趙申祥診治慢性腎功能不全驗案3則

羅立 李儀

（重慶市開縣人民醫(yī)院，重慶 405400）

趙申祥診治慢性腎功能不全驗案3則

羅立 李儀

（重慶市開縣人民醫(yī)院，重慶 405400）

慢性腎功能不全 中醫(yī)藥療法 驗案

慢性腎功能不全又稱慢性腎衰竭，是各種腎臟病和（或）累及腎臟的系統(tǒng)性疾病發(fā)展到晚期所出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)的臨床嚴重癥候群[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學尚無特效治療藥物，合理的運用中醫(yī)藥治療，能改善慢性腎衰竭患者腎臟的微循環(huán)，調(diào)整機體的免疫功能，延緩慢性腎衰竭的進展。趙申祥主任醫(yī)師是宣漢縣名老中醫(yī)，從事中醫(yī)診治工作40余年，對慢性腎功能衰竭的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，趙師采用溫腎化瘀、健脾益腎、益氣養(yǎng)陰等法治療本病，取得了滿意的療效，提高了患者的生活質(zhì)量，延長了患者的生命?，F(xiàn)將其診治慢性腎功能不全驗案3則介紹如下。

1 腎虛血瘀案

陳某，男，68歲。2012年10月12日初診。

患者有高血壓腎病5年。感倦怠乏力，腰膝酸軟，食少納呆，大便秘結(jié)，肌膚甲錯，肢體麻木、下肢常伴冷感，夜尿清長，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細澀。查血肌酐478μmol/L，尚未進行腹膜透析或血液凈化治療。辨證為腎虛血瘀。治擬溫補腎陽、活血化瘀。處方：

黃芪30g，熟地30g，制附片15g，當歸30g，川芎20g，三棱20g，莪術(shù)20g，赤芍20g，鎖陽20g，淫羊藿20g，益智仁20g，巴戟天30g。水煎，每次300mL，每日3次，2日1劑。連服10d。

2012年10月22日復診：癥狀緩解，夜尿較前減少，大便正常。舌質(zhì)紫暗，瘀斑變淡，脈細。血肌酐436μmol/L。守方加至10倍量，碾粉制成水丸10g，每日3次，連服2月。服用中藥過程中控制血壓，進行低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等健康教育。

2012年12月28日三診：精神如常，二便正常，舌質(zhì)紅潤，脈象從容和緩。血肌酐163μmol/L。予以口服金水寶，每日3次，每次3粒，共服5月。

隨訪1年，血肌酐在正常范圍。

按：趙師認為本案系患病日久，年事漸高，腎陽衰弱，溫煦無力，氣血運行不暢，血脈凝滯，瘀血內(nèi)生所致。方用制附片、鎖陽、益智仁、淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，重用熟地滋補腎陰，陽得陰助而生化無窮。瘀血不袪，氣血難復，故以川芎、三棱、莪術(shù)、赤芍破積消瘀，使血脈通暢，氣血得復。黃芪、當歸既能益氣養(yǎng)血，使氣血生化有源，又能防破積消瘀之品傷正。諸藥合用，共奏溫腎助陽，破積消瘀之功，故收佳效。

2 脾腎氣虛案

王某，女，30歲。2011年5月5日初診。

患者患慢性腎炎7年，先后兩次住院治療，每因外感、過勞浮腫加重，近日因過勞復發(fā)。述腰膝酸軟，少氣乏力，眩暈耳鳴，食少納呆，小便不利，四肢微腫，大便溏瀉。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弱。查尿蛋白（+++），血肌酐287μmol/L。辨證為脾腎氣虛。擬治補腎固本，健脾益氣。處方：

熟地20g，山藥30g，茯苓30g，人參15g，黃芪50g，枸杞20g，棗皮20g，桂枝10g，川續(xù)斷15g，白術(shù)15g，車前子20g，桑寄生15g，菟絲子15g，五味子15g，薏仁20g。水煎，每次300mL，每日3次，1日1劑。連服20d。

2011年5月26日復診：浮腫減輕，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，體力漸增，舌質(zhì)淡紅，脈象和緩。查尿蛋白（+），血肌酐208μmol/L。上方去桂枝、車前、桑寄生、薏仁、五味子。每日1劑，連服10d。

2011年6月7日三診：無明顯不適，浮腫消失，體力倍增，舌質(zhì)淡紅，脈象和緩。查尿蛋白（-），血肌酐正常。囑防過勞、避免感冒，適當鍛煉?？诜鹚畬毭咳?次，每次3粒，共3月。

隨訪2年無復發(fā)。

按：本案系脾氣虛弱、運化無力、水濕停滯，加之勞倦過度，傷及腎氣所致。全方重用黃芪、人參健脾，利尿消腫；茯苓、白術(shù)、薏仁、山藥健脾除濕止瀉；車前子通利小便；熟地、棗皮、枸杞、菟絲子、五味子、桑寄生、川續(xù)斷補腎填精；佐桂枝以溫陽化氣，氣化得行，小便自利。全方重在補后天之本，固先天之元，配以淡滲利濕之品，使脾能健運，腎氣得固，氣化得行，故水邪不治而消。充分體現(xiàn)了趙師治病必求其本的學術(shù)思想。

3 氣陰兩虛案

張某，男，49歲。2009年9月7日初診。

患者腎炎反復7年，診斷為慢性腎炎腎病型，曾住院治療13月。本次夜尿頻數(shù)，色黃，每晚4～5次，腰脊酸楚，兩耳鳴響，神倦乏力，舌質(zhì)紅、苔少、根部黃膩，脈沉細。查尿蛋白（+++），血清蛋白26.8g/L，膽固醇8.72mmol/L。辨證為氣陰兩虛，濕濁留滯。予以益氣養(yǎng)陰、利濕化濁。處方：

黃芪30g，棗皮10g，生地20g，白茅根15g，黃柏12g，銀花20g，牡蠣20g，金櫻子15g，芡實15g，黨參20g，杜仲20g，菟絲子15g，茯苓20g。水煎，每日1劑，連服30d。

2009年10月9日復診：每晚小便2次，疲乏腰痛減輕，尿檢蛋白（+）。處方：

黃芪30g，棗皮10g，生地20g，菟絲子15g，黃柏12g，銀花20g，牡蠣15g，金櫻子15g，芡實15g，黨參20g，茯苓15g。水煎，每日1劑，連服20d。

2009年10月30日三診：夜尿1～2次，腰酸耳鳴減輕，體力漸增。連續(xù)3次尿檢蛋白陰性，血清蛋白68g/L，膽固醇5.22mmol/L。

隨訪3年無復發(fā)。

按：本案系濕濁留滯、郁而化熱，日久必耗氣傷陰，致氣陰兩虛。方用黃芪、黨參益氣健脾，配茯苓健脾滲濕，使脾氣健運，濕濁自消。生地養(yǎng)陰清熱。棗皮酸溫不熱，菟絲子、杜仲甘溫不燥，三藥合用助生地養(yǎng)陰補腎。牡蠣、金櫻子、芡實斂陰固腎。配苦寒燥濕的黃柏和清熱解毒的銀花于溫補之中，既能燥濕清熱而袪其濁，又圖陽中求陰而存其陰。白茅根清熱利尿，使?jié)駶峄”愣ァＨ街卦谝鏆怵B(yǎng)陰，兼以清熱除濕利濁，使其補而不嫌滋膩，瀉而不虞傷正，故臨癥選用，效如應桴。

4 體會

慢性腎功能衰竭可歸屬于中醫(yī)學“水腫”、“關(guān)格”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”等范疇，趙師認為本病系各種疾病轉(zhuǎn)化而來，損傷脾腎致脾腎虛弱，失其正常功能。隨其病情進展可累及心、肝、三焦導致臟腑、陰陽、氣血俱虛，無力驅(qū)邪或因虛致邪，以至濕濁水溢，瘀血內(nèi)生，氣機阻滯而發(fā)本病。腎虛血瘀，脾腎氣虛，氣陰兩傷，濕濁留滯為主要病機。趙師認為慢性腎功能衰竭腎虛血瘀型，以腎虛為主，日久損傷臟腑氣血，氣血運行無力致血行不暢而瘀血。溫補腎陽、破積化瘀、活血通絡，改善腎小球微循環(huán)是治療的關(guān)鍵。脾腎氣虛型主要以氣化功能逐漸減退為主，乃至衰竭的過程，而氣化功能不僅與腎有關(guān)，還有多個臟腑參與。腎主水，是人體氣化水液功能的原動力，脾主運化，升清，因此脾腎氣虛貫穿疾病始末。予補腎填精，健脾益氣，蒸精化氣為要務。氣陰兩虛型多系濕熱濁邪滯留，郁而化熱，日久耗氣傷陰所致，擬益氣養(yǎng)陰、利濕化濁。方中生地益腎養(yǎng)陰能入血分，涼血散血，《本草疏注》謂其：“乃補腎之要藥”養(yǎng)陰血之上品，合棗皮有補肝腎之陰，滋陰而不助濕，澀精利尿的作用。各方均采用了大劑量黃芪，黃芪性溫味苦，補氣健脾，利水消腫，現(xiàn)代藥理研究表明，大劑量黃芪有改善腎功能的作用[2]。黃芪可以減少尿蛋白，促進蛋白合成，利水消腫；調(diào)節(jié)免疫，抑制血小板聚集，改善凝血狀態(tài)；糾正蛋白及脂質(zhì)代謝異常，減輕脂質(zhì)過氧化對腎臟的損害，抗氧化和清除自由基、抗組織纖維化[3]；保護血管內(nèi)皮細胞，恢復腎單元，延緩腎功能衰退。諸藥合用，共奏益腎補脾、破積化瘀、活血通絡、利濕化濁之效。

[1]董德長.實用腎臟病學.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1999：1

[2]蔡光先.腎臟病特色方藥.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：313

[3]宋錦葉，孟立強，李曉玫.黃芪與當歸的現(xiàn)代藥理學研究進展.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（9）：833

編輯：傅如海

R277.525.05

A

1672-397X（2014）04-0053-02

羅立（1966-），男，本科學歷，主治醫(yī)師，中醫(yī)學專業(yè)。

李儀，kx-liling@163.com

2014-02-10