顧紅星，何中寅

（張家港市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇215006）

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)療效比較

顧紅星，何中寅

（張家港市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇215006）

目的：比較后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)（LRN）與開放腎癌根治術(shù)（ORN）臨床療效。方法：對(duì)LRN28例和OPN36例兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：28例LRN和36例ORN均獲得成功。兩組手術(shù)時(shí)間分別為(172.3±16.2)min和(148.2±14.9)min。術(shù)中出血量分別為(162±34.3)mL和(231±39.5)mL。術(shù)后住院天數(shù)分別為(7.8±1.3)d和(11.4±1.5)d。手術(shù)并發(fā)癥分別為2例和5例。隨訪1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者分別為2例和2例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)并發(fā)癥、隨訪1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LRN術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，與ORN術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)，是今后腎癌治療的主要手段。

腎癌；后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)；開放腎癌根治術(shù)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及體檢的普及，越來越多的無癥狀腎癌被發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)腎癌的治療方法以開放腎癌根治術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的蓬勃發(fā)展，目前后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)（laparoscopic radical nephrectomy, LRN）大有取代傳統(tǒng)開放腎癌根治術(shù)（open radical nephrectomy,ORN）的趨勢(shì)。本院自2004年1月—2012年12月收治腎癌64例患者，為了解LRN與OPN臨床療效的差異，我們對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腎癌64例中男37例，女27例。行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)（LRN組）28例，年齡59.7±8.9歲，行開放腎癌根治術(shù)（ORN組）36例，年齡61.5± 10.1歲。術(shù)后病理診斷腎透明細(xì)胞癌43例，乳頭狀腎細(xì)胞癌13例，黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌4例，腎嫌色細(xì)胞癌4例。患者術(shù)前均通過相應(yīng)檢查結(jié)果證實(shí)腎臟實(shí)質(zhì)性占位，無其他合并手術(shù)。

1.2 方法 （1）腹腔鏡下腎癌根治術(shù)：全麻下患者取健側(cè)臥位，于腋中線髂棘上約2cm切開皮膚約2cm，鈍性分開腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙。以無菌手套結(jié)扎自制擴(kuò)張氣囊并注氣600mL，擴(kuò)張后腹腔建立后腹膜腔。再分別于腋后線肋緣下、腋前線肋緣下、腋前線肋緣下約10cm切開，并穿刺置入相應(yīng)Trocar。切開腎周筋膜進(jìn)入腎周脂肪囊，找到并游離腎動(dòng)、靜脈，分別用鎖扣夾及鈦夾夾閉并離斷腎動(dòng)、靜脈。在脂肪囊外充分游離腎臟，盡可能向遠(yuǎn)端游離輸尿管，鎖扣夾夾閉并切斷輸尿管遠(yuǎn)端。以腋中線兩穿刺點(diǎn)為界延長(zhǎng)切口，切開各肌層，進(jìn)入腹腔后間隙，取出腎癌根治標(biāo)本。（2）開放腎癌根治術(shù)：全麻下患者取健側(cè)臥位，取肋緣下斜切口18cm，切開皮膚及各層肌肉，切開腰背筋膜，推開腹膜進(jìn)入腹膜后間隙。沿腰大肌將腎臟及腎周脂肪囊背側(cè)分離，顯露腎動(dòng)脈，絲線結(jié)扎。沿側(cè)后腹膜分離腎臟及腎周脂肪囊。游離輸尿管并切斷結(jié)扎。于腎上腺平面分股切斷結(jié)扎腎上極組織，完全顯露腎蒂，腎蒂鉗鉗夾切斷腎蒂，絲線雙道結(jié)扎并縫扎，取出腎癌根治標(biāo)本。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

LRN組和ORN組兩組手術(shù)時(shí)間分別為172.3± 16.2min和148.2±14.9min，術(shù)中出血量分別為162± 34.3mL和231±39.5mL，術(shù)后住院天數(shù)分別為7.8± 1.3天和11.4±1.5天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LRN組患者術(shù)中損傷下腔靜脈2例，出血較多，后中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余26例均腹腔鏡下完成。ORN術(shù)中出現(xiàn)胸膜損傷1例，予縫合修補(bǔ)，術(shù)后4例患者切口脂肪液化、感染，后予加強(qiáng)切口換藥處理后愈合，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>

0.05）。腎癌64例均隨訪1年以上，LRN組復(fù)查胸部CT時(shí)提示肺部轉(zhuǎn)移病灶2例，ORN組腹部胸部CT提示肺部轉(zhuǎn)移病灶1例，腹部CT提示后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,兩組隨訪1年轉(zhuǎn)移例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

自從Kerbl等1993年完成首例LRN后，近年來隨著國(guó)內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LRN已逐步取代ORN成為臨床上主要手術(shù)方式[1]。早期LRN手術(shù)主要選取腎臟腫瘤直徑在5cm以下的患者，較大的腎腫瘤是否行LRN存在一定爭(zhēng)議，原因是較大的腎腫瘤可能導(dǎo)致術(shù)中出血及手術(shù)并發(fā)癥較多。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，LRN對(duì)于>7cm的腎癌來說已成為安全有效的手術(shù)方式[2]。LRN術(shù)中視野清晰，組織結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)，術(shù)中操作精細(xì)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者術(shù)后恢復(fù)也較快。LRN用于治療T1期腎癌，無論是手術(shù)創(chuàng)傷還是患者術(shù)后恢復(fù)情況方面，均明顯優(yōu)于ORN[3-4]。Kwon等[5]認(rèn)為目前LRN已成為T1期腎癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。夏國(guó)偉等[6]通過對(duì)腎癌247例患者的研究，發(fā)現(xiàn)LRN相較于ORN，不僅術(shù)中對(duì)患者的干擾少、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也較ORN明顯快。而對(duì)于T2期甚至T3期腎癌患者，LRN療效等同甚至優(yōu)于ORN。Xue等[4]通過對(duì)LRN（60個(gè)月）及ORN（65.6個(gè)月）的長(zhǎng)期隨訪觀察認(rèn)為，LRN治療T2期腎癌是安全有效的，長(zhǎng)期效果可以與ORN相媲美。Laird等[7]通過對(duì)T3期腎癌患者隨訪，認(rèn)為L(zhǎng)RN治療T3期腎癌療效顯著，與ORN相比，遠(yuǎn)期療效無明顯差異。甚至對(duì)于合并靜脈瘤栓的腎癌患者，LRN亦可帶來比ORN更好的圍手術(shù)期結(jié)果及術(shù)后生存率[8]。本研究發(fā)現(xiàn)LRN組在術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)方面要明顯優(yōu)于ORN組，說明LRN更安全。因此對(duì)于高齡患者，LRN同樣適用。Harano等[9]認(rèn)為老年腎癌患者應(yīng)用LRN術(shù)式，其療效及并發(fā)癥與年輕患者相比無明顯差別。本研究顯示LRN組較ORN組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，這與腹腔鏡技術(shù)的熟練程度有關(guān)。LRN對(duì)于技術(shù)要求較高[10]，隨著技術(shù)的熟練，手術(shù)時(shí)間必定會(huì)有所縮短。本研究中兩組患者手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但文獻(xiàn)表明[11]LRN較ORN手術(shù)并發(fā)癥少。LRN術(shù)中易損傷周圍大血管及腹膜等，ORN則由于切口選擇的原因，易損傷胸膜導(dǎo)致氣胸，由于切口較長(zhǎng)，術(shù)后影響切口愈合的因素較多，故切口脂肪液化及感染也相對(duì)較多。Tan等[11]認(rèn)為，雖然LRN并發(fā)癥較ORN少，但LRN并發(fā)癥更易導(dǎo)致嚴(yán)重問題甚至挽救失敗，主要原因在于LRN手術(shù)并發(fā)癥更難被準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)及處理，尤其多發(fā)生于缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手中。對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面，兩組患者差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LRN有著ORN類似的手術(shù)療效。Dunn等[10]通過對(duì)LRN及ORN患者兩年的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩者對(duì)于T1、T2期腎癌患者遠(yuǎn)期療效類似，LRN組無明顯穿刺鞘處種植的現(xiàn)象。Jeong等[12]通過多中心大樣本的臨床研究，剔除了術(shù)前存在遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移的患者從而避免選擇偏倚，認(rèn)為L(zhǎng)RN與ORN在5年生存率及無瘤生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然LRN也有不足之處，由于手術(shù)器械、設(shè)備的原因，LRN手術(shù)費(fèi)用較ORN高。但LRN術(shù)中更安全、手術(shù)切口小、可早期恢復(fù)日?；顒?dòng)[13]。

通過對(duì)腎癌64例患者臨床療效的分析比較，雖然由于技術(shù)熟練程度的原因?qū)е翷RN在手術(shù)時(shí)間方面劣于ORN，但LRN術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，與ORN術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)，是今后腎癌治療的主要手段。

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2014-04-23