是目前臨床上的最佳選擇[13]。

3 氣管插管套囊的維護(hù)

3.1 充氣方法

套囊充氣是為了封閉氣管插管管與氣管壁的間隙,以保證機(jī)械通氣所需要的潮氣量,并同時防止呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物反流誤吸進(jìn)入氣道。

3.1.1固定注氣法 用10 mL注射器接套囊外接氣囊充氣10 mL。因臨床相同型號不同廠商的氣管插管套囊順應(yīng)性存在差異,不同型號的氣管插管套囊注氣量不盡相同,故現(xiàn)在已經(jīng)很少使用。

3.1.2最小閉合容量技術(shù)(MOV) 套囊充氣后,病人吸氣時無氣體漏出。將聽診器置于氣管處,用5 mL注射器向套囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止,每次抽出0.5 mL氣體,直到可聞及少量漏氣聲,再每次注氣0.5 mL,至吸氣時聽不到漏氣聲為止。MOV優(yōu)點(diǎn)為：因套囊與氣管壁貼緊不易發(fā)生誤吸，不產(chǎn)生漏氣,不影響潮氣量,有助于導(dǎo)管的固定；MOV缺點(diǎn)為：比最小漏氣技術(shù)(MLT)更容易發(fā)生氣道損傷。但楊巧龍等[14]研究顯示,此法套囊壓力明顯低于用Portex專用套囊測壓計充氣,甚至多次出現(xiàn)低于1.96 kPa的情況,不利于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防；如果氣道壓力升高則可能出現(xiàn)漏氣,不利于機(jī)械通氣。對于基層醫(yī)院,在沒有套囊測壓計時,MOV仍是最安全、有效和經(jīng)濟(jì)的方法；可在最小容積阻塞法的基礎(chǔ)上,再注氣0.5～1.0 mL,維持套囊內(nèi)壓力在適當(dāng)水平[15-16]。

3.1.3MLT 該技術(shù)套囊充氣后,允許在吸氣時有少量氣體漏出。將聽診器置于氣管處,向套囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止,然后抽出氣體,每次0.1 mL,直到吸氣時聽到少量漏氣聲為止。MLT優(yōu)點(diǎn)為：因允許套囊與氣管壁之間漏氣,與MOV相比能夠減少潛在的氣道損傷；MLT缺點(diǎn)為：因套囊與氣管壁之間貼合不緊密,易發(fā)生誤吸,對潮氣量有影響,固定不牢易發(fā)生導(dǎo)管移位,氣道漏氣時套囊上氣管黏膜干燥等。

3.1.4用Portex專用套囊測壓計充氣 將專用的測壓儀用三通管連接到套囊注氣口處,在對套囊充氣同時可觀測套囊壓力數(shù)值,此方法操作簡單,獲得數(shù)值準(zhǔn)確可靠。

3.2 套囊壓力監(jiān)測

《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》(2006)推薦，高容低壓套囊壓力在2.45～2.94 kPa之間既可有效封閉氣道,又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓,可預(yù)防氣管黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。然而隨著高容量低壓套囊的大力推廣,臨床上許多人忽視了套囊內(nèi)壓的監(jiān)測。據(jù)報道,英國北部、Yorkshire地區(qū)75%的ICU病人從未檢測過其套囊壓力,而檢測了套囊壓力的病人中有62%的氣囊內(nèi)壓力超過正常水平[17]。英國某地區(qū)的ICU也只有不到13%的病人測過套囊內(nèi)壓力[18]。仇成秀等[19]對入住ICU病人套囊內(nèi)壓力監(jiān)測顯示,首次套囊實(shí)際壓力為(4.26±0.62)kPa,大多存在壓力過高現(xiàn)象。若對全麻氣管插管手術(shù)病人充氣后進(jìn)行套囊壓力測定,并維持套囊壓力2.00～3.33 kPa，可明顯降低氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生[20]。氣管插管套囊充氣后其壓力并不是固定不變的,套囊內(nèi)壓也會隨著時間的推移出現(xiàn)下降。套囊注氣4 h后其壓力下降約0.16 kPa,注氣6 h后壓力下降0.45 kPa,故人工氣道套囊注氣4 h后就需要充氣0.5～1.0 mL,注氣6 h后需充氣1.0～2.0 mL[21]。因此,套囊內(nèi)壓力需常規(guī)監(jiān)測,精確測量套囊壓力對防止氣管黏膜受損極其重要[22]。

3.2.1指感法 用注射器接套囊外接壓力指示小氣囊進(jìn)行充氣,用手指感覺壓力指示小氣囊,小氣囊軟硬程度以正常人鼻尖硬度為宜。很多因素都可以影響手指的感覺,包括氣管插管套囊的容量、形狀以及氣管插管的彈性和順應(yīng)性,不同廠商的氣管插管套囊順應(yīng)性也存在差異。不同氣管插管和不同病人間上述因素的存在使得指感法難以準(zhǔn)確判斷壓力。杜斌等[23]研究顯示,單純通過手指觸摸感覺套囊壓力的準(zhǔn)確性極低,建議采用客觀的方法對氣管插管套囊壓力進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測,以避免套囊壓力異常造成的不良后果。

3.2.2套囊測壓表法 通過Portex專用套囊測壓表的連接三通,對套囊進(jìn)行充氣,同時監(jiān)測套囊壓力,控制充氣壓力在2.45～2.94 kPa之間。尤開榮等[24]研究顯示,采用Portex專用套囊測壓計精確監(jiān)測氣管黏膜所受的壓力,方法可靠、操作簡單,是監(jiān)測套囊壓力惟一理想的選擇。采用專用套囊測壓儀精確監(jiān)測氣管黏膜受壓的壓力,能科學(xué)地為機(jī)械通氣病人對氣囊的充氣放氣提供依據(jù),并控制氣囊內(nèi)壓保持在1.47～2.45 kPa的安全范圍,減輕氣囊對氣管黏膜的壓迫,防止缺血壞死,減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生[25]。

3.2.3壓力換能器測壓法 先將一次性換能器通過電纜與監(jiān)護(hù)儀相連,校正零點(diǎn),改變標(biāo)尺為4 kPa,再將導(dǎo)管充氣接口通過三通管與一次性換能器連接,在監(jiān)護(hù)儀屏幕上可直接顯示壓力圖形和數(shù)值,用10 mL注射器抽出套囊內(nèi)全部氣體,再注入氣體,聽診呼吸音,直到呼吸機(jī)漏氣音剛好消失停止注氣,記錄氣體量和囊內(nèi)壓。張?jiān)瀑籟26]將一次性換能器與氣管導(dǎo)管充氣接口連接,與監(jiān)護(hù)儀相連持續(xù)動態(tài)監(jiān)測囊內(nèi)壓的變化,隨時觀察病情的變化,及時調(diào)整囊內(nèi)氣體量,對于治療病情和減少外在侵襲性操作所造成的并發(fā)癥起著重要的作用,對臨床的護(hù)理工作幫助很大,對病人的恢復(fù)、及早拔管都有著一定的作用。

GRANJA等[27]在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論,認(rèn)為每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄；中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會據(jù)此制定的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》(2006)推薦意見建議臨床每日3次調(diào)整套囊壓力。劉亞芳等[28]研究顯示,間隔6.5～9.5 h調(diào)整套囊壓力均不能將套囊壓力有效維持在2.45～2.94 kPa的水平,建議臨床進(jìn)一步縮短監(jiān)測時間,提高監(jiān)測頻率。趙靜月等[21]提出,對于氣管插管或氣管切開并建立人工氣道的危重病人,除首次校正套囊壓力外,還應(yīng)該至少每隔4 h注氣校正一次,使套囊壓力在安全范圍內(nèi),防止套囊漏氣及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 套囊放氣

進(jìn)行套囊放氣時一定要將套囊上方的潴留物清除。套囊充氣期間,口咽分泌物、出血、食物殘?jiān)蛭甘彻芊戳魑锏瓤煞e儲于氣管套囊上方。因此,在套囊放氣之前,要先經(jīng)鼻腔、口腔充分吸引分泌物,也可在套囊放氣時施加正壓以防止潴留物的吸入。正壓清除套囊上方潴留物的方法是：斷離呼吸機(jī),將人工簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管連接,先進(jìn)行幾次通氣,讓病人深吸氣后,將套囊放氣,同時迅速擠壓簡易呼吸器,利用其對氣道壓力,使氣體從氣管插管套囊與氣管內(nèi)壁之間腔隙由下向上沖去,將積儲于套囊上方的潴留物吹至咽部；立即給套囊充氣,防止潴留物逆流,迅速用吸痰管將潴留物吸出。也可不斷離呼吸機(jī),適當(dāng)調(diào)大潮氣量,在呼吸機(jī)開始送氣時松開套囊,利用呼吸機(jī)送氣時的正壓將套囊上的潴留物由下向上沖至口咽部,同時用吸痰管經(jīng)口或鼻吸出。

間斷降低氣管導(dǎo)管套囊壓力對恢復(fù)實(shí)驗(yàn)兔氣管黏膜血流具有保護(hù)意義,能顯著減少氣管黏膜的損傷。梁華等[29]研究結(jié)果證明,氣管插管后氣囊壓力在1.96 kPa維持2 h對氣管黏膜損傷程度較輕,且每充氣2 h將氣囊放氣20 min可減輕黏膜上皮損傷。但孫霞等[30]研究結(jié)果顯示,對氣管插管全身麻醉病人,若應(yīng)用安全界限下的氣管導(dǎo)管套囊充氣壓力,不論是否間斷放氣,都不能顯著改變氣道損傷的發(fā)生率。當(dāng)前,《外科護(hù)理學(xué)》(第3版)中對氣管插管套囊的護(hù)理仍舊沿用以往低容量高壓套囊導(dǎo)管的數(shù)據(jù),對氣管插管病人實(shí)施每4 h間斷放氣5 min；而中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》(2006)推薦意見建議,高容低壓套囊不需要間斷放氣,對此仍需要做大樣本的實(shí)驗(yàn)以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述,氣管插管套囊維護(hù)在人工氣道管理中至關(guān)重要,已經(jīng)引起臨床工作者的重視,對于Portex專用套囊測壓表在充氣及測壓過程中的作用已經(jīng)得到公認(rèn),可以推廣使用；但對于套囊是否間斷放氣臨床上仍有分歧,需作進(jìn)一步的研究探討；氣管黏膜壓力性損傷的主要原因是套囊內(nèi)壓力過高,醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對套囊的管理可最大限度減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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